Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1995_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
101
усиление кровотечения. Проведена общая и местная консервативная терапия
цистита и уретрита, после чего возникла их ремиссия (Рисунки 22Б–23Б).
А Б
Рисунок 22 – Цистоскопия. Тот же больной: А – поздний лучевой геморрагический
цистит, до лечения; Б – ремиссия лучевого цистита после лечения
Препараты вводились через уретру (безкатетерным способом) в мочевой
пузырь с лечебной целью и для меньшей травматизации.
А Б
Рисунок 23 – Уретроцистоскопия. Тот же больной: А – лучевой уретрит, до лечения;
Б – ремиссия лучевого уретрита после лечения
Таким образом, через год в I группе эффективность консервативной терапии
наблюдалась у всех пациентов (100%) за счет ремиссии позднего радиационного
проктита (64%) и его улучшения (36%). Наш опыт показал, что при II степени
102
токсичности коагуляции формалином слизистой прямой кишки не потребовалась.
Лечение данным больным проводилось 2 раза в год (каждые 6 месяцев).
3.5 Оценка эффективности лечения и ее сравнительный анализ позднего
радиационного проктита III степени токсичности по классификации
RTOG/EORTC (II и III группы)
Все больные поздним радиационным проктитом III степени токсичности
(n=79): II (n=39, контрольная) и III группы (n=37, экспериментальная) через 6
месяцев отметили положительную динамику со стороны клинических
проявлений. У пациентов уменьшились частота и объем кровотечений,
количество стула, боли при дефекации стали менее выраженными. Мы провели
анализ эффективности лечебных мероприятий в обеих группах пациентов,
проводя во II группе традиционное комплексное консервативное лечение, а в III
группе – комбинированное лечение позднего радиационного проктита
(консервативное лечение и химическая коагуляция 2,5% раствором формалина
однократно). Консервативное лечение проводилось каждые 3 месяца, а оценка
эффективности – каждые 6 месяцев. Оценка динамики жалоб во II и III группах
поздним радиационным проктитом представлена в Таблицах 28-29.
Таблица 28 – Жалобы пациентов поздним радиационным проктитом во II группе (n=39)
Жалобы
Количество больных
до лечения
через 6 месяцев
через год
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Кровь в кале
39
100
24
62
13
33
Слизь в кале
39
100
36
92
5
14
Боль
5
13
2
5
2
5
Диарея
6
15
2
5
2
5
Недержание кала
2
5
2
5
2
5
103
Таблица 29 – Жалобы пациентов поздним радиационным проктитом в III группе (n=37)
Жалобы
Количество больных
до лечения
через 6 месяцев
через год
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Кровь в кале
37
100
18
49
4
11
Слизь в кале
37
100
27
73
0
0
Боль
9
24
0
0
0
0
Диарея
8
22
0
0
0
0
Недержание кала
4
11
0
0
0
0
Через полгода в обеих группах статистически значимо уменьшилась частота
появления крови в кале (p <0,01). Через год в обеих группах также статистически
значимо уменьшились жалобы на кровь в кале (p=0,027 и p=0,0007
соответственно). При сравнении двух групп по данному признаку через полгода
достоверной разницы не было (p=0,3562), а через год в III группе произошло
значимое улучшение (p=0,0269). Через 6 месяцев во II группе произошло
уменьшение количества жалоб на примесь слизи в кале, но оно не было
достоверным (p=0,2403). В III группе уже через полгода было значимое
уменьшение слизи (p=0,0010). Через год в обеих группах данная жалоба
отмечалась реже: в III группе она отсутствовала; во II группе сохранялась у 5
пациентов (14%) из 37 (p <0,01). При сравнении двух групп по данному признаку
уже через полгода появилась значимая разница (p=0,0338). Во II группе через
полгода и год оставалось 2 пациента с болью (p=0,4309). В III группе уже через
полгода болей не отмечалось (p=0,0230) – значимое улучшение. При
исследовании частоты боли между двумя группами не получена значимая разница
(p=0,4948). Вероятно, это следствие малого количества больных с данным
симптомом. Через полгода во II группе диарея исчезла у 4 пациентов (10%)
104
p=0,2626 и через год данный процент не изменился. В III группе через полгода
(p=0,0051) и год диарея не наблюдалась, что подтверждает статистически
значимое снижение этого показателя. При сравнительном анализе по диарее нами
не было получено различий между группами (p=0,4948). Через полгода и год во II
группе сохранилось недержание кала у 2 больных, тогда как в III группе этот
симптом исчез у 4 пациентов (10%) p=0,1148. При сравнении двух групп по
данному показателю значимой разницы обнаружено не было (p=0,4948), так как
больных с данным признаком было мало в обеих группах. Таким образом,
клиническая симптоматика больных уменьшилась в обеих группах через полгода
и год (статистически значимо снизилось количество крови и слизи в кале),
улучшилось общее состояние больных. В III группе, по сравнению со II, жалобы
статистически значимо отмечались меньше по таким параметрам, как кровь и
слизь в кале. Остальные симптомы в каждой группе отмечались редко.
Динамика уровня гемоглобина, как показателя хронической или острой
кровопотери, отслеживали по клиническому анализу крови (Таблица 30).
Таблица 30 – Динамика показателя гемоглобина у больных поздним радиационным
проктитом во II и III группах
Исследуемый критерий
Количество больных
до лечения
через 6 месяцев
через год
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
II группа (n=39)
Гемоглобин (<132, норма
132-164 г/л)
39
100
32
82
16
41
III группа (n=37)
Гемоглобин (<132, норма
132-164 г/л)
37
100
29
78
2
5
Во II группе (n=39, контрольной) лечение через полгода и год эффективно,
так как p <0,05, что наглядно представлено на Графике 7.
105
График 7 – Динамика уровня гемоглобина во II группе через год
В III группе (n=37, исследуемой) лечение через полгода и год также
высокоэффективно, так как p <0,05, что наглядно представлено на Графике 8.
График 8 – Динамика уровня гемоглобина в III группе через полгода
При сравнении эффективности лечения (График 9) в двух группах
использовалось понятие «эффективности по гемоглобину» (разность показателей
гемоглобина после и до лечения). В III группе уже через полгода наблюдалась
106
значимая положительная динамика в отношении уровня гемоглобина крови
(p=0,008), следовательно, лечение в III группе эффективнее, чем во II.
График 9 – Сравнение «эффективности по гемоглобину» в обеих группах через полгода
Оценка динамики интенсивности боли у больных в обеих группах поздним
радиационным проктитом представлена в Таблице 31.
Таблица 31 – Динамика интенсивности боли (Б) по шкале ВОЗ у больных
поздним радиационным проктитом II и III групп
Интенсивность боли
Количество больных
до лечения
через 6 месяцев
через год
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
II группа (n=39)
Б
0 –
анальгетики не требуются
34
87
37
95
37
95
Б
1 –
иногда ненаркотические
5
13
2
5
2
5
III группа (n=37)
Б
0 –
анальгетики не требуются
28
76
35
95
37
100
Б
1 –
иногда ненаркотические
9
24
2
5
0
0
107
Через полгода проведения курса консервативной терапии во II группе
наблюдается отказ от приема ненаркотических анальгетиков у 3 пациентов (8%),
что отражает статистически значимое снижение доли больных с болью (p =
0,043). Через год ненаркотическое обезболивание требовалось тем же 2 больным.
Через полгода после начала лечения в III группе (экспериментальной)
наблюдается снижение приема ненаркотических анальгетиков у 5 пациентов
(18%). Через год все больные отказались от обезболивания, что отражает
значимое снижение доли пациентов с болью (p=0,023). Однако при сравнении
двух групп лечения через полгода и год значимой разницы не наблюдалось
(p=0,4948).
Сравнительный анализ динамики статуса физической активности пациентов
по шкале ECOG-ВОЗ групп после выполненного лечения отражен в Таблицах 32–33.
Таблица 32 – Динамика статуса физической активности по шкале ECOG-ВОЗ
больных поздним радиационным проктитом II группы (n=39)
Степень физической активности
Количество больных
до лечения
через 6 месяцев
через год
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
0
–
способен к любой деятельности
0
0
0
0
6
15
1 – способен к легкому труду
0
0
0
0
24
62
2 – более 50% времени на ногах
11
28
7
18
7
18
3 – менее 50% времени на ногах
17
44
24
62
0
0
4
– необходим постельный режим
11
28
8
21
2
5
Через полгода проведения консервативной терапии во II группе не
наблюдалось достоверной положительной динамики изменения статуса
физической активности у больных (p=0,2784). Через год появилось значимое
улучшение (p=0,0001). У 2 пациентов (5%) продолжал сохраняться постельный
режим, пока им не вывели стому.
108
Таблица 33 – Динамика статуса физической активности по шкале ECOG-ВОЗ
у больных поздним радиационным проктитом III группы (n=37)
Степень физической активности
Количество больных
до лечения
через 6 месяцев
через год
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
0
–
способен к любой деятельности
0
0
0
0
5
14
1
– способен к легкому труду
0
0
8
22
32
86
2
– более 50% времени на ногах
9
24
11
30
0
0
3
– менее 50% времени на ногах
15
41
12
32
0
0
4
– необходим постельный режим
13
35
6
16
0
0
Через полгода проведения комбинированной терапии в III группе
наблюдалась значимая положительная динамика изменения статуса физической
активности у больных (p=0,0111). Через год наблюдалось достоверное улучшение
изменения статуса физической активности у больных (p <0,0001). При сравнении
двух групп: в III группе через полгода и год статус активности статистически
значимо улучшился по сравнению со II группой (p <0,05).
Сравнительные характеристики динамики выявленных эндоскопических
признаков позднего радиационного проктита у больных II и III групп
представлены в Таблицах 34–35.
Через полгода проведения консервативной терапии во II группе наблюдается
значимое уменьшение гиперемии прямой кишки у 14 пациентов (36%) p <0,05. Отек
регрессировал у 15 пациентов (39%) p <0,05. Эрозии слизистой ушли у 5 пациентов
(13%) p=0,2725. Телеангиоэктазии исчезли у 9 пациентов (23%) p=0,0023, а атрофия
слизистой – у 3 пациентов (8%) p=0,2403. Таким образом, во II группе через полгода
статистически значимое улучшение отмечено в таких эндоскопических признаках, как
гиперемия, отек, телеангиоэктазии. Через год в этой же группе наблюдается
уменьшение гиперемии у 11 больных (28%) p=0,0229. Отек исчез у 12 пациентов (31%)
p=0,0115, эрозии слизистой - у 4 больных (10%) p=0,2626, телеангиоэктазии – у 12
пациентов (31%) p=0,0099. Атрофия слизистой также не наблюдалась. Таким образом,
109
во II группе через год наблюдалось статистически значимое улучшение в таких
эндоскопических признаках, как гиперемия, отек, телеангиоэктазии.
Таблица 34 – Динамика эндоскопических признаков позднего радиационного проктита
у больных II группы (n=39)
Эндоскопические
признаки
Количество больных
до лечения
через 6 месяцев
через год
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Гиперемия
39
100
25
59
14
36
Отек
38
97
23
54
0
0
Эрозии
11
28
6
15
2
5
Телеангиоэктазии
39
100
30
77
18
46
Атрофия
3
8
0
0
0
0
Таблица 35 – Динамика эндоскопических признаков позднего радиационного проктита
у больных III группы (n=37)
Эндоскопические
признаки
Количество больных
до лечения
через 6 месяцев
через год
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Гиперемия
37
100
13
35
4
11
Отек
37
100
12
32
0
0
Эрозии
14
38
0
0
0
0
Телеангиоэктазии
37
100
18
49
6
16
Атрофия
2
5
0
0
0
0
Через полгода проведения комбинированного лечения в III группе
наблюдалось уменьшение гиперемии прямой кишки у 24 пациентов (65%) p
<0,05. Отек спал у 25 пациентов (68%) p <0,05. Эрозии слизистой не
определялись у 14 пациентов (38%) p <0,05. Телеангиоэктазии регрессировали
110
почти у половины (19 больных - 51%) p <0,05. Атрофия слизистой исчезла у 2
пациентов (5%) p=0,4932. Таким образом, в III группе через полгода значимое
улучшение произошло по таким эндоскопическим признакам, как гиперемия,
отек, эрозии и телеангиоэктазии. Через год в этой же группе также наблюдается
уменьшение гиперемии у 9 пациентов (24%) p=0,0291. Отек спал у 12 пациентов
(32%) p=0,0002. Эрозии не наблюдались. Телеангиоэктазии исчезли у 12
пациентов (32%) p=0,0057. Атрофия слизистой также не определялась.
Соответственно, в III группе через год также наблюдалось значимое улучшение
по таким эндоскопическим признакам, как гиперемия, отек и телеангиоэктазии.
При сравнительном анализе двух групп через полгода по эндоскопическим
признакам в III группе по сравнению со II произошло значимое улучшение по
гиперемии (p=0,0211), отеку (p=0,0237), эрозиям (p=0,0256), телеангиоэктазиям
(p=0,0169). При сравнении двух групп через год по эндоскопическим признакам
в III группе произошло значимое улучшение по гиперемии (p=0,0145), отеку
(p=0,0004) и телеангиоэктазиям (p=0,0066).
У всех пациентов по УЗИ до лечения наблюдалось утолщение стенки
прямой кишки (в той или иной степени). После лечения утолщение стенок у
больных не определялось.
Оценивая после лечения у пациентов обеих групп динамику степени
токсичности позднего радиационного проктита по классификации RTOG/EORTC,
получили следующие результаты (Таблицы 36–37).
Во II группе до лечения все больные были III степени токсичности, через
полгода произошло уменьшение токсичности до I и II степени у 24 пациентов
(61%). Ремиссия позднего радиационного проктита не наблюдалась (0 степень).
Через год III степень токсичности осталась у двух пациентов (5%), а уменьшение
токсичности произошло у 37 пациентов (95%) за счет ремиссии позднего
радиационного проктита (23%) и его улучшения (72%). Первая и II степени
токсичности наблюдались у одинакового количества – по 14 больных (36%). Двум
пациентам была выполнена временная колостомия (в виду отсутствия эффекта от
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана