Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1995_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Медицинский радиологический научный центр имени А.Ф. Цыба – филиал
федерального государственного бюджетного учреждения
«Национальный медицинский исследовательский центр радиологии»
Министерства здравоохранения Российской Федерации
На правах рукописи
СЫЧЕВА
Инна Владимировна
ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ ПОЗДНЕГО РАДИАЦИОННОГО ПРОКТИТА
ПОСЛЕ ГОРМОНОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
3.1.6. Онкология, лучевая терапия
Диссертация на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Научный руководитель:
член-корреспондент РАН, профессор,
доктор медицинских наук
Иванов Сергей Анатольевич
Москва – 2024
2
Оглавление
ВВЕДЕНИЕ ................................................................................................................. 4
ГЛАВА I Лучевые повреждения органов малого таза: их причины,
патогенез, диагностика и лечение (обзор литературы) ........................................... 11
1.1 Лучевая терапия локализованного и местнораспространенного рака
предстательной железы, суммарные очаговые дозы при разных методах
облучения и их осложнения ............................................................................ 11
1.2 Этиология, патогенез и прогностические факторы поздних лучевых
повреждений органов малого таза и позднего лучевого проктита ................ 16
1.3 Частота возникновения позднего радиационного проктита ......................... 22
1.4 Классификации, клиника и диагностика поздних лучевых повреждений
органов малого таза и позднего радиационного проктита ..........................24
1.5 Лечение радиационного проктита .................................................................. 30
ГЛАВА II Материалы и методы ............................................................................... 53
2.1 Общая характеристика больных с поздним радиационным проктитом ...... 53
2.2 Анализ данных и дизайн исследования ......................................................... 57
2.3 Методы обследования ..................................................................................... 66
2.4 Методы лечения позднего радиационного проктита .................................... 81
2.5 Оценка эффективности ................................................................................... 89
2.6 Статистическая обработка данных ................................................................. 90
ГЛАВА III Результаты лечения больных поздним радиационным проктитом ..... 91
3.1 Сроки развития позднего радиационного проктита после различных
методов лучевой терапии рака предстательной железы ............................... 91
3.2 Частота развития позднего лучевого язвенно-некротического ректита
(IV степень токсичности) после различных вариантов лучевой терапии
рака предстательной железы .......................................................................... 91
3.3 Результаты лечения позднего радиационного проктита ............................... 92
3.4 Оценка эффективности лечения позднего радиационного проктита II
степени токсичности по классификации RTOG/EORTC (I группа) ............. 95
3
3.5 Оценка эффективности лечения и ее сравнительный анализ позднего
радиационного проктита III степени токсичности по классификации
RTOG/EORTC (II и III группы) .................................................................... 102
3.6 Оценка эффективности консервативного лечения позднего
радиационного проктита IV степени токсичности по классификации
RTOG/EORTC (IV группа) ............................................................................ 121
ЗАКЛЮЧЕНИЕ ....................................................................................................... 129
ВЫВОДЫ ................................................................................................................ 139
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ .................................................................. 140
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ ............................ 141
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ ....................................................................................... 143
4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы. В настоящее время лучевая терапия (ЛТ) – один из
основных методов лечения рака предстательной железы (РПЖ), который может
быть применен как в самостоятельном варианте, так и в комбинации (сочетании) с
другими методами лечения. Задача ЛТ найти «золотую середину» между
эскалацией дозы, вызывающей гибель опухолевых клеток, а впоследствии –
эрадикацию опухоли, и получением минимальных лучевых осложнений.
Увеличение дозы повышает риск развития лучевых осложнений со стороны
близлежащих органов (уретры, мочевого пузыря и прямой кишки), а также
заболеваний, таких как поздний лучевой цистит, уретрит и радиационный
проктит. В результате облучения РПЖ лучевые повреждения органов малого таза,
по данным разных авторов, развиваются от 5% до 39% [2; 105; 25; 37; 74].
Изолированное поражение одного органа встречается редко и, в большинстве
случаев, носит сочетанный характер. Сочетание лучевых повреждений органов
малого таза может наблюдаться до 72% [32; 26]. Частота поздних лучевых
повреждений прямой кишки составляет от 5% до 21%, мочевого пузыря и уретры
– от 15% до 27% [18; 105; 9; 80; 6; 175; 144; 74].
Анализ современной литературы показал, что работ, посвященных лечению
лучевых повреждений, в том числе позднего радиационного проктита, немного.
До сих пор не существует единого стандарта лечения позднего радиационного
проктита ни в нашей стране, ни за рубежом. Имеют место рекомендации,
основанные на клиническом опыте случаев и исследований, с малой выборкой
пациентов, отдельных медицинских учреждений [69; 191; 148; 80; 144; 37; 74].
Такие исследования слабо аргументированы, предлагаемые в них методы лечения
лишь частично сглаживают клиническую картину лучевых повреждений.
В работах недостаточное внимание уделено проблемам ранней диагностики
и адекватному лечению позднего радиационного проктита, что ухудшает
терапевтический эффект и возможность предотвращения развития серьезных
осложнений таких, как глубокая язва, стеноз кишки, профузные кровотечения и
5
формирование свища. Больным с тяжелыми осложнениями (5-15%) при
отсутствии эффекта от консервативного и эндоскопического лечения требуется
хирургическое лечение [148; 8; 80; 28; 145; 37; 74].
Поиск и внедрение в практику эффективных методов лечения, как позднего
радиационного проктита, так и других лучевых повреждений органов малого таза
остается актуальной проблемой. Настоящая диссертационная работа посвящена
проблеме совершенствования методик лечения позднего радиационного проктита,
а также повышению качества жизни у таких больных.
Степень разработанности. Идея написания диссертации возникла после
анализа литературы последних лет, где мы отметили, что тема лечения позднего
радиационного проктита не до конца разработана. Мы решили обобщить
собственный опыт лечения таких больных и добавить к нему зарубежный опыт
использования формалина, а также изменить его концентрацию с целью
получения хорошего коагуляционного эффекта, но с меньшими осложнениями.
То есть, по сути, это является усовершенствованием отечественных и зарубежных
методик. В работе систематизированы и проанализированы основные результаты
исследований в области лучевых повреждений прямой кишки. Лечение лучевых
повреждений зависит от степени токсичности по классификации
радиотерапевтической онкологической группы, разработанной совместно с
Европейской организацией по исследованию и лечению рака (RTOG/EORTC,
1995). При невыраженных лучевых повреждениях прямой кишки (I и II степени)
применяют консервативную терапию. При III степени токсичности начинают
лечение с консервативной терапии, при отсутствии эффекта, в мировой практике,
используют эндоскопическое лечение – химическую коагуляцию 4-10%
раствором формалина (с целью купирования кровотечений), которая считается
альтернативой аргоноплазменной или лазерной коагуляции. По данным разных
авторов, эффективность ее составляет от 70% до 100%, а частота осложнений - от
11% до 27%. Наблюдаются средние и тяжелые осложнения после данной
манипуляции, а именно: боль, трещины, стойкие язвы, недержание кала и газов,
стеноз анального канала и прямой кишки, некроз стенки кишки, формалиновый
6
колит, свищи и сепсис. Анализируя литературу по данной тематике, мы
уменьшили концентрацию формалина до 2,5% с целью снижения числа
осложнений (для улучшения переносимости данной манипуляции) и добавили
традиционную, для нашего отделения, комплексную консервативную терапию, с
целью повышения эффективности лечения позднего радиационного проктита. В
итоге получен эффективный, простой, доступный, малоинвазивный,
экономичный, безопасный, безболезненный метод лечения, который может
выполняться в амбулаторных условиях, способствуя сокращению курсов
консервативной терапии.
Цель исследования – оптимизировать лечение позднего радиационного
проктита II-IV степени токсичности (RTOG/EORTC).
Основные задачи исследования:
1. Определить и сравнить сроки возникновения позднего радиационного
проктита после применения различных методов лучевой терапии РПЖ
(брахитерапии, дистанционной и сочетанной лучевой терапии).
2. Проанализировать частоту развития позднего лучевого язвенно-
некротического ректита (IV степень токсичности), после различных вариантов
ЛТ.
3. Оценить эффективность консервативного лечения позднего
радиационного проктита II – IV степени токсичности.
4. Оценить безопасность химической коагуляции 2,5% формалином, а
также сравнить эффективность лечения позднего радиационного проктита III
степени токсичности по различным методикам.
Научная новизна. В представленной работе впервые разработана методика
комбинированного лечения позднего радиационного проктита III степени
токсичности, включающая комплексную консервативную терапию с
эндоскопическим лечением – химической коагуляцией 2,5% раствором
формалина.
На достаточном клиническом материале оценены: безопасность химической
коагуляции 2,5% раствором формалина, эффективность консервативного лечения
7
позднего радиационного проктита II-IV степени токсичности по классификации
RTOG/EORTC и проведен сравнительный анализ эффективности лечения
позднего радиационного проктита III степени токсичности по различным
методикам. В мировой практике не описаны исследования, в которых
применялась комбинация комплексной консервативной терапии и химической
коагуляции 2,5% формалином слизистой прямой кишки.
Теоретическая и практическая значимость работы. Изучена научная
литература по осложнениям лучевой терапии РПЖ, лучевым повреждениям
органов малого таза, по позднему радиационному проктиту, его осложнениям и
методам лечения. Мы увидели большое разнообразие лекарственных и
инструментальных методик, но также отметили недостаточную эффективность
какого-либо конкретного метода в отдельности или высокий риск средних и
тяжелых осложнений при них. Проблема лечения больных с поздним
радиационным проктитом до сих пор находится на стадии опыта различных
клиник. Единых лечебных стандартов в мире и в нашей стране для этих больных
не выработано. В данной работе установлено, что особый контроль и
профилактику позднего радиационного проктита желательно осуществлять до 4
лет, вне зависимости от метода ЛТ. Необходимо тщательно отслеживать этот
период у больных после сочетанной лучевой терапии (СЛТ), так как у них выше
вероятность формирования язвенного дефекта. Требуется дифференцированный
подход к лечению больных поздним радиационным проктитом в зависимости от
степени его токсичности (в том числе коагуляции формалином).
Практическая значимость работы состоит в разработке комбинированного
метода лечения радиационного проктита III степени токсичности, позволяющего
повысить эффективность лечения и улучшить качество жизни пациентов. Он
может быть использован для применения в региональных онкологических
центрах и специализированных отделениях, занимающихся лучевыми
повреждениями и реабилитацией больных после ЛТ.
Методология и методы исследования. Для выбора темы и обоснования
актуальности диссертационной работы проводилось изучение научной
8
литературы за последние годы (отечественной и зарубежной) и собственного
опыта лечения позднего радиационного проктита. В работе были применены
субъективные и объективные современные медицинские методы исследования.
Из объективных методов обследования использовались клинико-лабораторные и
инструментальные методы. Все больные были распределены, в зависимости от
степени токсичности, на 4 группы, в каждой из которых была оценена
эффективность лечения. Из них, в двух сопоставимых группах с одинаковой
токсичностью (III степень), был проведен сравнительный анализ по различным
методикам лечения. Для обработки результатов использовались статистические
методы в программах: STATISTICA 8 фирмы StartSoft (США) и GraphPad in Stat 3
(США) с помощью критериев: t-критерия Стьюдента, двухстороннего точного
критерия Фишера, хи-квадрата Пирсона и Бонферрони.
Положения, выносимые на защиту:
1. Эффективность консервативной терапии позднего радиационного
проктита II-IV степени токсичности по классификации RTOG/EORTC через год
составила 74-100%.
2. Химическая коагуляция 2,5% формалином безопасна. Осложнения
возникли у 1 больного (3%) в виде нежелательной реакции – гиперемии лица. Это
простой и недорогой способ симптоматической терапии кровотечений,
способствующий его уменьшению или остановке.
3. Комбинированное лечение с химической коагуляцией 2,5% формалином
эффективнее, чем консервативная терапия (p <0,05) при III степени токсичности
(при отсутствии эффекта от консервативной терапии).
4. Модифицирован алгоритм лечения позднего радиационного проктита.
При IV степени токсичности (лечение начинают с консервативной терапии, при
отсутствии эффекта, присоединяют хирургическое лечение).
Степень достоверности и апробации результатов. Достоверность
полученных в ходе исследования результатов достигнута достаточным
количеством наблюдений, соответствующих: целям и задачам, поставленным в
работе, а также современным статистическим методам исследований,
9
общепринятым в клинической практике. Статистическая обработка, анализ и
интерпретация полученных данных, представленных в таблицах и графиках,
проводились при помощи современных компьютерных программ.
Материалы и результаты диссертационной работы доложены и
опубликованы в материалах конференций, съездов, форумов с международным
участием: на конференции «Амбулаторная онкология. Новые возможности в
онкологии» (Санкт-Петербург, 2017); на IV Всероссийской научно-практической
конференции с международным участием «Брахитерапия в комплексном лечении
злокачественных образований различных локализаций» (Москва, 2017); на I
научно-практической конференции Научных медицинских исследовательских
центров онкологии и радиологии (Москва, 2018); на V Всероссийской научно-
практической конференции с международным участием «Брахитерапия в лечении
злокачественных образований различных локализаций»» (Москва, 2018); на VI
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием
«Брахитерапия в лечении злокачественных образований различных локализаций»
(Москва, 2019); на III международном форуме онкологии и радиологии в секции
«Реабилитация в онкологии. Особенности II и III этапов» (Москва, 2020); на VII
Всероссийской научно-практической конференции с международным участием
«Брахитерапия в лечении злокачественных образований различных локализаций»
(Москва, 2020) и на XII Съезде онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии в
рамках секции «Физическая реабилитация в онкологии» (Москва, 2021).
Апробация диссертации проведена в Медицинском радиологическом
научном центре имени А.Ф. Цыба – филиале федерального государственного
бюджетного учреждения «Национальный медицинский исследовательский центр
радиологии» Министерства Здравоохранения Российской Федерации 22 августа
2023 года.
Внедрение результатов исследования в практику. Разработанный способ
лечения внедрен в работу отделения хирургического и консервативного лечения
лучевых повреждений с группами реконструктивно-пластической хирургии и
10
паллиативной помощи Медицинского радиологического научного центра им.
А.Ф. Цыба – филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России в Обнинске.
Публикации по теме диссертации. По теме диссертационной работы
опубликовано 22 печатные работы, из них 5 статей в российских рецензируемых
научных изданиях, рекомендованных ВАК при Министерстве образования и
науки Российской Федерации. Получено 4 свидетельства о государственной
регистрации баз данных по данной тематике.
Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на
167 страницах печатного текста. Состоит из введения, трех основных глав,
заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и
условных обозначений, списка литературы из 200 источников (39 отечественных
и 161 иностранных). Представленный материал проиллюстрирован 27 рисунками,
10 графиками и 45 таблицами.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана