Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_230_библиотеки_им_акад_М_И_Перельмана
.pdf
121
ГЛАВА 4. ИССЛЕДОВАНИЕ ВЛИЯНИЯ ПОЛОВОЗРАСТНЫХ
ГОРМОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ НА ФОРМИРОВАНИЕ И РАЗВИТИЕ
СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
4.1 Оценка диагностической значимости уровня половых гормонов венозной
крови в ранней диагностике различных форм сердечной недостаточности
Целью данного исследования была оценка применимости маркеров повре-
ждения миокарда и гемодинамическокого стресса, а также уровня половых гор-
монов венозной крови в диагностике СНсФВ и СНусФВ у мужчин и женщин в
менопаузе, сопоставление полученных данных с данными других клинико-
лабораторных и инструментальных методов диагностики данной патологии.
В исследование было включено 202 человека, средний возраст составил 58,9
± 11,32 лет, преобладали мужчины (58,3%). Более подробные характеристики
представлены в второй главе. Дифференциальная диагностика пациентов с раз-
личными формами сердечной недостаточности проводилась по эхокардиографи-
ческим параметрам и данным клинико-лабораторных исследований, с применени-
ем бальных шкал, которые были описаны во второй главе.
Общеклиническое обследование включало сбор жалоб, анамнеза и фи-
зикального обследования. Всем исследуемым была выполнена трансторакальная
ЭХОКГ и STE как в покое, так и при выполнении динамометрической пробы, ма-
невра Вальсальвы и пробы с наклоном корпуса вперед. С целью определения гор-
мональной активности всем исследуемым иммунохемилюминесцентным методом
определены уровни лютеинизирующего гормона, фолликулостимулирующего
гормона, пролактина, тестостерона, дегидроэпиандростерона-сульфата, андро-
стендиона, глобулина, связывающего половые гормоны, в сыворотке крови. Кро-
ме того, иммунофлюорисцентным методом оценены уровни дигидротестостерона,
свободного тестостерона и 17-ОН-прогестерона в сыворотке крови. Методы про-
https://t.me/med1917
122
ведения данных исследований и измеренные параметры подробнее описаны во
второй главе.
У всех пациентов выполнены клинико-лабораторные исследования, резуль-
таты которых получены с использованием известных зависимостей математиче-
ской статистики [114] и представлены в таблицах 59-60.
Таблица 59 - Уровни маркеров повреждения миокарда у исследуемых паци-
ентов
Показатель
HS-тропонин I, нг/мл
BNP пг/мл
КФК-МВ, ЕД/л
Группа контроля, n=67
1,96±0,91
25,67±6,74
20,11±3,86
СНсФВ, n=75
4,79±2,42
75,71±18,88
17,42±1,01
СНусФВ, n= 60
22,70±20,49
76,94±30,44
25,50±7,65
Референсные
значения
<15,6
0 - 150
0 - 24
Р
1
между группой контроля и
СНсФВ
Р
1
<0,32
Р
1
<0,03
Р
1
<0,50
Р
1
между группой контроля и
СНусФВ
Р
1
<0,05
Р
1
<0,03
Р
1
<0,52
Р
1
между группами СНсФВ и
СНусФВ
Р
1
<0,10
Р
1
<0,98
Р
1
<0,08
Р
2
между группой контроля и
СНсФВ
Р
2
>0,1
Р
2
<0,1
Р
2
>0,1
Р
2
между группой контроля и
СНусФВ
Р
2
>0,1
Р
2
<0,1
Р
2
>0,1
Р
2
между группами СНсФВ и
СНусФВ
Р
2
>0,1
Р
2
= 0,53
Р
2
=0,74
Примечание - Р
1
– достоверность однородности выборок, определенная по t-критерию
Стьюдента, Р
2
-
достоверность однородности выборок, определенная по U-критерию Манна-
Уитни, HS - тропонин I - высокочувствительный тропонин I, BNP - мозговой натрийуретиче-
ский пептид, КФК-МВ - креатинкиназа МВ.
В качестве оценки математического ожидания приведено среднее арифме-
тическое значение показателя по соответствующей выборке, в качестве стандарт-
ной ошибки среднего - оценка стандартного (среднеквадратического) отклонения
распределения среднего значения.
https://t.me/med1917
123
Оценка достоверности однородности исследуемых групп (статистической
значимости различий средних значений по группе) проводилась по t-критерию
Стьюдента с доверительной вероятностью 0,9. В результате в качестве наиболее
перспективных биомаркеров были выделены высокочувствительный тропонин I и
BNP. Для получения статистически корректных результатов в дальнейшем де-
тальная оценка неоднородности групп проводилось с учетом предположения о
распределении исследуемых параметров. В связи с ограниченным объемом ис-
ходных данных проверка гипотезы о нормальности распределения проводилась
по критерию Джонсона [115] Результаты проверки позволили сделать вывод о
том, что с доверительной вероятностью 0,9 распределения большей части пара-
метров (за исключением BNP у группы СНусФВ, а также КФК-МВ у группы
СНсФВ) значимо отличаются от нормального распределения, поэтому для про-
верки статистической гипотезы о значимости различий среднего использовался
непараметрический критерий: U – критерий Манна-Уитни при уровне значимости
0,1 (доверительной вероятности 0,9).
Согласно данным таблицы 59, результаты выполненного исследования по-
казывают, что как у пациентов с СНусФВ по сравнению с группой контроля, так и
у пациентов с СНсФВ по сравнению с группой контроля имеют место существен-
ные отклонения уровней мозгового натрийуретического пептида. Так, при ис-
пользовании непараметрического критерия (U- критерия Манна-Уитни), у обеих
групп достоверность различия превышает 90% (p<0,1), в то же время не выявлено
достоверных различий данного показателя между группами пациентов с СНсФВ и
СНусФВ.
Таким образом, результаты проведенного исследования показали значи-
мость BNP в диагностике СН, однако, они не применимы для дифференциальной
диагностики разных форм данной патологии.
Кроме того, согласно полученным результатам, у пациентов с СН имеют
место отклонения высокочувствительного тропонина I. Так, при использовании
непараметрического критерия (U- критерия Манна-Уитни), при сравнении паци-
ентов с СН и группы контроля достоверность различия превышает 95% (p<0,05), в
https://t.me/med1917
124
то же время не выявлено достоверных различий данного показателя между груп-
пами пациентов с СНсФВ и СНусФВ.Таким образом, результаты проведенного
исследования показали значимость высокочувствительного тропонина I в диагно-
стике СН, однако, они не применимы для дифференциальной диагностики разных
форм данной патологии.
Таблица 60 - Уровни половых гормонов у исследуемых пациентов
Показатель
ДЭА-SO4,
мкг/дл
Дигидротесто-
стерон пг/мл
Тестостерон,
нмоль/мл
ГСПГ,
нмоль/мл
Эстрадиол,
нг/мл
Группа контроля,
n=67
348,09±46,
31
498,09±197,73
19,49 ± 3,31
67,28±25,71
140,44±97,02
СНсФВ, n=75
151,51±16,
09
423,66±103,82
9,31 ±5,48
69,63±20,91
55,64±9,86
СНусФВ, n= 60
93,40±15,2
8
483,88±167,17
10,8 ± 10,9
87,56±54,74
36,25±10,28
Референсные зна-
чения
44,37 - 331
250 - 990
8,6 - 23,4
15 - 61
40 - 161
Единицы измере-
ния
Мкг/дл
Пг/мл
Нмоль/л
Нмоль/л
Пмоль/л
Р
1
между группой
контроля и СНсФВ
P
1
<0,86
P
1
<0,73
P
1
<0,04
P
1
< 0,94
P
1
<0,69
Р
1
между группой
контроля и СНу-
сФВ
P
1
<0,18
P
1
<0,96
P
1
<0,1
P
1
<0,71
P
1
<0,56
Р
1
между группами
СНсФВ и СНусФВ
P
1
<0,12
P
1
<0,78
P
1
<0,73
P
1
<0,71
P
1
<0,47
Р
2
между группой
контроля и СНсФВ
Р
2
<0,1
Р
2
<0,1
Р
2
<0,1
Р
2
>0,1
Р
2
>0,1
Р
2
между группой
контроля и СНу-
сФВ
Р
2
<0,1
Р
2
<0,1
Р
2
<0,1
Р
2
>0,1
Р
2
>0,1
Р
2
между группами
СНсФВ и СНусФВ
Р
2
<0,1
Р
2
<0,1
Р
2
= 0,58
Р
2
>0,1
Р
2
>0,1
Примечание - Р
1
– достоверность однородности выборок, определенная по t-критерию
Стьюдента, Р
2
-
достоверность однородности выборок, определенная по U-критерию Манна-
https://t.me/med1917
125
Уитни, ГСПГ - Гормон, связывающий половые пептиды, ДЭА-SO4 -дегидроэпиандростерон-
сульфат.
В качестве оценки математического ожидания приведено среднее арифме-
тическое значение показателя по соответствующей выборке, в качестве стандарт-
ной ошибки среднего - оценка стандартного (среднеквадратического) отклонения
распределения среднего значения.
Оценка достоверности однородности исследуемых групп (статистической
значимости различий средних значений по группе) проводилась по t-критерию
Стьюдента с доверительной вероятностью 0,9. В результате в качестве наиболее
перспективных биомаркеров были выделены дегидроэпиандростерон-сульфат и
тестостерон. Для получения статистически корректных результатов в дальнейшем
детальная оценка неоднородности групп проводилось с учетом предположения о
распределении исследуемых параметров. В связи с ограниченным объемом ис-
ходных данных проверка гипотезы о нормальности распределения проводилась
по критерию Джонсона [115]. Результаты проверки позволили сделать вывод о
том, что с доверительной вероятностью 0,9 распределения большей части пара-
метров значимо отличаются от нормального распределения, поэтому для провер-
ки статистической гипотезы о значимости различий среднего использовался непа-
раметрический критерий: U – критерий Манна-Уитни при уровне значимости 0,1
(доверительной вероятности 0,9).
Согласно данным таблицы 60, результаты выполненного исследования по-
казывают, что как у пациентов с СНусФВ по сравнению с группой контроля, так и
у пациентов с СНсФВ по сравнению с группой контроля имеют место существен-
ные отклонения уровней дегидроэпиандростерон-сульфата (достоверность разли-
чия по критерию U-Вилкоксона-Манна-Уитни, превышает 90% (p> 0,9). В то же
время между группами пациентов с разными формами СН это отклонение также
существенно и достоверность различия по критерию U-Вилкоксона-Манна-
Уитни, превышает 90% (p< 0,1). Следует заметить ступенчатое снижение уровня
данного гормона от группы контроля к пациентам с СНсФВ и СНусФВ соответ-
ственно. Таким образом, результаты исследования показали применимость ис-
https://t.me/med1917
126
пользования показателей уровня дегидроэпиандростерон-сульфата как дополни-
тельного маркера в диагностике разных форм СН.
Результаты выполненного исследования, представленные в таблице 60, по-
кзаывают, что как у пациентов с СНусФВ по сравнению с группой контроля, так и
у пациентов с СНсФВ по сравнению с группой контроля имеют место существен-
ные отклонения уровней тестостерона (достоверность различия по критерию U-
Вилкоксона-Манна-Уитни, превышает 90% (p< 0,1), в то же время между группа-
ми пациентов с разными формами СН отклонения не существенно.Таким образом,
результаты исследования показали применимость использования показателей
уровня тестостерона как дополнительного маркера в диагностике разных форм
СН.
Кроме того, следует заметить следующие выявленные в ходе исследования
зависимости параметров GLS
average
, ФВлж, уровня маркеров повреждения миокар-
да и половых гормонов. Так, у контрольной группы выявлена слабая зависимость
между уровнем ДЭА-SO4 и GLS
average
(коэффициент корреляции составил более
30%), в то время как, у пациентов с СНусФВ выявлена средняя зависимость меж-
ду вышеуказанными параметрами (коэффициенты корреляции составили более
55,5%). Кроме того, и у пациентов с СНусФВ, и у контрольной группы выявлена
слабая зависимость между уровнем ДЭА-SO4 и ФВлж (коэффициенты корреля-
ции составили более 42,2% и 48,65% соответственно).
Проводилось исследование зависимости между собой маркеров поврежде-
ния миокарда, сердечной недостаточности и уровнем половых гормонов, в ходе
которого были выявлены следующие корреляции. У всех групп пациентов была
выявлена средняя зависимость между уровнями высокочувствительного тропони-
на I и ДЭА-SO4, причем отмечается тенденция к ее возрастанию от группы к
группе (коэффициенты корреляции составили более 60% для группы контроля,
более 94% для группы СНсФВ и более 99% у пациентов с СНусФВ). Интересно,
что у всех групп исследования выявлена существенная связь между уровнем BNP
и ДЭА-SO4, причем отмечается тенденция к ее возрастанию от группы контроля к
https://t.me/med1917
127
группам СНсФВ и СНусФВ (коэффициенты корреляции составили более 34% для
группы контроля, более 99% для групп пациентов с СН разных форм).
Кроме того, выявлена cлабая зависимость тестостерона и BNP у группы
контроля (коэффициент корреляции составил более 34%), в то время как, у паци-
ентов с СНусФВ выявлена очень высокая зависимость между вышеуказанными
параметрами (коэффициенты корреляции составили более 96%). Интересно, что
зависимость ИММЛЖ от уровня тестостерона имела тенденцию к снижению от
группы контроля к пациентам с СНсФВ и СНусФВ (коэффициенты корреляции
составили более 38% для группы контроля, более 20% для группы СНсФВ и более
9% у пациентов с СНусФВ).
Таким образом, высокочувствительный тропонин I, BNP и тестостерон мо-
гут быть использованы в качестве дополнительных маркеров СН, однако приме-
нимость данных показателей в дифференциальной диагностике СНсФВ и СНу-
сФВ ограничена. В то время как уровень ДЭА-SO4 существенно различается при
сравнении этого показателя у пациентов с СНусФВ и группой контроля, у паци-
ентов с СНсФВ и группой контроля, а также между пациентами с СНсФВ и СНу-
сФВ. В виду вышесказанного, дегидроэпиандростерон-сульфат может служить
дополнительным маркером в диагностике СН и в верификации СНсФВ и СНу-
сФВ.
https://t.me/med1917
128
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Полученные нами результаты демонстрируют увеличение КДОлж, КСОлж а
также толщины стенок левого желудочка, снижение ранней и поздней диастоли-
ческих скоростей релаксации миокарда, увеличение соотношения максимальной
скорости раннего диастолического наполнения левого желудочка и средней ран-
ней диастолической скорости релаксации миокарда, уменьшение соотношения
максимальной ранней и поздней скоростей диастолического наполнения левого
желудочка, увеличение времени замедления раннего трансмитрального кровото-
ка у пациентов с СН. Это согласуется с данными многоцентровых рандомизиро-
ванных исследований [4, 115]. Кроме того, результаты работы демонстрируют до-
стоверное градуальное снижение суммарных деформационных показателей мио-
карда ЛЖ и ФВлж в покое у пациентов с СН и сохранной и умеренно сниженной
ФВлж. При этом, общие и сегментарные деформационные свойства миокарда ЛЖ
нарушены в большей степени у пациентов с СНусФВ, чем у больных с СНсФВ.
Приведенные данные указывают на прогрессирующее и более значительное сни-
жение систолической функции миокарда левого желудочка у больных с СНусФВ
по сравнению с пациентами с СНсФВ. Важно заметить, что при хронической сер-
дечной недостаточности с умерено сниженной ФВ отмечается достоверное и
большее, по сравнению с СНсФВ, отклонение вышеуказанных показателей. Это в
том числе создает основу применимости метода спектральной следящей эхокар-
диографии, выполняемой у больных в состоянии покоя, как в диагностике СН, так
и в дифференцировке СНсФВ и СНусФВ. Возможность использования данной ви-
зуализирующей методики для диагностики СНсФВ показана многими исследова-
телями и рекомендована американской ассоциацией эхокардиографии. [4, 5, 108].
Следует отметить, что в доступной литературе нет данных о применении метода
STE для диагностики СНусФВ. Это подчеркивает новизну полученных результа-
тов.
https://t.me/med1917
129
Динамометрическая проба рассматривается кардиологами как неинвазив-
ная, физиологичная, безопасная, легкая в реализации и воспроизведении в амбу-
латорных условиях методика, которую можно применять для диагностики и опре-
деления прогноза пациентов с сердечной недостаточностью с сохраненной фрак-
цией выброса [116, 117]. Согласно полученным в ходе исследования данным
можно заключить, что отклонения показателей деформации миокарда более оче-
видны при динамометрической пробе по сравнению с состоянием покоя, что сви-
детельствует об изменениях регуляции сердечной деятельности, сократительной и
деформационной способности миокарда ЛЖ у пациентов с СНсФВ и СНусФВ в
условиях увеличения на него гемодинамической нагрузки. Эти результаты согла-
суются с данными исследования влияния изометрической динамометрической
пробы на функции миокарда ЛЖ [118].
Выполнение данной функциональной пробы больными с различными фор-
мами СН демонстрирует неоднородное изменение показателей глобальной про-
дольной деформации миокарда ЛЖ. При этом, абсолютный показатель её измене-
ния у больных с данной патологией повышен, по сравнению с исследуемыми кон-
трольной группы. Это указывает на возможность применения метода спектраль-
ной следящей эхокардиографии во время выполнения динамометрической пробы
для диагностики СН. Использование указанного функционального подхода под-
тверждается результатами работы Samuel J.T. et al. [118]. Необходимо отметить
важность посегментного анализа параметров деформации, позволяющего выявить
больше различий между пациентами с различными формами СН и обследован-
ными группы контроля по сравнению с оценкой общих усредненных показателей
продольной деформации миокарда левого желудочка. Информативность такой
оценки данного параметра была подтверждена в работе Rhea, I. B. et al [119].
В ходе исследования выявлены значимые корреляции между глобальной
продольной сократимостью миокарда ЛЖ и ФВлж и в покое, и при проведении
динамометрической пробы. Важно отметить тенденцию к росту взаимозависимо-
сти деформационных свойств миокарда и фракции выброса левого желудочка по
мере прогрессии систолической и диастолической дисфункции миокарда как в со-
https://t.me/med1917
130
стоянии покоя, так и при выполнении функциональной пробы. Эти результаты со-
гласуются с данными иных исследователей [43]. По нашим данным наблюдается
тенденция к увеличению внутригрупповых коэффициентов корреляции ФВлж и
глобальной деформации миокарда ЛЖ во время проведения функциональной
пробы по сравнению с состоянием покоя. Это указывает на повышение прогно-
стической значимости вышеуказанных параметров во время их оценки при дина-
мометрической пробе. Этот факт также подтвержден исследованием Blum M., et
al. [43] и может служить основанием для включения данного метода исследования
в дифференциальную диагностику и прогностическую оценку различных форм
СН.
Диагностика сердечной недостаточности, основанная на изменении пара-
метров и соотношения скоростей трансмитрального кровотока при выполнении
маневра Вальсальвы, применяется многие годы [46, 49]. Однако, в доступной ли-
тературе нет данных о применимости оценки деформационных свойств миокарда
левого желудочка при выполнении данной пробы с этой целью. Согласно полу-
ченным результатам, проведение спектральной следящей эхокардиографии во
время выполнения пробы Вальсальвы применимо для диагностики СН и диффе-
ренциации СНсФВ и СНусФВ. Важно заметить более выраженные отклонения
исследуемых показателей деформации миокарда при выполнении функциональ-
ной пробы по сравнению с данными в состоянии покоя. Это свидетельствует об
изменениях регуляции сердечной деятельности, систолической и диастолической
функции миокарда при увеличении на него гемодинамической нагрузки. Эти ре-
зультаты подтверждают применимость данной функциональной пробы в диагно-
стике СН, что согласуется с данными ряда исследований [44, 45, 47, 48] . Во время
выполнения маневра Вальсальвы пациенты с различными формами СН демон-
стрируют неоднородное изменение глобальной продольной деформации ЛЖ, в то
же время абсолютный ее показатель у таких больных повышен, по сравнению с
таковым у исследуемых контрольной группы. Это также позволяет использовать
спектральную следящую эхокардиографию при выполнении маневра Вальсальвы
для дифференцировки СНсФВ и СНусФВ. Помимо измерения GLS
average
ЛЖ необ-
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана