Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_230_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

13.10.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 12 / 162 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 > Следующая >>>

Гипотеза исследования: снижение деформации и ФВлж в условиях повы-

шенной нагрузки на него при проведении функциональных проб свидетельствует

о наличии у пациента ХСН.

Для выполнения поставленной цели было обследовано 202 человека.

Диссертационное исследование одобрено этическим комитетом Федераль-

ного государственного бюджетного образовательного учреждения высшего про-

фессионального образования «Санкт-Петербургский государственный универси-

тет».

Работа предполагала несколько этапов:

1. Измерение, оценку и внесение в базу следующих данных:

1.1. Опрос, общий осмотр и физикальное обследование пациента

1.2. Оценка электрокадиограммы, суточного мониторирования электрокадио-

граммы и результатов тредмилл теста.

1.3. Эхокардиографическое исследование в покое.

1.4. Спектральная следящая эхокардиография в покое.

2. Второй этап включал в себя выполнение функциональных проб: динамо-

метрической, маневра Вальсальвы и пробы с наклоном корпуса вперед из поло-

жения сидя, регистрацию электрокардиограммы с тремя отведениями, записанной

в системе ультразвукового аппарата «Vivid iq», GE , а также запись трех последо-

вательных сердечных циклов из 2-х, 4-х и 3-х камерной верхушечных проекций

по продольной оси ЛЖ. Затем проводилась визуальная оценка локальной и гло-

бальной сократимости по сегментам, а также вычисление параметров глобальной

продольной деформации левого желудочка и локальной деформации в указанных

выше проекциях. Проводилось измерение ФВлж по модифицированному методу

Simpson.Частоту сердечных сокращений контролировали в течение всего экспе-

римента по электрокардиограмме, записанной в системе ультразвукового аппара-

та «Vivid iq», GE. Артериальное давление измеряли в состоянии покоя и в первую

минуту после прекращения выполнения функциональных проб при помощи меха-

нического тонометра Riester. Для проведения динамометрической пробы исполь-

зовался мануальный динамометр. Пациент поддерживал субмаксимальное сжатие

https://t.me/med1917

динамометра доминирующей рукой в течение 3 минут, с приложением макси-

мального усилия в последние 30 секунд, продолжая дышать размеренно, избегая

натуживания. Для проведения пробы Вальсальвы использовался откалиброван-

ный с помощью ртутного сфигноманометра манометр в форме часов, способный

показывать положительные значения давления, соединенный с одноразовым

мундштуком. Пациент постоянно поддерживал давление в вышеописанной си-

стеме на уровне 40 мм рт ст. Для проведения пробы с наклоном корпуса вперед из

положения сидя пациент был проинструктирован наклониться вперед в талии из

положения сидя и, как если бы он надевал носки или обувь, не задерживать дыха-

ние при этом и проинформировать исследователя, если он почувствовал одышку

или ее эквиваленты (головокружение или ощущений переполнения в голове, гру-

ди - симптомом, который получил название бендопноэ или флескодиспноэ). Все

данные хранились в цифровом виде. Все параметры измерялись в соответствии с

текущими рекомендациями.

3. На третьем этапе проводилось клинико-лабораторное исследование, вклю-

чающее оценку: тропонина, КФК-МВ, С-реактивного белка, фибриногена, общего

белка, трансферрина, мозгового натрийуретического гормона (BNP), гормона,

связывающего половые пептиды (ГСПГ), дегидроэпиандростерон-сульфата (ДЭА-

SO4), дигидротестостерона, тестостерона, эстрадиол фоликулостимулирующего

гормона; развернутой липидограммы и лейкоцитарной формулы.

4. На основании полученных данных происходило формирование групп па-

циентов, согласно критериям европейского сообщества кардиологов (ESC) [4].

5. Статистический анализ полученных данных.

Для обоснования возможности применения параметрических статистиче-

ских критериев, в частности, критерия Стьюдента для проверки значимости отли-

чия средних, а также критерия Фишера, используемого в однофакторном диспер-

сионном анализе (метод ANOVA), проведена предварительная проверка гипотезы

о нормальности распределения исследуемых величин, в частности, величины

продольной деформации. Гипотеза о нормальности распределения проверена по

критериям Пирсона с уровнем достоверности 80% и по критерию Джонсона. Не-

https://t.me/med1917

прерывные величины представлены в виде (М±SD), где М – среднее значение, SD

– среднеквадратическая ошибка определения среднего значения (стандартная

ошибка). Категориальные величины выражены в процентах. Для оценки значимо-

сти различия категориальных и количественных показателей у пациентов с

СНсФВ и контрольной группы применен метод ANOVA; кроме того, проверка

значимости количественных параметров проведена с использованием t-критерия

Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при p< 0,2. Для оценки

значимости различия количественных показателей у пациентов из групп СНсФВ,

СНусФВ и контрольной групп применен метод ANOVA. При этом также получе-

ны количественные оценки достоверности существенных отличий значений пока-

зателей у пациентов с СНсФВ, СНусФВ и контрольной групп, использованные

для выбора наиболее информативных показателей. Оценка значимости различия

среднего значения показателей у пациентов с разными формами СН и контроль-

ной групп проверялась по критерию Стьюдента с оценкой достоверности разли-

чия по каждому показателю. При невозможности проверки гипотезы о нормаль-

ности распределения исследуемых параметров для проверки гипотезы о значимо-

сти различий среднего использовался непараметрический критерий U – критерий

Манна-Уитни. Взаимосвязь между отдельными показателями оценена по значе-

нию коэффициента корреляции в соответствии со шкалой Чеддока. Остальные

расчеты проводились с использованием пакета прикладной программы MS Office

(Microsoft Excel).

Положения, выносимые на защиту

1. Параметры деформации миокарда, получаемые методом спектральной

следящей эхокардиографии в покое, позволяют дополнительно верифицировать и

различить СНсФВ и СНусФВ, при этом отмечается ступенчатое отклонение от

нормы суммарных и сегментарных деформационных показателей миокарда ЛЖ у

пациентов с сохранной и умеренно сниженной ФВ.

https://t.me/med1917

2. Функциональные пробы: динамометрическая, маневр Вальсальвы, проба с

наклоном корпуса вперед из положения сидя, - провоцируют изменения регуля-

ции сердечной деятельности, пред- и постнагрузки на мышцу сердца, вызывая,

дополнительные к состонию покоя отклонения сократительной и деформацион-

ной способности миокарда ЛЖ, что позволяет уточнить верификацию СНсФВ и

СНусФВ.

3. Наиболее информативными для диагностики и дифференциальной диагно-

стики СНсФВ и СНусФВ являются общие показатели глобальной продольной де-

формации, а также изменения деформационных свойств следующих сегментов:

передне-перегородочных, верхушечных, а также медиальных сегментов нижней и

передней стенки ЛЖ, измеряемые в покое и при проведении функциональных

проб.

4. Биологические маркеры повреждения миокарда (высокочувствительный

тропонин I), сердечной недостаточности (мозговой натрийуретический пептид),

горональной регуляции деятельности сердца (тестостерон и дегидроэпиандросте-

рона сульфат) имеют ограниченное применениее в диганостике и дифференци-

альной диагностике СНсФВ и СНусФВ.

5. Регистрируемые отклонения деформационных свойств миокарда при про-

ведении функциональных проб (динамометрии, пробы Вальсальвы, наклоном

корпуса вперед из положения сидя) доказывают наличие у пациентов с СНсФВ и

СНусФВ систолической дисфункции миокарда.

Степень достоверности и апробация результатов

Достоверность полученных результатов работы обеспечивается достаточ-

ным объемом данных и репрезентативностью выборок обследуемых с учётом

критериев включения и исключения, проспективным дизайном всех этапов иссле-

дования, высокой информативностью, использованием современных методов ис-

следования и соответствующей задачам статистической обработки данных. Выво-

ды и практические рекомендации объективно и полноценно отражают результаты

https://t.me/med1917

проведенных исследований. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ,

из них 3 в изданиях, входящих в перечень рекомендованных ВАК при Минобрна-

уки России и 3 в изданиях, входящих в международную базу данных Scopus. Ме-

тоды статистической обработки полученных данных адекватны поставленным за-

дачам. Дизайн исследования и задачи, поставленные в работе, соответствуют

намеченной цели. Выводы и практические рекомендации следуют из полученных

в работе результатов.

Личное участие автора

Автором сформулированы цель и задачи, разработан дизайн исследования.

Автору принадлежит ведущая роль в непосредственном выполнении исследова-

ния. Автором непосредственно разработал протокол исследования и проводил от-

бор пациентов для включения в исследование. Материал, представленный в дис-

сертации, был получен, статистически обработан и проанализирован лично авто-

ром. Им самостоятельно и в соавторстве написаны и подготовлены к публикации

научные статьи по результатам исследования, самостоятельно написан текст дис-

сертации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит

из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования,

двух глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, вы-

водов и практических рекомендаций. Работа содержит 60 таблиц, 29 рисунков.

Указатель литературы включает 121 источник, в том числе 113 иностранных.

https://t.me/med1917

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные представления об этиологии, патогенезе сердечной

недостаточности

1.1.1. Определение, эпидемиология и классификация сердечной недостаточности

Сердечная недостаточность (СН) - одна из наиболее распространенных кар-

диологических патологий в мире. По разным данным, ее распространенность в

общей популяции колеблется в пределах от 1 до 5,5% [1]. Несмотря на повышен-

ное внимание исследователей и врачей к поиску новых методов ранней диагно-

стики и комплексной терапии данного заболевания, темпы его роста постоянно

возрастают.

В настоящее время кардиологическое сообщество, основываясь на функции

левого желудочка (ЛЖ), выделяет следующие формы СН: сердечная недостаточ-

ность со сниженной (СНснФВ) <40%, с умеренно сниженной (СНусФВ) 41-49%, и

сохраненной (СНсФВ) >50% фракцией выброса (ФВ) [2]. Следует отметить, что

более половины пациентов с СН страдают СНсФВ и процентное соотношение

данной группы со временем лишь возрастает [21]. Это связано как со старением

населения в развитых странах, так большей частотой выявления данной патоло-

гии в связи с совершенствованием методов диагностики сердечно-сосудистых за-

болеваний. Следует отметить, что в разных возрастных группах у мужчин и жен-

щин наблюдаются различия в показателях заболеваемости и скорости прогрессии

кардиальной патологии. [22, 23]

Существует теория, что СН не является единственным синдромом, а скорее

представлена двумя патологическими процессами: систолической и диастоличе-

ской дисфункцией. Данная гипотеза подтверждается структурными, функцио-

нальными и молекулярными изменениями, связанными с диастолической функ-

цией сердца [24], а также клиническими фармакологическими исследованиями,

https://t.me/med1917

которые показывают, что у пациентов с СНсФВ эффект от проводимой терапии

отличен от такового у пациентов с СН с низкой фракцией выброса СНснФВ. Это

подчеркивает существование различных патофизиологических механизмов воз-

никновения и прогрессирования СН [25].

1.1.2. Проблемы дифференциальной диагностики различных форм сердечной

недостаточности

На данный момент дифференциальная диагностика между различными

формами СН основана на измерении фракции выброса левого желудочка (ФВлж)

с помощью эхокардиографии (ЭХОКГ) и оценке лишь систолической функции

миокарда левого желудочка. При этом важно отметить, что Европейское кардио-

логическое сообщество (ESC), Американская ассоциация кардиологов (AHA) и

Американское сообщество эхокардиографии (ASE) до сих пор не достигло кон-

сенсуса в вопросе необходимости включения критериев диастолической дис-

функции левого желудочка в диагностический алгоритм СНсФВ [2-4]. Более того,

в последних рекомендациях Европейского сообщества говориться о возможности

применения двух разных алгоритмов и шкал балльной оценки пациентов с

СНсФВ: H

FPEF (Heavy Hypertensive atrial Fibrillation Pulmonary hypertension El-

der Filling pressure) и HFA-PEFF (Pretest Assesment Echocardiographic and Natriuret-

ic Peptide Score) [4]. При этом, использование данных шкал позволяет лишь запо-

дозрить наличие у пациента сердечной недостаточности, в то время как верифи-

кация диагноза требует инвазивного метода диагностики – катетеризации правых

камер сердца. Критерии, характеризующие СНсФВ, входящие в шкал H2FPEFF

представлены в таблице 1 [4].

https://t.me/med1917

Таблица 1 - Heavy Hypertensive atrial Fibrillation Pulmonary hypertension Elder

Filling pressure: главные критерии сердечной недостаточности с сохраненной

вракцией выброса

Показатель

Характеристика

Балл

Масса тела

ИМТ ≥ 30 кг/м

Повышенное артериальное

давление

≥ 2 антигипертензивных препарата

Фибрилляция предсердий

анамнез

Легочная гипертензия

Давление заклинивания легочной артерии ≥ 25

мм рт ст

Возраст

≥60 лет

Давление наполнения левого

желудочка

E/Е’(септальное) ≥ 9см/с

Примечание - ИМТ - индекс тела; Септальная Е’ - ранняя диастолическая скорость ре-

лаксации миокарда, измеренная в области прикрепления сворки митрального клапана к межже-

лудочковой перегородке.

Главные критерии, входящие в HFAPEF шкалу оценки СНсФВ, можно раз-

делить на функциональные, морфологические и биохимические.

К первым относят:

 Снижение септальной или латеральной ранней диастолической скорости

релаксации миокарда, измеренной в области прикрепления сворки мит-

рального клапана к межжелудочковой перегородке менее 7 или 10 м/с со-

ответственно;

 Сотношение трансмитрального Е пика к тканевому миокардиальному до-

пплеровскому Е превышает 15;

 Трикуспидальный кровоток  2,8 см/с или расчетное давление в легочной

артерии более 35 мм. рт. ст;

К морфологическим критериям относят:

 Индекс объема левого предсердияпревышает 34 мл/м2 или

 Индекс массы миокарда левого желудочка превышает 149 г/м2 у мужчин

или 122 г/м2 у женщин и относительная толщина задней стенки левого

желудочка превышает 0,42;

https://t.me/med1917

К главным биохимическим критериям относят:

 Повышение уровня N-концевого предшественникв мозгового натрийуре-

тического пептида более 220 пг/мл или BNP - мозгового натрийуретиче-

ского пептида более 80 пг/мл у пациентов с синусовым ритмом.

Малые критерии, входящие в HFAPEF шкалу оценки СНсФВ, также пред-

ставлены тремя группами, описанными ниже.

Функциональные критерии:

 Серднее сотношение трансмитрального Е пика к тканевому миокардиаль-

ному допплеровскому Е в пределах от 9 до 14;

 Снижение глобальной продольной скорости миокарда менее 16.

Морфологические критерии:

 Индекс объема левого предсердия в пределах 29-34 мл/м2 ;

 Индекс массы миокарда левого желудочка превышает 115 г/м2 у мужчин

или 95 г/м2 у женщин;

 Относительная толщина задней стенки левого желудочка превышает 0,42;

 Толщина задней стенки левого желудочка превышает 12 мм

Биозимические критерии:

 Повышение уровня N-концевого предшественникв мозгового натрийуре-

тического пептида в пределах от 125 до 220 пг/мл или BNP - мозгового

натрийуретического пептида в пределах от 35 до 80 пг/мл у пациентов с

синусовым ритмом.

Важно заметить, что при применении вышеуказанных шкал, согласно по-

следним рекомендациям европейского кардиологического сообщества, может

быть определена группа пациентов с возможным наличием у них данной патоло-

гии, однако, для точного установления диагноза необходимо проводить специаль-

ные дополнительные исследования и тесты, которые ограничивают широкую

клиническую применимость и демонстрируют сохраняющуюся диагностическую

неопределенность в СНсФВ.

В настоящее время «золотым стандартом» диагностики СНсФВ является ка-

тетеризация правых камер сердца, с определением среднего давления правого

https://t.me/med1917

предсердия и давления заклинивания легочных капилляров, [26] магнитно-

резонансная томография или сцинтиграфия миокарда [27]. Однако, эти методы

имеют ряд существенных ограничений для широкого применения в клинической

практике, таких как: воспроизводимость, сомнительное соотношение риска и

пользы, высокая стоимость, потребность в специальном оборудовании и высоко-

квалифицированном медицинском персонале [28].

Таким образом, в связи с высокой распространенностью данной патологии,

имеющей социальную, экономическую значимость, необходим поиск и использо-

вание новейших визуализирующих методик и разработка хорошо воспроизводи-

мых в амбулаторных условиях проб, а также корректных биомаркеров, достовер-

но позволяющих провести дифференциальную диагностику различных форм сер-

дечной недостаточности.

1.1.3. Неинвазивные визуализирующие методики, позволяющие оценить

систолическую и диастолическую функцию миокарда левого желудочка

В настоящее время для количественной оценки систолической и диастоли-

ческой функции левого желудочка используются описанные ниже методики.

1.1.3.1 Тканевая допплерография (TDI)

Это надежный и воспроизводимый эхокардиографический метод, имеющий

несколько модальностей, позволяющий провести количественную оценку функ-

ции миокарда и времени миокардиальных событий.

Оценка систолической и диастолической функции миокарда при помощи

спектральной допплер-эхокардиографии производится на основе следующих по-

казателей [29,30,31,32,33,34,35,36] :

 E - максимальная скорость трансмитрального кровотока в фазу быстрого

наполнения предсердий (Е);

https://t.me/med1917

<<< < Предыдущая 12 / 162 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
13.10.2026648 Кб0Книга_2295_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026633 Кб0Книга_2297_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026617 Кб0Книга_2298_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026611 Кб0Книга_2299_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
30.08.202642 Мб0Книга_23_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.20262 Мб0Книга_230_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026610 Кб0Книга_2300_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026609 Кб0Книга_2301_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026606 Кб0Книга_2302_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026606 Кб0Книга_2304_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
13.10.2026595 Кб0Книга_2305_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf