Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_230_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
131
ходимо проводить посегментный анализ параметров деформации, который по
сравнению с оценкой глобальной продольной деформации, позволяет выявить
больше различий между пациентами с СНсФВ, СНусФВ и обследованными груп-
пы контроля. Следует отметить, что в доступной литературе нет данных о приме-
нении этого метода для диагностики СНусФВ и СНсФВ, что свидетельствует о
новизне полученных результатов. Важно заметить выявленную в ходе исследова-
ния тенденцию к росту взаимозависимости деформационных свойств миокарда и
фракции выброса ЛЖ при сравнении больных с СНсФВ и исследуемых группы
контроля как в состоянии покоя, так и при выполнении пробы с натуживанием.
Внутригрупповые коэффициенты корреляции ФВ и глобальной деформации мио-
карда ЛЖ проявляют тенденцию к увеличению при проведении маневра Валь-
сальвы по сравнению с состоянием покоя. Это свидетельствует о применимости
пробы Вальсальвы для диагностики систолической дисфункции миокарда у боль-
ных с СН. Кроме того, у пациентов с СНсФВ и СНусФВ отмечено градуальное
увеличение КДОлж и КСОлж в покое по сравнению с исследуемыми группы кон-
троля. Это свидетельствует о прогрессии систолической и диастолической дис-
функции миокарда по мере снижения ФВлж, что подтверждается данными иных
исследований [45, 48] . Следует заметить, что прирост обсуждаемых показателей
во время выполнения пробы Вальсальвы в контексте тенденции к снижению ФВ
становится более существенным. Это свидетельствует о прогрессии систоличе-
ской и диастолической дисфункции миокарда ЛЖ у пациентов с СН при увеличе-
нии гемодинамической нагрузки на него.
Проба с наклоном корпуса вперед была описана как метод диагностики и
прогноза сердечной недостаточности в 2014 году Thibodeau, J.T. [50]. Полученные
нами данные о деформации миокарда левого желудочка при выполнении наклона
корпуса вперед из положения сидя у пациентов с различными формами сердечной
недостаточности демонстрируют неоднородное изменение GLS
average
ЛЖ. При
этом, абсолютный показатель изменения глобальной продольной деформации у
таких больных повышен, по сравнению с обследованными контрольной группы.
Это свидетельствует о применимости данной функциональной пробы для диагно-
https://t.me/med1917
132
стики СН. Важно отметить, что помимо измерения общих усредненных парамет-
ров деформации, следует уделять особое внимание посегментному анализу, кото-
рый по сравнению с оценкой GLS
average
ЛЖ позволяет выявить больше различий
между пациентами с СНсФВ, СНусФВ и обследованными группы контроля. С
этой целью обосновано проведение пробы с наклоном корпуса вперед, позволяю-
щей более точно оценить как систолическую функцию миокарда. Следует отме-
тить, что в доступной литературе нет данных о применении этого метода диагно-
стики СНусФВ и СНсФВ, что свидетельствует о новизне полученных результа-
тов.
Для диагностики СН успешно применяется BNP. Согласно результатам
нашего исследования, BNP имеет тенденцию к повышению с приростом степени
систолической дисфункции у обследованных пациентов, однако, это не позволяет
достоверно различать СНсФВ и СНусФВ. Поэтому уровень BNP может быть с
осторожностью использован как дополнительные маркер в диагностике СНсФВ и
СНусФВ. Это подтверждается результатами ряда исследований [55, 58, 59, 84].
Важно отметить выявленную зависимость уровней тестостерона и BNP, которая у
пациентов с СН существенно выше, чем у группы контроля. Это подтверждается
результатами исследования Maturana, M.A et al [108].
Влиянию половозрастных гормональных изменений на сердечно-
сосудистую систему был посвящен целый ряд исследований, многие из которых
продемонстрировали значимость половых гормонов в патогенезе кардиоваску-
лярной патологии [66, 67, 68, 69, 70, 71, 72, 85, 86, 87, 88, 89, 90, 91, 92, 93, 94, 95,
96, 101, 102, 103, 104, 105, 106, 107]. Полученные результаты позволяют сделать
вывод о том, что в исследованных группах наблюдаются значимые различия меж-
ду контрольной группой и больными с СН по уровню тестостерона. В то же время
значимых различий по данному показателю между группами СНсФВ и СНусФВ
не выявлено. Ранее в литературе подобных наблюдений не описано, что свиде-
тельствует о новизне полученных результатов.
Кроме того, результаты проведенного исследования выявили достоверное
последовательное ступенчатое снижение уровня ДЭА-SO4 от группы контроля к
https://t.me/med1917
133
пациентам с СНсФВ и СНусФВ соответственно, что свидетельствует о возможно-
сти применения данного гормона для дополнительной диагностики СН, а также
для дополнительной верификации СНсФВ и СНусФВ.
Важно заметить, что у всех групп исследования выявлена существенная
взаимосвязь между уровнями BNP и ДЭА-SO4, а также между уровнями высоко-
чувствительного тропонина I и ДЭА-SO4, причем отмечается тенденция к ее воз-
растанию от группы контроля к группам СНсФВ и СНусФВ. Ранее в литературе
подобных наблюдений не описано, что свидетельствует о новизне полученных ре-
зультатов.
В целом, изложенные данные свидетельствуют о многочисленных значи-
мых отклонениях от нормы параметров продольной деформации миокарда у па-
циентов с СНcФВ и СНусФВ. Показатели GLSaverage позволяют не только уточ-
нять факт наличия СН, но и проводить дифференциацию между этими формами
СН. Важно подчеркнуть, что исследования GLSaverage у пациентов с СН во время
выполнения функциональных проб, различной нагрузочной направленности обо-
гащают получаемые результаты и позволяют более достоверно судить о наличии
той или иной формы СН. Также, полученными результатами мы подчеркиваем
важность посегментного анализа продольной деформации, что несмотря на значи-
тельную трудоемкость постпроцессинговой обработки позволяет получать новые
данные о состоянии функций ЛЖ. Мы особо подчеркиваем тот факт, что в струк-
туре СН с сохранной фракцией выброса присутствует и компонент систолической
дисфункции, определяемый по отклонениям GLSaverage.
Также результаты работы показывают возможность привлечения отдельных
биохимических маркеров в качестве дополнительных критериев дифференциации
СН, что может быть важным при вариабельности показателя ФВлж.
https://t.me/med1917
134
ВЫВОДЫ
1. Общие и сегментарные параметры деформации миокарда, полученные
методом спектральной следящей эхокардиографии, позволяют дополнительно
различить СНсФВ и СНусФВ. У пациентов с СНсФВ и СНусФВ отмечается сни-
жение общих и сегментарных деформационных показателей миокарда ЛЖ в соот-
ветствии с градацией ФВ ЛЖ соответственно.
2. В ассоциации с повышением ЧСС и увеличением постнагрузки на мио-
кард ЛЖ при проведении динамометрической пробы у пациентов с СНсФВ, и
СНусФВ, происходит значимое ступенчатое снижение ФВлж и показателей гло-
бальной продольной сократимости миокарда левого желудочка, что свидетель-
ствует о прогрессировании систолической дисфункции миокарда при выполнении
пробы. У исследуемых всех групп имеют место умеренные корреляции между
глобальной продольной сократимостью миокарда ЛЖ и ФВлж как в покое, так и
при динамометрической нагрузке. Существует тенденция к росту взаимозависи-
мости изменений деформационных свойств миокарда и ФВлж по мере прогрессии
систолической дисфункции миокарда.
3. У больных с изучаемыми формами СН при выполнении пробы с натужи-
ванием в сравнении с состоянием покоя происходит снижение показателей ФВлж
и общей глобальной продольной деформации. У пациентов с СНсФВ и СНусФВ в
сравнении с исследуемыми группы контроля имеет место ступенчатое увеличение
КДОлж и КСОлж, более существенное при выполнении пробы Вальсальвы. У па-
циентов с СНсФВ в сравнении с испытуемыми группы контроля происходит рост
корреляционной зависимости деформационных свойств миокарда и фракции вы-
броса как в состоянии покоя, так и при выполнении пробы с натуживанием. Внут-
ригрупповые коэффициенты корреляции ФВлж и глобальной деформации мио-
карда ЛЖ увеличиваются при проведении функциональной пробы по сравнению с
состоянием покоя.
https://t.me/med1917
135
4. У пациентов с СНсФВ и СНусФВ по сравнению со здоровыми людьми
при выполнении теста с наклоном корпуса происходит снижение как локальной,
так и общей глобальной продольной деформации и ФВлж. Средней силы корре-
ляция ФВлж и глобальной продольной деформации, существующая во всех груп-
пах при проведении пробы с наклоном корпуса вперед из положения сидя, наибо-
лее выражена у пациентов с СНсФВ.
5. Провоцируемые динамометрией, пробой Вальсальвы, наклоном корпуса
вперед из положения сидя изменения регуляции сердечной деятельности у паци-
ентов с СНсФВ и СНусФВ выявляют наряду с диастолической наличие и систо-
лической дисфункции миокарда при данных формах СН, традиционно расценива-
емых как диастолическая СН.
6. Среди маркеров, характеризующих повреждение миокарда (высокочув-
ствительный тропонин I и КВК-МВ), гормональную регуляцию сердечной дея-
тельности (репродуктивные гормоны, BNP) дифференцирующее значение между
СН и контрольной группой имеют уровни BNP и тестостерон. Уровень тестосте-
рона снижен у больных с изученными формами СН, однако значимых различий
по данному показателю между группами СНсФВ и СНусФВ нет. Существует
определенная взаимозависимость уровней тестостерона и BNP, которая у пациен-
тов с СН существенно выше (96%), чем у группы контроля (34%). У пациентов с
СНсФВ и СНусФВ в сравнении с исследуемыми группы контроля имеет место
ступенчатое снижение уровня ДЭА-SO4, что свидетельствует о возможности
применения данного гормона для дополнительной диагностики СН, а также для
дополнительной верификации СНсФВ и СНусФВ.
https://t.me/med1917
136
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Спектральная следящая эхокардиография, являющаяся результативным
неинвазивным, широкодоступным и легко воспроизводимым в амбулаторных
условиях методом диагностики с посегментным измерением и оценкой как сег-
ментарных, так и общих показателей глобальной продольной деформации мио-
карда может быть рекомендована для широкого использования в клинической
практике для диагностики СН и дифференциальной диагностики разных ее форм
у пациентов с гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца,
постинфарктным кардиосклерозом, ремоделированием миокарда неишемической
этиологии, малыми аномалиями развития сердца.
2. Для более точной диагностики СН и проведения дифференциальной диа-
гностики СНсФВ и СНусФВ рекомендуется выполнение нового протокола эхо-
кардиографии с применением метода спектральной следящей ЭХОКГ и функцио-
нальных проб: динамометрической, Вальсальвы и наклоном корпуса вперед из
положения сидя. При проведении проб происходит компроментация кардиогемо-
динамики, сокращение диастолы и наблюдается не видимое исследователем, од-
нако, распознаваемое техникой, существенное отклонение показателей деформа-
ции миокарда левого желудочка, являющееся маркером систолической и диасто-
лической функции миокарда, позволяющее дифференцировать СНсФВ и СНусФВ
на доклинической стадии.
3. Рекомендуется использовать дегидроэпиандростерон-сульфат и тестосте-
рон в качестве дополнительных биомаркеров в комплексной диагностике СН.
https://t.me/med1917
137
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
Перспективой разработки темы проведенной диссертационной работы явля-
ется продолжение поиска и усовершенствование методов современной диагно-
стики сердечной недостаточности и дифференциации ее форм. Необходимо даль-
нейшее изучение возможностей применения новых визуализирующих методик,
поиска иных информативных функциональных проб и дополнительных биологи-
ческих маркеров для проведения скрининга и своевременной диагностики этой
одной из наиболее распространенных кардиоваскулярных патологий.
https://t.me/med1917
138
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
А - максимальная скорость позднего диастолического наполнения левого
желудочка;
ГСПГ - Гормон, связывающий половые пептиды;
ДЭА-SO4 -дегидроэпиандростерон-сульфат.
Е - максимальная скорость раннего диастолического наполнения левого же-
лудочка;
Е/ E'average- соотношение максимальной скорости раннего диастолического
наполнения левого желудочка и средней ранней диастолической скорости релак-
сации миокарда;
Е/А соотношение максимальной ранней и поздней скоростей диастоличе-
ского наполнения левого желудочка;
ИММлж - индекс массы миокарда левого желудочка;
ИОЛП - индекс объема левого предсердия;
КДОлж - конечный диастолический объем левого желудочка;
КДОлж - конечный систолический объем левого желудочка;
КДРлж - конечный диастолический размер левого желудочка;
КСРлж - конечный систолический размер левого желудочка;
КФК-МВ - креатинкиназа МВ;
ЛДГ - лактатдегидрогеназа;
ЛЖ- левый желудочек;
ЛП - левое предсердие;
ЛП/ППТ - отношение размера левого предсердия к площади поверхности
тела;
МЖПдиаст - толщина межжелудочковой перегородки в диастолу;
МЖПсист - толщина межжелудочковой перегородки в систолу;
ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка;
ОТС - индекс относительной толщины;
https://t.me/med1917
139
ПЖ - размер правого желудочка;
Рла - систолическое давление в легочной артерии;
СН - сердечная недостаточность;
СНсФВ - сердечная недостаточность с сохранной фракцией выброса левого
желудочка;
СНусФВ - сердечная недостаточность с сохранной фракцией выброса левого
желудочка;
ТЗСЛЖдиаст - толщина задней стенки левого желудочка в диастолу;
ТЗСЛЖсист - толщина задней стенки левого желудочка в систолу;
ТПСПЖ - толщина передней стенки правого желудочка;
ФВлж - фракция выброса левого желудочка;
A' - средняя скорость миокарда, связанная с позднедиастолическим сокра-
щением предсердий;
AA - апикальный передний сегмент;
AAS - апикальный передне-перегородочный сегмент;
AI - апикальный нижний сегмент;
AL - апикальный латеральный сегмент;
AP - апикальный задний сегмент;
AS - апикальный перегородочный сегмент;
BA - базальный передний сегмент;
BAS - базальный передне-перегородочный сегмент;
BI - базальный нижний сегмент;
BL - базальный латеральный сегмент;
BNP - мозговой натрийуретический пептид сегмент;
BP - базальный задний сегмент;
BS - базальный перегородочный сегмент;
DT - время замедления раннего трансмитрального кровотока сегмент;
DWS- диастолическая деформация задней стенки левого желудочка;
E'average - средняя ранняя диастолическая скорость релаксации миокарда;
E'sept - септальная ранняя диастолическая скорость релаксации миокарда;
https://t.me/med1917
140
E’lat - латеральная ранняя диастолическая скорость релаксации миокарда;
ET - продолжительность фазы выброса;
FS - фракция укорочения средних волокон;
GLS 2
камерная
- продольная деформация, измеренная в двухкамерной позиции;
GLS 4
камерная
- продольная деформация, измеренная в четырехкамерной по-
зиции;
GLS
average
- общая глобальная продольная деформация;
GLS
lax
- продольная деформация, измеренная в трехкамерной позиции;
HS - тропонин I - высокочувствительный тропонин I;
IVCT - продолжительность фазы изоволюмического сокращения левого же-
лудочка;
IVRT - продолжительность фазы изоволюмического расслабления левого
желудочка;
LAmax - конечно-систолический объем левого предсердия;
LAmin - конечно-диастолический объем левого предсердия;
LApre-a - объем левого предсердия сразу после его систолы;
MA - средний передний;
MAS - средний передне-перегородочный;
MI - средний нижний;
ML - средний латеральный;
MP - средний задний;
MPI - индекс активности миокарда;
MS - средний перегородочный;
S' - средняя систолическая скорость миокарда;
STE - спектральная следящая эхокардиография;
Vлп - объем левого предсердия;
Vпп - объем правого предсердия;
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана