Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1995_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
121
3.6 Оценка эффективности консервативного лечения позднего
радиационного проктита IV степени токсичности по классификации
RTOG/EORTC (IV группа)
В IV группу входили пациенты с поздним радиационным проктитом IV
степени токсичности (n=31). По эндоскопической картине у них наблюдался
язвенно-некротический ректит. Больным проводилась консервативная терапия, а
при отсутствии эффекта, применяли хирургическое лечение – выведение стомы. В
Таблице 41 представлены жалобы этих больных.
Таблица 41 – Жалобы пациентов поздним радиационным проктитом
в IV группе (n=31)
Жалобы
Количество больных
до лечения
через 6 месяцев
через год
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Кровь в кале
31
100
20
65
6
19
Слизь в кале
31
100
16
52
5
16
Боль
16
52
13
42
4
13
Диарея
11
36
8
26
3
10
Недержание кала
5
16
2
7
2
7
Через полгода и год в IV группе статистически значимо уменьшилась
примесь крови в кале (p=0,0000 и p=0,0007 соответственно), а также произошло
статистически значимое уменьшение количества жалоб на примесь слизи в кале
(p=0,0000 и p=0,0066). Через полгода число пациентов с болевым синдромом
уменьшилось, но статистически незначимо (p=0,6111), через год – статистически
значимо (p=0,0212). Диарея через полгода и год уменьшилась недостоверно
(p=0,5824 и p=0,1822). Через полгода недержание кала отсутствовало у 3
пациентов (10%) из 5 (p=0,4248). Таким образом, состояние пациентов
122
улучшилось, статистически значимо уменьшилась частота жалоб на кровь и слизь
в кале, боль.
Для обработки показателя гемоглобина в общем анализе крови был
использован t-критерий Стьюдента. В IV группе лечение через полгода и год
было эффективно (p <0,05).
Оценка динамики интенсивности боли у пациентов IV группы с поздним
радиационным проктитом представлена в Таблице 42.
Таблица 42 – Динамика интенсивности боли (Б) по шкале ВОЗ у больных
поздним радиационным проктитом IV группы (n=31)
Интенсивность боли
Количество больных
до лечения
через 6 месяцев
через год
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Б
0 –
анальгетики не требуются
15
48
18
58
27
87
Б
1 –
иногда ненаркотические
0
0
7
23
4
13
Б
2
– регулярно ненаркотические
8
26
6
19
0
0
Б
3
– иногда наркотические
8
26
0
0
0
0
Через полгода проведения курса консервативной терапии наблюдается
отказ от наркотических анальгетиков у четвертой части больных (26%). Регулярно
анальгетики перестали требоваться 2 пациентам (7%). Зафиксировано значимое
снижение доли больных с болевым синдромом (p <0,05). Через год в IV группе
отменено обезболивание еще у 9 пациентов (29%). Шесть больных (19%)
прекратили регулярный прием ненаркотических анальгетиков. Таким образом, от
обезболивания отказались 12 пациентов (39%) из 16 (52%), что является
статистически значимым результатом. Обезболивание требовалось больным в
процессе формирования свища. По окончании процесса, обезболивание не
требовалось. Формированию свища предшествовали: наличие глубокого
язвенного дефекта (диаметр более 1 см), диарея, недержание кала и боль. Эти
123
признаки должны настораживать врачей при сборе анамнеза заболевания, а в
дальнейшем – влиять на выбор тактики лечения больного.
Сравнительный анализ динамики статуса активности пациентов по шкале
ECOG-ВОЗ в IV группе отражен в Таблице 43.
Таблица 43 – Динамика статуса физической активности по шкале ECOG-ВОЗ
у больных IV группы (n=31)
Степень физической активности
Количество больных
до лечения
через 6
месяцев
через год
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
0 –
способен к любой деятельности
0
0
3
10
6
19
1
– способен к легкому труду
0
0
5
16
11
36
2 – более 50% времени на ногах
10
32
8
26
9
29
3
– менее 50% времени на ногах
7
23
6
19
5
16
4
– необходим постельный режим
14
45
7
23
0
0
Через полгода после проведения консервативной терапии в IV группе не
наблюдалось достоверной положительной динамики изменения статуса
активности у больных (p=0,2784). Через год появилось значительное улучшение
(p=0,0001). Постельный режим никому не потребовался, 5 пациентов (16%)
находились менее 50% времени на ногах – больные у кого формировался или к
тому времени уже сформировался свищ.
Динамика эндоскопических признаков позднего радиационного проктита
больных в IV группе представлена в Таблице 44.
124
Таблица 44 – Динамика эндоскопических признаков позднего радиационного проктита
у больных IV группы (n=31)
Эндоскопические
признаки
Количество больных
до лечения
через 6 месяцев
через год
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Гиперемия
31
100
26
84
14
45
Отек
31
100
16
52
10
32
Эрозии
31
100
18
58
9
29
Телеангиоэктазии
31
100
24
77
12
39
Язвы
31
100
13
42
9
26
Атрофия
14
45
8
26
4
13
Через полгода в IV группе появилась тенденция к уменьшению гиперемии
(у 5 больных – 16%) p=0,0525, а через год она уменьшилась статистически
значимо p=0,005 (у 12 пациентов – 39%). Уже через 6 месяцев произошло
статистически значимое уменьшение отека – почти у половины больных (48%)
p=0,0000. Через полгода эрозии исчезли у 13 пациентов (42%), что является
статистически значимым улучшением (p <0,05), а через год еще у 9 больных
(29%) p=0,0395. Телеангиоэктазии через полгода исчезли у 7 пациентов (23%) –
статистически значимое уменьшение данного признака (p=0,0107), а через год у
12 пациентов (39%), статистически значимый результат (p=0,0042). Через полгода
язвы зарубцевались у 18 пациентов (58%) – высокоэффективное лечение p
<0,001, через год еще у 4 больных (13%). Через 1,5 года эпителизировалась язва у
1 больного (3%). У остальных 8 больных (26%) сформировался свищ – примерно
у каждого 4 больного. Атрофия через полгода и год уменьшилась статистически
недостоверно (p=0,1839 и p=0,3354). Таким образом, через полгода и год
произошло статистически значимое улучшение в IV группе по всем
эндоскопическим признакам, за исключением атрофии. Язвы зарубцевались в
период от 3 месяцев до года у 22 пациентов (71%): они были менее глубокими с
некротическими тканями, покрытые фибрином (до 1 см) и 1 глубокая язва (> 1 см)
125
– через 1,5 года (3%). У оставшихся 8 пациентов (26%) с глубокими язвами
сформировались свищи (2 – в мягкие ткани и 6 – ректо-везикальные).
По данным УЗИ у всех пациентов визуализировались язвы в прямой кишке
по передней стенке, с утолщением стенки разной степени. После лечения язвы
сохранялись у 8 пациентов (26%), но они уменьшились в размерах. Утолщение
стенки прямой кишки также уменьшилось. У остальных пациентов язвы
зарубцевались, и утолщение стенки не наблюдалось.
Оценивая динамику степени токсичности позднего радиационного проктита
по классификации RTOG/EORTC у пациентов IV группы, получили следующие
результаты (Таблица 45).
Таблица 45 – Динамика степени токсичности прямой кишки по классификации
RTOG/EORTC у больных IV группы (n=31)
Степени
токсичности по
RTOG/EORTC
Количество больных
до лечения
через 6 месяцев
через год
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
0
0
0
2
6,5
3
10
I
0
0
2
6,5
12
39
II
0
0
8
26
7
22
III
0
0
6
19
0
0
IV
31
100
13
42
9
29
В IV группе до лечения все больные были с IV степенью токсичности, через
полгода произошло уменьшение токсичности у 18 пациентов (59%) до III-0
степени. Через год уменьшилась степень токсичности у 22 пациентов (71%) до II-
0 степени. Таким образом, через полгода эффективность лечения составила 59%
за счет ремиссии позднего радиационного проктита (6,5%) и его улучшения
(51,5%). Через год эффективность лечения – 71% за счет ремиссии позднего
радиационного проктита (10%) и его улучшения (61%).
126
В качестве иллюстрации консервативного лечения позднего радиационного
проктита IV степени токсичности в сочетании с поздним лучевым эрозивно-
геморрагическим циститом приводим пример: больной Ф., 1941 г.р., с диагнозом:
РПЖ сT3bN0M0. Комбинированное лечение в 2008 г. ГТ + СЛТ. СОД: ДЛТ 44 Гр
и БТ 110 Гр. Осложнение: радиационный проктит IV степени токсичности по
классификации RTOG/EORTC. По эндоскопической картине – язвенно-
некротический ректит. При ректосигмоскопии визуализируется огромный не
очень глубокий язвенный дефект по передней стенке прямой кишки (Рисунок
26А, обозначен стрелкой), зарубцевавшийся через 1 год после консервативной
терапии (Рисунок 26Б). Впоследствии была получена ремиссия позднего
радиационного проктита.
А Б
В
Рисунок 26 – Ректосигмоскопия: А – радиационный проктит IV степени токсичности
до лечения; Б – язва зарубцевалась, и появился «звездчатый рубец» (указан стрелкой);
В – результат после консервативного лечения
127
На Рисунке 27 представлены фотографии цистоскопии этого же больного до
и после лечения. На цистоскопии наблюдался поздний лучевой геморрагический
цистит II степени токсичности RTOG/EORTC. Визуализируется
гиперемированная отечная слизистая с гроздями расширенных сосудов,
контактно кровоточащими (Рисунок 27А). Больному была проведена
консервативная терапия, после чего была получена ремиссия лучевого цистита
(Рисунок 27Б). Слизистая нормального цвета, без отека, гиперемии, расширенных
сосудов, образований, конкрементов и опухолей.
А Б
Рисунок 27 – Цистоскопия. Тот же больной: А – поздний лучевой геморрагический
цистит II степень токсичности, до лечения; Б – результат после консервативной терапии
(ремиссия)
Таким образом, консервативное лечение позднего радиационного проктита
IV степени токсичности возможно и эффективно при обращении пациента в
специализированное отделение, когда язвенный дефект не очень глубокий (до 1
см). Опыт нашего отделения показал, что коагуляция формалином у данной
категории больных не используется, так как у пациентов язвенно-некротическим
ректитом, как правило, не бывает выраженных кровотечений, а язва является
противопоказанием к его применению из-за и так высокого риска формирования
свища. В IV группе через год эффективность консервативного лечения составила
71% (язвы зарубцевались) за счет ремиссии позднего радиационного проктита
128
(10%) и его улучшения (61%). Отсутствие эффекта от лечения через год
наблюдалось у 9 больных (29%), у 8 (26%) из них сформировался свищ (у каждого
4 больного). Им была выведена стома (хирургическое лечение). У 1 пациента
(3%), язва зарубцевалась через 1,5 года.
129
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ЛТ является высокоэффективным методом лечения РПЖ. Увеличение дозы
и применение сочетанных методик улучшает локальный контроль над опухолью.
Однако у ряда больных ухудшается качество жизни из-за развития лучевых
осложнений, в том числе лучевых повреждений. Факторы, влияющие на развитие
лучевых повреждений: методика ЛТ (использование устарелых методик 2D-ЛТ
или, напротив, при адаптации новых), физико-технические условия проведения
ЛТ (подведенная СОД, режим фракционирования, дозовые параметры критически
важных органов и качество плана лечения), толерантность тканей, объем
облучаемого органа, сопутствующие хронические заболевания в том числе
органов, расположенных в области облучения, операции на органах брюшной
полости и малого таза в анамнезе, вредные привычки, дефицит витамина D,
возраст пациента, генетическая предрасположенность, применение
антикоагулянтов и антиагрегантов, комбинация с химиотерапией или ГТ, СЛТ и
повторные облучения. Частота развития позднего радиационного проктита, по
данным большинства авторов, составляет от 5% до 21%. При этом встречаются
работы, где данная частота больше чем в 2 раза превышает обозначенные цифры
(до 47%) [105; 9; 80; 6; 171; 175; 157; 144; 55; 74; 166].
Если у облученного больного появляется примесь крови в кале, то одной из
самых частых причин является развитие лучевого осложнения кишечника и
обязательно требуется обследование и дифференциальная диагностика.
Основные жалобы больных на кровь и слизь в кале, реже – на боль, диарею
и недержание кала. При госпитализации у всех больных II-IV степени
токсичности наблюдается снижение статуса физической активности, что связано с
вторичной железодефицитной анемией различной степени из-за острого или
хронического кровотечения.
Диагностика направлена на исключение: рецидива с инвазией опухоли в
прямую кишку, вторичных опухолей прямой и сигмовидной кишки,
воспалительных заболеваний кишечника, а также на определение
130
распространенности лучевых повреждений в малом тазу. Очень важно правильное
разделение на степени токсичности поздних лучевых повреждений кишечника
RTOG/EORTC и по эндоскопической картине, что ведет к верному подбору
дальнейшего лечения.
Целью исследования было оптимизировать лечение позднего
радиационного проктита II-IV степени токсичности RTOG/EORTC.
Анализировались сроки развития радиационного проктита при различных
методах ЛТ для определения длительности профилактики и контроля данной
патологии после ЛТ. Изучена частота возникновения IV степени токсичности
(язвенно-некротического ректита и свищей), как наиболее тяжелой степени
токсичности, часто требующей хирургического лечения. Определялась
эффективность лечения радиационного проктита при разных степенях
токсичности (II-IV степени) и сравнивалось лечение при разных методиках
позднего радиационного проктита III степени токсичности.
В последних практических рекомендациях Американского общества
хирургов-колопроктологов (2018) и по настоящее время используется алгоритм
лечения радиационного проктита, где лечение зависит от степени токсичности
RTOG/EORTC. При I и II степени токсичности рекомендовано консервативное
лечение, при III степени лечение начинают с консервативной терапии, а при
отсутствии эффекта присоединяют эндоскопическое лечение (формалином, АПК
или YAG-лазером). Лечение IV степени – хирургическое, требуется до 15%
больных. Оно сопряжено с выраженными осложнениями, поэтому к нему
прибегают только после того, как реализуют другие методы лечения
(консервативное, эндоскопическое и, возможно, ГБО), а также в экстренных
случаях [144; 74].
Одним из эндоскопических методов лечения радиационного проктита
является химическая коагуляция формалином. В последних практических
рекомендациях Американского общества хирургов-колопроктологов (2018)
отмечено, что «аппликации формалина являются эффективным средством
лечения кровотечений у пациентов с хроническим радиационным
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана