Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1995_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
131
проктитом». Степень рекомендации - 1B [144; 74]. Механизм действия формалина
– контактный коагуляционный некроз тканей, склерозирование сосудов, что
приводит к уменьшению или остановке кровотечения. Формалин действует
поверхностно и не выходит за пределы слизистого слоя [62]. В мировой практике
при позднем радиационном проктите наиболее часто используемые концентрации
формалина: 4% и 10%. Частота выраженных осложнений при химической
коагуляции составляет 11-27%. Эффективность ее, по данным разных авторов, –
70-100%. Осложнения, описанные в литературе: боль различной интенсивности в
прямой кишке и перианальной области, трещины, стойкие язвы, стеноз анального
канала и прямой кишки, недержание газов и кала, некроз стенки кишки,
формалиновый колит, свищи и сепсис [77; 181; 70; 80; 91; 90; 118; 168; 74].
Ученые заметили связь между концентрацией и осложнениями, то есть, чем выше
концентрация, тем больше осложнений [91; 90; 168].
Проанализировав научную литературу и наш опыт по данной тематике, мы
пришли к выводу, что до сих пор не существует единого стандарта лечения
радиационного проктита ни в нашей стране, ни за рубежом. Существует много
методов терапии, используемых для данного заболевания, но по отдельности
наблюдается их низкая эффективность без выраженных осложнений либо высокая
эффективность, сочетающаяся с выраженными осложнениями. В ОЛЛП МРНЦ
используют комплексную консервативную терапию, а при III степени
токсичности предложено комбинированное лечение с химической коагуляцией
2,5% формалином. Начинается лечение с консервативной терапии, а при
отсутствии эффекта от него, присоединяется эндоскопическое лечение
формалином. Концентрация формалина уменьшена до 2,5% для снижения риска
осложнений при достижении хорошего терапевтического эффекта. Больные
хорошо переносят процедуру, которая не требует обезболивания, препарат удобно
разводить. Совместив формалин с комплексной консервативной терапией,
удалось усилить эффект от проводимого лечения. При таком лечении идет
воздействие не только на кровотечение, но и на аноректальную дисфункцию.
132
На сегодняшний день в мире не описаны исследования, где есть сочетание
использования комплексной консервативной терапии с химической коагуляцией
слизистой прямой кишки формалином. Возможно из-за того, что за рубежом
эндоскопическим лечением занимаются врачи-эндоскописты, а консервативной
терапией – гастроэнтерологи. В ОЛЛП МРНЦ больные с поздним радиационным
проктитом наблюдаются и лечатся у врача – специалиста по лучевым
повреждениям, подбирающего персонализированную терапию. В исследовании
был обобщен опыт нашего отделения в лечении позднего радиационного
проктита II-IV степени токсичности.
Поиск новых эффективных методов лечения позднего радиационного
проктита, а также усовершенствование старых остается актуальной задачей
медицины. Ее решение имеет клиническое, социальное и экономическое
значение, так как таких пациентов много и нужно учитывать, что они старшей
возрастной группы, отягощенные сопутствующими заболеваниями.
За период с 2009 по 2016 год в ОЛЛП в исследование было включено 149
больных, 91% старше 60 лет. Все больные были из разных центров России с ГЛТ
локализованного и местнораспространенного РПЖ с ремиссией заболевания,
поздним радиационным проктитом II-IV степени токсичности, по
эндоскопической картине – геморрагическим, эрозивно-геморрагическим и
язвенно-некротическим ректитом и отсутствием аллергии на консервативное
лечение. ДЛТ была проведена 71%, СЛТ – 19%, БТ – 10%. Длительность
наблюдения – 1 год.
После выполнения эндоскопического исследования у всех больных, их
разделили на группы.
В I группе – 42 пациента c поздним радиационным проктитом II степени
токсичности, которым проводилось консервативное лечение 2 раза в год.
Больных с III степенью токсичности было больше всего (n=79). Они были
разделены на 2 сопоставимые группы. II группа – контрольная (n=39), в ней
проводилась консервативная терапия.
133
В III группе (экспериментальной или исследуемой) было 37 больных, в
которой проводилось комбинированное лечение (консервативная терапия +
химическая коагуляция 2,5% формалином). Консервативная терапия у больных с
III и IV степенями токсичности проводилась 4 раза в год.
В IV группе были больные язвенно-некротическим ректитом (IV степень
токсичности) (n=31). Использовалась консервативная терапия, а при отсутствии
эффекта от проводимого лечения и формировании свища – хирургическое
лечение (выведение стомы).
Консервативная терапия была комплексной и включала общую и местную
терапию. Общая терапия заключалась в модификации физической активности,
соблюдении диеты, нормализации АД и акта дефекации, медикаментозном
лечении. Системная медикаментозная терапия: противовоспалительная,
коррекция анемии, гемостатическая, сосудистая, ферментная, обезболивающая,
антибактериальная, а также слабительные или антидиарейные препараты.
Местная терапия проводилась с гемостатической, противовоспалительной,
усиливающей регенерацию тканей и очищающей целью в виде микроклизм,
свечей, губок и трубок в прямую кишку. При III степени токсичности при
выраженном кровотечении при отсутствии эффекта от консервативной терапии,
выполнялась химическая коагуляция однократно при помощи ректоскопа
«точечным» способом под контролем глаза. Хирургическое лечение выполнялось
при отсутствии эффекта от проводимого лечения и заключалось в выведении
стомы.
Основным критерием оценки эффективности была динамика степени
токсичности по RTOG/EORTC. Сроки наблюдения: через 6 и 12 месяцев. В работе
использованы два термина: ремиссия и улучшение. Ремиссия – нормализация
состояния пациента и улучшение – уменьшение степени токсичности.
Задачи и результаты их решения:
1. Первая задача нашего исследования была проанализировать сроки
возникновения позднего радиационного проктита после различных методов
лучевой терапии РПЖ. Поздний радиационный проктит развился от 1 года до 4
134
лет. Срок развития не зависел от метода ЛТ, так как не подтверждена
статистически значимая разница между методами ЛТ (p>0,05). Следовательно,
самый важный период для профилактики и контроля лучевых повреждений
ограничен 4 годами.
2. Вторая задача: определить частоту развития позднего лучевого язвенно-
некротического ректита (IV степень токсичности) после различных вариантов ЛТ
РПЖ. Частота развития и тяжесть данного осложнения при СЛТ почти в 3 раза
наблюдалась чаще и была тяжелее (p <0,05), чем при БТ и ДЛТ. При СЛТ язвы
были бóльших размеров (до 7 см), и их количество было от 1 до 6, в отличие от
БТ и ДЛТ, где наблюдалось по одной язве и меньших размеров. Статистической
разницы между различными методами ЛТ при формировании свища не было
(p>0,05).
3. Третья задача: оценить эффективность консервативной терапии при
разных степенях токсичности.
В I группе у больных со II степенью токсичности через год эффективность
консервативной терапии составила 100%. Почти у 2/3 больных возникла ремиссия
и у 1/3 – токсичность уменьшилась до I степени. Коагуляция формалином
слизистой прямой кишки не потребовалась.
Во II группе (контрольной) у больных с III степенью токсичности через год
консервативной терапии эффективность составляла 95%. Ремиссия отмечена
почти в 3 раза реже, чем при II степени. У 2 пациентов (5%) эффект не был
достигнут и им была выведена временная стома. Продолжалось консервативное
лечение, завершившееся ремиссией заболевания, и стома была закрыта.
В IV группе у больных с IV степенью токсичности эффект от лечения
получен у 71%: язвы зарубцевались, из них ремиссия наблюдалась у 10%. Через
1,5 года еще у 1 пациента (3%) язва зарубцевалась. А у каждого 4 пациента (8
пациентов - 26%), эффект был недостаточный. Язвы уменьшились в размере,
появились яркие грануляции, но сформировался свищ, и было выполнено
хирургическое лечение (выведение стомы). У больных поздним лучевым язвенно-
некротическим ректитом, как правило, не бывает кровотечений. Коагуляция
135
формалином у данной категории больных не только бессмысленна, но и опасна, и
может усугубить течение язвенно-некротического проктита, значительно повысив
риск формирования свища.
4. Четвертая задача: оценить эффективность лечения позднего
радиационного проктита III степени токсичности по различным методикам и
сравнить их. При данной степени токсичности основной жалобой больных
является выраженное кровотечение из прямой кишки. Больные не могут удержать
микроклизмы, их содержимое выходит вместе со сгустками крови. Добавляя
формалин, больным у которых отсутствовал эффект от консервативного лечения
(в экспериментальной или III группе), мы уменьшали или останавливали
кровотечение, что позволило нам продолжить консервативную терапию в полном
объеме и привело к отсутствию хронической анемии. Цель химической
коагуляции – борьба с геморрагическим синдромом (очень узкий спектр
применения). Тем самым устраняется одно из основных осложнений, мешающих
заживлению тканей. В III группе больных с III степенью токсичности через год
получен эффект от комбинированного лечения у 100% пациентов. Ремиссия –
почти у 1/3 пациентов, что почти в 1,5 раза больше, чем при консервативной
терапии. У 65% больных степень токсичности уменьшилась до I (почти в 2 раза
больше, чем при консервативной терапии во II группе). При сравнении
эффективности лечения у больных с III степенью токсичности комбинированное
лечение 2,5% формалином было статистически значимо эффективнее по
сравнению с консервативной терапией (p <0,05). Осложнений при химической
коагуляции не наблюдалось, за исключением нежелательной реакции у 1
больного (3%) в виде гиперемии лица, не потребовавшей дополнительных
назначений. Хирургическое лечение пациентам проводилось в 7% случаев (в
мировой практике этот показатель составляет от 5% до 15%) [105; 148; 8; 80; 28;
144; 37; 74].
Выполнено сопоставление собственных данных с результатами,
полученными другими исследователями изучаемой проблемы. В
диссертационной работе А.К. Курпешевой (1984) результаты местного
136
использования 10% ДМСО и синтозона были эффективней других местных
лечений. У больных с катаральным и эрозивным ректитом (I-III степень
токсичности) эффект от лечения составил 75% за счет ремиссии (50%) и
улучшения (25%). Для инфильтративно-язвенных форм эти показатели были
несколько ниже и составляли 55% (22 и 33% соответственно). Эффективность
комплексной консервативной терапии (общей и местной) составила от 79% до
93% в зависимости от общего лечения [16].
В нашей работе эффективность консервативного лечения при II степени
токсичности через год была у всех пациентов (100%) за счет ремиссии позднего
радиационного проктита (64%) и его улучшения (36%). При III степени
эффективность составила 95% за счет ремиссии (23%) и улучшения (72%). За
последнее время очевидно усиление системной консервативной терапии:
гемостатической (транексамовая кислота), сосудистой (пентоксифиллин и
депротеинизированный гемодериват крови телят) и антиоксидантной
(этилметилгидроксипиридина сукцинат), а также введение в схему местного
лечения микроклизм с отечественным гидрогелевым материалом (альгинат натрия
с деринатом), свечей с адреналином, гемостатических губок и трубок. При
комбинированном лечении позднего радиационного проктита III степени
токсичности эффективность составила 100% за счет ремиссии 32% и улучшения
68%, причем у 65% уменьшение степени токсичности произошло до I степени.
При разном медикаментозном лечении позднего радиационного проктита, по
данным разных авторов, эффективность составила от 72% до 93% [111; 60; 184;
69; 93; 148; 162; 131; 189; 72; 104; 175; 194; 144; 37; 74].
Сравнение двух эндоскопических методов лечения радиационного
проктита: АПК и формалина. Показания и противопоказания этих методов
аналогичные. Эффективность аргоноплазменной и химической коагуляции (4-
10%), по данным разных авторов, сопоставимая при лечении кровотечений при
позднем радиационном проктите от 70% до 100%. Однако эти методы не
улучшали аноректальную дисфункцию. Осложнения при АПК составляли от 16%
до 35%, а язвенные дефекты – до 52%. Осложнения при лечении формалином – от
137
11% до 27%. Тяжелые осложнения, наблюдавшиеся при обоих методах: стойкие
глубокие язвы, стеноз и некроз кишки, перфорации, свищи и сепсис. В литературе
отмечается, что и при химической, и при АПК потребовалось в среднем 2-3 сеанса
лечения (диапазон: 1-3 при лечении формалином и 1-5 при АПК). Данные методы
лечения показаны Американским обществом хирургов-колопроктологов, степень
рекомендации – 1В [167; 80; 160; 197; 117; 183; 189; 144; 74]. В настоящем
исследовании эффективность комбинированного лечения позднего
радиационного проктита III степени токсичности была сопоставимая (100%).
Кроме того, за счет консервативной терапии улучшилась аноректальная
дисфункция. Терапия хорошо переносилась пациентами, без выраженных
осложнений. Преимущества лечения 2,5% формалином: простота, доступность,
экономичность, безопасность, и отсутствие необходимости в импортных
расходных материалах.
Эффективность других эндоскопических методов (биполярной
электрокоагуляции, радиочастотной абляции, Nd-YAG лазера и криотерапии), по
данным разных авторов, от 58% до 93%, а осложнения отмечают в 10%-48%
случаях. Необходимы дополнительные исследования для определения их
безопасности и эффективности. Таким образом, они не могут использоваться
рутинно, вследствие чего получили рекомендацию Американского общества
хирургов-колопроктологов 1C [167; 80; 160; 183; 189; 144; 74].
ГБО – один из изученных методов лечения позднего радиационного
проктита, эффективен у 64%-95% пациентов, характеризуется значительным
длительным улучшением. Однако это дорогостоящее лечение, требующее
специализированного оборудования и обученного персонала, следовательно, оно
не является широкодоступным [66; 143; 176; 144; 74]. ГБО получила
рекомендацию Американского общества хирургов-колопроктологов 1В [144].
Резюме: сроки развития позднего радиационного проктита от 1 года до 4 лет
и не зависят от метода ЛТ. Самый важный период для профилактики и
наблюдения лучевых повреждений - до 4 лет.
138
Частота развития язвенно-некротического ректита (IV степень токсичности)
и его тяжесть при СЛТ - почти в 3 раза чаще и тяжелее, чем при БТ и ДЛТ, что
связано с сопутствующими заболеваниями у больных и разработкой методики
СЛТ в то время. Статистической разницы между различными методами ЛТ при
формировании свища не было (p>0,05).
Был обобщен опыт консервативного лечения позднего радиационного
проктита II-IV степени токсичности. Эффективность его составляла от 74% до
100%, в зависимости от степени токсичности.
Разработан комбинированный метод лечения позднего радиационного
проктита III степени токсичности, включающий в себя комплексную
консервативную терапию и эндоскопическое лечение – химическую коагуляцию
2,5% раствором формалина. Уменьшением концентрации формалина до 2,5%
получена лучшая переносимость данной процедуры, также не наблюдалось
выраженных осложнений. Эффективность комбинированного лечения через год
при III степени токсичности составила 100% за счет ремиссии (32%) и улучшения
(68%). При сравнении эффективности лечения у больных III степени токсичности
комбинированное лечение с 2,5% формалином было статистически значимо
эффективнее по сравнению с консервативной терапией (p <0,05).
Преимуществами химической коагуляции 2,5% формалином являются:
эффективность однократного применения, простота, доступность,
малоинвазивность, экономичность, безопасность, безболезненность, способствует
сокращению времени и количества курсов консервативной терапии, может
выполняться в амбулаторных условиях и не требует импортных расходных
материалов.
Модифицирован алгоритм лечения позднего радиационного проктита. При
IV степени токсичности мы начинали лечение с консервативной терапии, а при
отсутствии эффекта от лечения, использовали хирургическое лечение.
Полученные результаты лечения сопоставимы с мировыми. Хирургическое
лечение больным потребовалось в 7% случаев, тогда как в мировой практике этот
показатель – от 5% до 15%.
139
ВЫВОДЫ
1. После БТ рака предстательной железы радиационный проктит развился
через 30±19 месяцев, после ДЛТ – через 29±19 и после СЛТ – через 29±22. Сроки
развития позднего радиационного проктита не зависят от метода ЛТ (p>0,05).
2. Поздний лучевой язвенно-некротический ректит (IV степень
токсичности) встречался при БТ у 13%, при ДЛТ – у 16%, а при СЛТ – у 43%
пациентов. После СЛТ он наблюдался статистически значимо чаще, и протекал
тяжелее по сравнению с БТ и ДЛТ (p <0,05).
3. Эффективность консервативного лечения позднего радиационного
проктита II степени токсичности через год составляла 100% за счет ремиссии
(64%) и улучшения (36%), при III степени токсичности – 95% за счет ремиссии
(23%) и улучшения (72%). Хирургическое лечение потребовалось 2 пациентам
(5%). При IV степени токсичности – 74% за счет ремиссии (13%) и улучшения
(61%). Хирургическое лечение потребовалось 8 больным (26%).
4. Химическая коагуляция 2,5% раствором формалина позднего
радиационного проктита III степени токсичности является безопасной.
Осложнения возникли у 1 больного (3%). Эффективность комбинированного
лечения через год составила 100% за счет ремиссии (32%) и улучшения (68%), и
оно было более эффективное по сравнению с консервативной терапией (p <0,05).
140
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Основной срок профилактики и контроля радиационного проктита – 4
года, вне зависимости от метода ЛТ.
2. Лечение позднего радиационного проктита II степени токсичности
требуется 2 раза в год (каждые 6 месяцев), при III и IV степени токсичности – 4
раза в год (каждые 3 месяца).
3. При позднем радиационном проктите II степени токсичности показана
консервативная терапия, коагуляция формалином не требуется.
4. При позднем радиационном проктите III степени токсичности после
отсутствия эффекта от консервативного лечения присоединяют эндоскопическое
лечение – химическую коагуляцию 2,5% раствором формалина.
5. При отсутствии эффекта от консервативного и эндоскопического
методов лечения показано хирургическое лечение (выведение стомы).
6. При IV степени токсичности начинать лечение следует с
консервативной терапии, а при отсутствии эффекта, присоединять хирургическое
лечение.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана