Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1995_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
91
ГЛАВА III РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ПОЗДНИМ
РАДИАЦИОННЫМ ПРОКТИТОМ
3.1 Сроки развития позднего радиационного проктита
после различных методов лучевой терапии рака предстательной железы
В нашем исследовании мы выявили и сравнили сроки развития лучевых
повреждений после различных методов ЛТ РПЖ: БТ, ДЛТ и СЛТ, пользуясь
дисперсионным анализом при помощи критерия Бонферрони для множественного
сравнения. После БТ рака предстательной железы лучевые повреждения
развились через 30,4±18,97 месяцев, после ДЛТ – через 28,77±19,01 и после СЛТ
– через 28,82±21,74. При сравнении этих сроков между собой, мы не получили
статистически значимой разницы между этими методами лечения (p>0,05).
Таким образом, сроки развития позднего радиационного проктита заняли от
1 года до 4 лет и не зависели от метода ЛТ. Отсюда следует, что самый важный
период для профилактики и наблюдения позднего радиационного проктита у
таких больных длится до 4 лет.
3.2 Частота развития позднего лучевого язвенно-некротического ректита (IV
степень токсичности) после различных вариантов лучевой терапии рака
предстательной железы
Мы проанализировали частоту развития IV степени токсичности, так как это
наиболее тяжелая форма лучевых повреждений кишки, и она при отсутствии
эффекта от консервативного лечения, часто требует хирургического лечения. При
сравнении частоты язвенно-некротического ректита, эрозивно-геморрагического
ректита и формирования свищей в исследуемых группах использовался точный
критерий Фишера (таблица сопряженности 2х2). Данные представлены в Таблице
20.
92
Таблица 20 – Частота развития постлучевых осложнений
со стороны прямой кишки (n=149)
Эндоскопическая форма ректита
(степень токсичности RTOG/EORTC)
БТ, n=15
ДЛТ, n=106
СЛТ, n=28
Эрозивно-геморрагический ректит (III
степень токсичности)
0
2 (2%)
5 (18%)
Язвенно-некротический ректит
(IV степень токсичности)
2 (13%)
17 (16%)
12 (43%)
Свищ (IV степень токсичности)
2 (13%)
2 (2%)
4 (14%)
В результате анализа было выявлено, что после проведения СЛТ язвенно-
некротический ректит (IV степень токсичности) наблюдался значительно чаще
(почти в 3 раза), чем при применении БТ и ДЛТ (p=0,048 и p=0,0045
соответственно) и был тяжелее. Язвенные дефекты при СЛТ были более крупных
размеров (до 7 см), также отличалось их количество – от 1 до 6. При БТ и ДЛТ
наблюдалось по одной язве и меньших размеров. Это было связано с
сопутствующими заболеваниями, отработкой методики СЛТ и эскалацией дозы.
При сравнении язвенно-некротического ректита между группами БТ и ДЛТ
значимых различий не выявлено (p=0,56). Частота возникновения эрозивно-
геморрагического ректита и свищей невелика, и статистически значимой разницы
между различными методами ЛТ мы не получили.
Таким образом, при СЛТ язвенно-некротический ректит (IV степень
токсичности) наблюдался статистически значимо в 3 раза чаще, и его течение
было тяжелее по сравнению с БТ и ДЛТ (p <0,05).
3.3 Результаты лечения позднего радиационного проктита
В исследовании проводилось лечение 149 больных. После проведенного
лечения через год отмечена положительная динамика у 141 больного (95%)
(Таблица 21).
93
Таблица 21 – Результаты лечения позднего радиационного проктита (n=149)
Эндоскопическая форма ректита
(степень токсичности RTOG/EORTC)
Ремиссия и улучшение
эндоскопической
картины
Абс. (%)
Частота
формирования
свища
Абс. (%)
Геморрагический
(II-III степень), n=93 (62%)
93 (100%)
0
Эрозивно-геморрагический
(III степень), n=25 (17%)
25 (100%)
0
Язвенно-некротический
(IV степень), n=31 (21%)
Язвы зарубцевались у
23 (74%)
8 (26%)
У всех пациентов наблюдалась нормализация показателей крови, снижение
частоты и объема кровотечений, улучшение общего состояния. Больные, у
которых язвы зарубцевались (n=23), поступили в отделение на ранних этапах
формирования дефекта, когда он был относительно неглубоким (до 1 см). Сроки
заживления язв составили от 3 месяцев, в основном до года, за исключением 1
больного. Его язва была очень глубокая (1,5 см) и зарубцевалась через 1,5 года.
У 6 пациентов (4%) с язвенно-некротическими ректитом (IV степень
токсичности), поступивших с глубокой язвой, в срок от 1 года до 6 лет
сформировался ректо-везикальный свищ.
На Рисунке 20 эндоскопическая картина больного Р., 1953 г.р., с диагнозом
РПЖ T2N0M0. Комбинированное лечение в 2010 г. ГТ в режиме МАБ + БТ. СОД
140 Гр. Местное прогрессирование заболевания в 2013 г. ДЛТ СОД 36 Гр.
Осложнения: поздний радиационный проктит IV степени токсичности. Ректо-
везикальный свищ. По эндоскопической картине: все стенки прямой кишки
изъязвлены и покрыты массивным некрозом, местами определяются бугристые
разрастания грануляционной ткани, чуть выше визуализируется устье ректо-
везикального свища (А). Взята биопсия. По гистологии – фрагменты
грануляционной, соединительной и некротической ткани. (Б) – тот же больной,
94
прицельный снимок ректо-везикального свища (обозначен стрелкой). Больному
выполнены операции: сигмостомия и эпицистостомия.
А Б
Рисунок 20 – Ректосигмоскопия гибким инструментом: А – язвы, покрытые фибрином, и
грануляционная ткань по краям; Б – устье ректо-везикального свища
У 2 пациентов (1,3%) с поздним лучевым язвенно-некротическим ректитом
(IV степень токсичности) сформировался свищ в мягкие ткани. Колостомия была
выполнена 10 пациентам (6,7%): 8 случаев – язвенно-некротического ректита,
осложненного свищом (IV степень токсичности) и 2 наблюдения – позднего
лучевого геморрагического ректита (III степень токсичности) с
рецидивирующими профузными кровотечениями из кишки, при отсутствии
эффекта от консервативной терапии (II группа). В дальнейшем у больных
продолжалась консервативная терапия, и была получена стойкая ремиссия
заболевания, а колостома была закрыта. Эпицистостомия выполнена у 7 больных,
из них у 6 – в связи с формированием ректо-везикального свища, у 1 – по поводу
стриктуры уретры и возникновения острой задержки мочи (в дальнейшем ему
была выполнена уретротомия и удалена эпицистостома). Остальные операции
были выполнены в связи с постлучевой стриктурой уретры, доброкачественной
гиперплазии предстательной железы и кровотечения из мочевого пузыря
(Таблица 22).
95
Таблица 22 – Хирургическое лечение (n=149)
Вид хирургического лечения
Количество пациентов
Абс. (%)
Колостомия
10 (6,7%)
Уретротомия, трансуретральная резекция (ТУР)
предстательной железы, коагуляция или ТУР
слизистой мочевого пузыря, лазерная коагуляция
17 (11,4%)
Литотрипсия камня мочевого пузыря
1 (0,7%)
Эпицистостомия
7 (4,7%)
Все ТУР предстательной железы были выполнены в медицинских
учреждениях по месту жительства. В дальнейшем 6 больным с колостомой и
эпицистостомой были предложены реконструктивно-пластические операции с
различными вариантами деривации мочи. В данной главе будут описаны
результаты лечения во всех группах и сравнительный анализ результатов лечения
больных поздним радиационным проктитом III степени токсичности (II и III
группы) с различными методиками лечения.
3.4 Оценка эффективности лечения позднего радиационного проктита
II степени токсичности по классификации RTOG/EORTC (I группа)
В I группу включили больных поздним радиационным проктитом II степени
токсичности, 42 пациента. Лечение проводилось каждые полгода. В Таблице 23
представлена динамика наиболее частых жалоб.
96
Таблица 23 – Динамика жалоб пациентов поздним радиационным проктитом
в I группе (n=42)
Жалобы
Количество больных
до лечения
через 6 месяцев
через год
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Кровь в кале
42
100
19
45
8
19
Слизь в кале
22
52
7
17
0
0
Боль
2
5
0
0
0
0
Диарея
5
12
2
5
0
0
Недержание кала
2
5
1
2
0
0
До лечения больные жаловались на регулярную кровь в кале. Через
полгода после лечения в I группе наблюдалось отсутствие крови почти у
половины больных (55%), то есть этот симптом уменьшился статистически
значимо (p <0,05), а у остальных сохранялась периодическая примесь крови в
кале. Через год кровь в кале отсутствовала еще у 11 пациентов (26%), а у
остальных уменьшилась частота и объем крови в кале (p=0,0193). Таким образом,
к концу лечения у 34 больных (81%) отсутствовала данная жалоба, а у почти
пятой части пациентов (19%) еще сохранялись периодические следы крови на
белье и прокладках. Через 6 месяцев и год произошло значимое уменьшение
жалоб на примесь слизи в кале (p=0,0011 и p=0,0119 соответственно). Через
полгода и через год жалоб на боль больные не предъявляли (p=0,4940). Через
полгода диареи не стало у 3 пациентов (7%) из 5 (p=0,4326), а стул у всех
пациентов нормализовался (p=0,4940). Через полгода и год статистически
незначимо уменьшилась жалоба на недержание кала (p>0,05), возможно, это
произошло из-за малого числа больных в группе с данной жалобой (2 и 1
соответственно). Таким образом, в I группе произошло статистически значимое
улучшение по жалобам: на кровь и слизь в кале. Боль, диарея и недержание кала
уменьшились недостоверно.
97
Показатели гемоглобина крови у всех пациентов данной группы были
снижены незначительно. В I группе через полгода и год лечение было эффективно
(p <0,05), и гемоглобин нормализовался.
Динамика интенсивности боли по шкале ВОЗ у больных I группы с поздним
радиационным проктитом представлена в Таблице 24.
Таблица 24 – Динамика интенсивности боли (Б) по шкале ВОЗ у больных поздним
радиационным проктитом I группы (n=42)
Интенсивность боли
Количество больных
до лечения
через 6
месяцев
через год
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Б
0 –
анальгетики не требуются
40
95
42
100
42
100
Б
1 –
иногда ненаркотические
2
5
0
0
0
0
Через полгода проведения курса консервативной терапии наблюдается отказ
от приема ненаркотических анальгетиков у 2 пациентов (5%), что отражает
статистически незначимое снижение доли больных с болевым синдромом (p=
0,4940 из-за малого количества признака в группе – 2).
Динамика статуса физической активности по шкале ECOG-ВОЗ пациентов I
группы на протяжении всего лечения отражена в Таблице 25.
Через полгода и год проведения консервативной терапии в I группе
наблюдалась статистически значимая положительная динамика изменения статуса
физической активности у больных (p <0,05). В течение полугода улучшилась
степень активности у 38%, через год – у 88% (0-1 степени).
98
Таблица 25 – Динамика статуса физической активности по шкале ECOG-ВОЗ у больных
поздним радиационным проктитом I группы (n=42)
Степень физической активности
(шкала ECOG-ВОЗ)
Количество больных
до лечения
через 6 месяцев
через год
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
0
–
способен к любой деятельности
0
0
11
26
23
55
1
– способен к легкому труду
0
0
5
12
14
33
2 – более 50% времени на ногах
41
98
26
62
5
12
3
– менее 50% времени на ногах
1
2
0
0
0
0
В Таблице 26 представлена динамика эндоскопических признаков
радиационного проктита у больных I группы.
Таблица 26 – Динамика эндоскопических признаков позднего радиационного проктита
больных I группы (n=42)
Эндоскопические
признаки
Количество больных
до лечения
через 6 месяцев
через год
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Гиперемия
42
100
16
38
3
7
Отек
36
86
9
21
0
0
Телеангиоэктазии
27
64
15
36
10
24
Атрофия
1
2
0
0
0
0
Через полгода проведения консервативной терапии в I группе наблюдается
статистически значимое уменьшение гиперемии прямой кишки у 26 пациентов
(62%) p <0,05. Отек спал у 27 пациентов (65%) p <0,05. Телеангиоэктазии
исчезли у 12 пациентов (28%) p=0,0159, а атрофия слизистой – у оставшихся
пациентов (2%). Таким образом, в I группе через полгода произошло
статистически значимое улучшение в таких эндоскопических признаках, как
99
гиперемия, отек, телеангиоэктазии. Через год в этой же группе также
наблюдалось уменьшение гиперемии у 13 больных (31%) p=0,0013. Отек спал у 9
пациентов (21%) p=0,0024. Телеангиоэктазии исчезли у 5 пациентов (12%)
p=0,3400. Таким образом, в I группе через полгода и год наблюдались
статистически значимые улучшения следующих эндоскопических признаков:
гиперемии, отека и телеангиоэктазии.
Динамика степени токсичности лучевых повреждений прямой кишки
RTOG/EORTC у больных I группы представлена в Таблице 27.
Таблица 27 – Динамика степени токсичности лучевых повреждений прямой кишки
по классификации RTOG/EORTC у больных I группы (n=42)
Степени
токсичности по
RTOG/EORTC
Количество больных
до лечения
через 6 месяцев
через год
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
0
0
0
6
14
27
64
I
0
0
29
69
15
36
II
42
100
7
17
0
0
В I группе до лечения все больные были II степени токсичности, через
полгода произошло статистически значимое улучшение у 35 пациентов (83%), в
том числе за счет ремиссии позднего радиационного проктита у 6 пациентов
(14%) и уменьшения (снижения) токсичности до I степени у 29 пациентов (69%).
Через год улучшение произошло у всех пациентов (100%). Ремиссия заболевания
наблюдалась почти у 2/3 больных (64%), а уменьшение токсичности со II на I
произошло почти у 1/3 (36%). Таким образом, эффективность лечения в I группе
через полгода составляла 83% за счет ремиссии позднего радиационного проктита
(14%) и его улучшения (69%). Через год эффективность достигла 100%, за счет
ремиссии позднего радиационного проктита (64%) и улучшения (36%).
100
В качестве иллюстрации результата лечения позднего радиационного
проктита II степени токсичности в сочетании с лучевым циститом и уретритом
приводим пример больного Ч., 1953 г.р. Диагноз: РПЖ сТ2аN0М0. БТ в 2015 г.
СОД 140 Гр. Осложнения: радиационный проктит II степени токсичности, поздний
лучевой геморрагический цистит и уретрит (II степени токсичности). Острая
задержка мочи. На Рисунках 21–23 представлен результат лечения больного.
При ректосигмоскопии до лечения (Рисунок 21) больной с поздним
радиационным проктитом II степени токсичности, по эндоскопической картине –
геморрагический ректит. Слизистая прямой кишки гиперемирована, отечна,
сосуды расширены, контактно кровоточат. Больному проведена консервативная
терапия, после чего наблюдалась ремиссия позднего радиационного проктита,
продолжающаяся по настоящее время. Слизистая нормального цвета. Гиперемии,
отека, дефектов и образований – не выявлено.
А Б
Рисунок 21 – Ректосигмоскопия: А – радиационный проктит II степени токсичности,
до лечения; Б – ремиссия позднего радиационного проктита, результат после лечения
При уретроцистоскопии (Рисунки 22–23) до лечения визуализировалась
картина позднего лучевого геморрагического цистита и уретрита II степени
токсичности. Наблюдались: гиперемия, выраженный буллезный отек в мочевом
пузыре в виде «булыжной мостовой», извитые расширенные кровоточащие
сосуды в простатическом отделе уретры, при прохождении инструментом –
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана