Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1995_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
81
кала. При госпитализации у всех пациентов наблюдалось снижение статуса
физической активности. В исследовании было 4 группы, разделенных по степени
токсичности. Во всех группах проводили консервативную терапию. В III и IV
группах начинали лечение с консервативной терапии, а при отсутствии эффекта, в
III группе присоединяли эндоскопическое лечение – химическую коагуляцию
2,5% формалином (далее – комбинированное лечение), а в IV группе –
хирургическое лечение (выведение стомы). Во II и III группах были больные с III
степенью токсичности. Группы были сопоставимые по возрасту,
распространенности рака предстательной железы, методам и дозам ЛТ, жалобам,
степени токсичности лучевых повреждений, эндоскопической картине позднего
радиационного проктита и статусу физической активности. В дальнейшем мы
проанализировали эффективность лечения по разным методикам и сравнили
полученные результаты. В I и IV группах мы также статистически обработали
результаты лечения.
2.4 Методы лечения позднего радиационного проктита
2.4.1 Комплексное консервативное лечение позднего
радиационного проктита II-IV степени токсичности
Как было отмечено выше, в настоящее время не существует стандарта
лечения позднего радиационного проктита ни в России, ни за рубежом. В
исследовании консервативное лечение было комплексным, включающем как
общую, так и местную терапию. Оно направлено на устранение причин и
симптомов лучевых повреждений (патогенетическое и симптоматическое) и
усиливалось в зависимости от степени токсичности лучевых повреждений. Курсы
лечения длительностью 10-14 дней, повторявшиеся через 3-6 месяцев (при II
степени токсичности - через 6 месяцев, при III и IV степени токсичности – через 3
месяца).
82
Общая терапия включала диету, модификацию физической активности,
лечение сопутствующих и хронических заболеваний и системное
медикаментозное лечение. Важным элементом комплексного лечения данной
патологии остается диета и регуляция акта дефекации. Больным предлагали
контролировать АД, так как на пике давления у больного возможно
кровотечение. Ограничивали физическую нагрузку больных, а при постоянном
выраженном кровотечении предлагали соблюдать постельный режим. Нельзя
было выполнять упражнения на мышцы пресса, поднимать тяжести (более 2 кг),
работать нагнувшись. Все эти факторы способствуют кровотечению из
кишечника, а при циститах и уретритах – из мочевого пузыря и уретры.
Назначали диету (как и при любом хроническом заболевании ЖКТ) с
разнообразной, калорийной, механически и химически щадящей пищей,
содержащей белки, жиры и углеводы. Основная задача диеты – нормализовать
функции органов ЖКТ, свести до минимума брожение и гниение в кишечнике.
Все блюда должны быть в отварном виде, приготовленные на пару или несильно
запеченные. Диета содержала повышенное количество белка и железа, так как все
больные были с анемией той или иной степени. Пациентам предлагали исключить
из пищи продукты: острые, соленые, кислые (цитрусовые), вяжущие и
раздражающие слизистую ЖКТ (хурма), газообразующие, жирные, жареные и
копченые. Предлагали исключить консервы, кофе, шоколад, крепкий чай, грибы,
пряности и орехи. В зависимости от того, сопровождался ли радиационный
проктит диареей или запорами, в меню добавляли закрепляющие или, наоборот,
послабляющие продукты. Если не было частого жидкого стула, то разрешали есть
фрукты и овощи, поскольку у многих пациентов, имели место запоры и для
нормализации моторики ЖКТ, требовалась клетчатка. Патогенетическое
лечение: противовоспалительные, антибактериальные, ферментные (местно) и
нормализующие кишечную флору препараты (системно); препараты,
стимулирующие регенерацию слизистой (местно); вазоактивные и антиоксиданты
(системно).
83
Назначение антибактериальных препаратов – антибиотиков широкого
спектра действия и сульфаниламидных препаратов проводилось согласно
показаниям: по посеву кала – при высевании патологической флоры, при диарее
более 3-10 раз в сутки и язвенном дефекте. При IV степени токсичности (при
язвенно-некротическом ректите) больные обязательно получали внутрь
противовоспалительные препараты (сульфасалазин 1 таблетка х 3 раз в день, 1-
1,5 месяца).
Для лучшей регенерации тканей при позднем радиационном проктите III и
IV степени токсичности назначали вазоактивные или сосудистые препараты
(пентоксифиллин и депротеинизированный гемодериват крови телят). Их
использовали на фоне ремиссии онкологического заболевания не менее 1 года.
Курс лечения 10 дней.
При язвенно-некротическом ректите (IV степень токсичности) использовали
внутримышечно антиоксидант этилметилгидроксипиридина сукцинат 1 раз в
сутки. Курс 10 дней.
Назначали препараты, нормализующие кишечную флору (системно) при
необходимости. Пробиотики и пребиотики (бифидо- и лактобактерии и их
комбинации) назначали после взятия анализа кала на микрофлору и дисбактериоз
при IV степени токсичности. Применяли препараты в максимальных дозах,
чередовали через месяц до тех пор, пока не восстановится нормальная
микрофлора кишечника (курс от нескольких месяцев до полугода). Через 2 недели
после окончания курса, брали повторный анализ кала на дисбактериоз.
Симптоматическая терапия: гемостатические, обезболивающие,
слабительные, антидиарейные, ферментные препараты (системно) и коррекция
анемии (заместительная терапия, системно). Всем больным проводилась
симптоматическая терапия: особое внимание уделялось купированию
кровотечения и болевого синдрома. У больных с кишечным кровотечением
проводили гемостатическую (этамзилат и транексамовая кислота) и
заместительную терапии (препараты железа, свежезамороженную плазму и
эритроцитарную массу) внутривенно капельно – при гемоглобине ниже 80 г/л.
84
Препараты железа назначались перорально, внутримышечно и/или внутривенно в
зависимости от тяжести анемии. Использовали: Железа сульфат + Аскорбиновая
кислота в таблетках и Железа (III) гидроксил сахарозный комплекс внутривенно.
С обезболивающей целью добавляли в микроклизмы 2% лидокаин 2 мл
(местная терапия), при недостаточном обезболивании внутримышечно (системно)
– спазмолитик (спазмалгон), нестероидные противовоспалительные средства (под
прикрытием омепразола), вплоть до наркотических препаратов при язвенно-
некротическом ректите при формировании свища (за исключением острого
живота). Эти мероприятия, в большинстве случаев, позволяли купировать болевой
синдром и существенно улучшить самочувствие и качество жизни пациентов.
Для купирования запоров, кроме диеты, использовали слабительные
средства. Например, травяные препараты, содержащие подорожник, чернослив,
абрикос, сенну, укроп; натрия пикосульфат, лактулоза (системно) и местно
глицериновые свечи. При поносах – антидиарейные препараты (смектит
диоктаэдрический, алгелдрат и магния гидроксид, лоперамид и т.д.).
С учетом клинической картины и результатов лабораторных исследований
назначали ферменты (юниэнзим, мезим форте или фестал) для лучшего усвоения
пищи. Курс лечения продолжался 10 дней.
Местное лечение позднего радиационного проктита заключалось во
введении препаратов в прямую кишку, посредством ректальных микроклизм,
свечей, губок и трубок. Использовали: 3% раствор колларгола, аминокапроновую
кислоту, ректальные свечи с адреналином, гемостатические губки и трубки – с
гемостатической целью; 10% ДМСО с синтозоновой эмульсией, «Колегель» с
деринатом – с противовоспалительной и усиливающей регенерацию тканей
целью. При язвенно-некротическом ректите (IV степень токсичности)
использовали свечи с трипсином с очищающей целью, в последующем
назначали препараты для ускорения заживления.
Таким образом, консервативная терапия была комплексной и включала как
общую и местную терапию, так и патогенетическую и симптоматическую
терапии. Общая терапия: диета, регуляция акта дефекации, нормализация АД,
85
ограничение физической нагрузки и системное медикаментозное лечение.
Патогенетическая терапия представляла: противовоспалительные, сосудистые,
ферментные и, при необходимости, антибактериальные и нормализующие
кишечную флору препараты (в зависимости от посева кала и кала на
дисбактериоз). Симптоматическое лечение: коррекция анемии, гемостатические,
обезболивающие, ферментные, слабительные или антидиарейные препараты.
Местная терапия: введение микроклизм, свечей, губок и трубок в прямую кишку.
2.4.2 Комбинированное лечение позднего радиационного проктита III степени
токсичности: консервативная терапия с эндоскопическим лечением –
химической коагуляцией 2,5% раствором формалина
При отсутствии эффекта от консервативного лечения у пациентов с поздним
радиационным проктитом III степени токсичности (с геморрагическим и
эрозивно-геморрагическим ректитом) выполнялась химическая коагуляция с 2,5%
формалином. Больные на эту процедуру тщательно отбирались, так как
противопоказаниями к химической коагуляции являются: гипотонус, трещина
ануса, язвенный дефект ануса или слизистой прямой кишки, стеноз анального
канала или прямой кишки, рубцовая деформация прямой кишки, свищ. С
осторожностью назначалась больным с сахарным диабетом.
В нашем отделении разработана новая методика комбинированного лечения
позднего радиационного проктита. При III степени токсичности начинаем лечение
с консервативной терапии, а при отсутствии эффекта от него, присоединяем
лечение формалином. Мы снизили концентрацию формалина до 2,5% с целью
уменьшения получаемых осложнений и присоединили консервативную терапию
для усиления эффекта от проводимого лечения.
В Таблице 19 приведены данные по сравнению мировой практики
использования формалина и предлагаемой нами новой методики лечения при
позднем радиационном проктите III степени токсичности [77; 70; 80; 91; 90; 118;
168; 74]. На поставленные в Таблице 19 вопросы еще предстоит ответить.
86
Таблица 19 – Сравнение новой методики с существующей мировой практикой
использования формалина при позднем радиационном проктите III степени токсичности
Критерии
сравнения/Методики
Мировая практика
использования формалина
Новая методика
(консервативная терапия
+ формалин)
Концентрация раствора
4–10%
2,5%
Обезболивание
Спинальная анестезия/
внутривенная седация/
местное обезболивание
Не требуется
Экспозиция
2–10 мин.
2 мин.
Эффективность лечения
70–100%
?
Частота осложнений
11–27%
?
Осложнения
Боль, трещины, стойкие
язвы, стеноз анального
канала и прямой кишки,
недержание газов и кала,
некроз стенки кишки,
формалиновый колит, свищи
и сепсис
?
Обоснование выбора концентрации раствора формалина в 2,5%:
Выбирая концентрацию формалина, мы понимали, что для нашего исследования
концентрация 4% – слишком высокая. Формалин мы использовали
симптоматически с целью уменьшения или остановки кровотечения, а при 4%
концентрации сохраняются выраженные осложнения (до 11%). Концентрация 1%
формалина, которая используется при лучевых циститах, – недостаточная. Мы не
увидели требуемого эффекта у пациентов, так как для продолжения
консервативной терапии в полном объеме необходимо, чтобы микроклизмы
удерживались в кишке (уменьшение кровотечения или его остановка за счет
коагуляции), а не выходили со сгустками крови. Были использованы 2 и 3%
87
концентрации формалина. При применении 2% - у 8 пациентов был хуже эффект
от лечения и потребовалась повторная коагуляция по сравнению с 2,5%. При 3% –
препарат было неудобно разводить, появились осложнения (боль у 50%, эрозии у
25%), потребовалось обезболивание. При применении у 10 пациентов химической
коагуляции с 2,5% формалином мы получили выраженный терапевтический
эффект при однократной процедуре, больные ее хорошо переносили, не
наблюдалось выраженных осложнений, не требовалось обезболивания. Препарат
было удобно готовить (разводить), поэтому исследование продолжилось с данной
концентрацией.
Таким образом, анализируя как литературу по данной тематике, так и
собственный экспериментальный материал, мы снизили концентрацию
формалина до 2,5% с целью уменьшение процента осложнений и лучшей
переносимости данной манипуляции. Затем добавили комплексную
консервативную терапию для увеличения эффективности лечения позднего
радиационного проктита III степени токсичности.
Методика химической коагуляции слизистой ректосигмоидного отдела
кишечника с 2,5% раствором формалина
Для химической коагуляции слизистой ректосигмоидного отдела
кишечника был использован ректоскоп фирмы Karl Storz, Германия, hologen 15
модель 2011 23 20, оптика 24920 (Рисунок 18).
88
А Б
Рисунок 18 – Собранный ректоскоп и инструменты для химической коагуляции
слизистой (А); ректоскоп и зажим для фиксации салфеток с формалином
или сухих салфеток для просушивания (Б)
Аппарат ректоскопа под контролем глаза вводился на 15-17 см, до
нормальной слизистой кишки. Далее тубус ректоскопа спускался, циркулярно
осматривая слизистую. Визуализировали лучевые повреждения прямой кишки и
оценивали их. Как правило, они находились на передней стенке прямой кишки,
так как она чаще всего попадает в зону облучения. Тубус направлялся на
переднюю стенку. В месте наибольших лучевых повреждений (расширенных
извитых кровоточащих сосудов и эрозий) снималась оптическая насадка. Сухим
тампоном на зажиме просушивалась слизистая, надевалась оптическая насадка и
лучевые повреждения контролировались визуально. Вновь снималась оптика,
брался следующий тампон, пропитывался 2,5% раствором формалина и
фиксировался к измененной слизистой кишки на 2 минуты. Такой метод
называется «точечным». Процедура повторялась на всем протяжении
поврежденной слизистой и обрабатывалась наиболее измененная слизистая.
Больные к ее концу ощущали легкое пощипывание, чувство тепла в кишке. После
этого манипуляция завершалась.
На Рисунке 19 изображены фотографии эндоскопической картины до и
после лечения формалином.
89
А Б
Рисунок 19 – Радиационный проктит III степени токсичности по RTOG/EORTC.
Эндоскопическая картина: эрозивно-геморрагический ректит: (А) – до лечения, (Б) –
сразу после химической коагуляции слизистой 2,5% раствором формалина
Осложнения после данной процедуры наблюдались у 1 (3%) из 37
пациентов в виде гиперемии лица (нежелательная реакция), при этом АД было в
норме. Дополнительных назначений не потребовалось. В дальнейшем
продолжалась консервативная терапия. Повторных химических коагуляций не
потребовалось.
Таким образом, был разработан и применен новый комбинированный метод
лечения позднего радиационного проктита III степени токсичности:
консервативная терапия с химической коагуляцией 2,5% формалином. Эта
простая однократная малоинвазивная экономичная безопасная процедура, хорошо
переносилась пациентами и способствовала сокращению продолжительности и
частоты курсов терапии. Результаты лечения больных представлены в главе III.
2.5 Оценка эффективности
Контрольные обследования больных осуществлялись через 6 и 12 месяцев.
При этом оценивалась безопасность химической коагуляции 2,5% формалином и
эффективность лечения позднего радиационного проктита во всех группах.
Эффективность лечения оценивалась по динамике жалоб позднего радиационного
90
проктита, уровню гемоглобина и «эффективности по гемоглобину» (это разность
уровня гемоглобина после и до лечения), интенсивности боли, статусу
активности, эндоскопической картине. Но основным критерием была динамика
степени токсичности по классификации RTOG/EORTC.
В нашей работе под ремиссией (полным ответом) мы подразумевали
купирование симптомов заболевания и признаков на эндоскопическом
исследовании. Степень токсичности в данном случае считалась 0. Улучшение
(частичный ответ) – это уменьшение проявления симптомов и эндоскопических
признаков позднего радиационного проктита, а также уменьшение степени
токсичности, например, с III на II или I.
2.6 Статистическая обработка данных
Статистическая обработка данных и анализ результатов исследования
выполнялись в программах: STATISTICA 8 фирмы StartSoft (США) и GraphPad in
Stat 3 (США) при помощи критериев: t-критерия Стьюдента, двухстороннего
точного критерия Фишера, хи-квадрата Пирсона и Бонферрони [3].
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана