Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1995_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
111
консервативного лечения), затем консервативная терапия продолжилась. После
достижения ремиссии позднего радиационного проктита, стома была закрыта.
Таблица 36 – Динамика степени токсичности лучевых повреждений кишечника
RTOG/EORTC у больных II группы (n=39)
Степени токсичности
по RTOG/EORTC
Количество больных
до лечения
через 6 месяцев
через год
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
0
0
0
0
0
9
23
I
0
0
6
15
14
36
II
0
0
18
46
14
36
III
39
100
15
39
2
5
Таблица 37 – Динамика степени токсичности лучевых повреждений кишечника
RTOG/EORTC у больных III группы (n=37)
Степени
токсичности по
RTOG/EORTC
Количество больных
до лечения
через 6 месяцев
через год
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
0
0
0
0
0
12
32
I
0
0
9
24
24
65
II
0
0
24
65
1
3
III
37
100
4
11
0
0
До лечения в III группе (экспериментальной) все больные также имели III
степень токсичности. Через полгода после комбинированного лечения степень
токсичности снизилась у 33 пациентов (89%) до I и II степени, III степень
токсичности оставалась у 4 больных (11%). Ремиссия позднего радиационного
проктита также не наблюдалась. Через год пациентов с III степенью токсичности
не осталось, а улучшение произошло у всех пациентов (100%). Ремиссия
112
заболевания наблюдалась у 1/3 пациентов (32%), что примерно в 1,5 раза больше,
чем при консервативной терапии. Снижение токсичности до I степени – почти в 2
раза больше, чем при консервативной терапии. Таким образом, ремиссия и
невыраженные лучевые повреждения (I степень) наблюдались у 97% (График 10),
а II степень – только у 1 пациента (3%).
График 10 – Динамика степени токсичности лучевых повреждений
кишечника RTOG/EORTC после лечения больных в обеих группах
В итоге, во II группе через полгода эффективность лечения составила 62%
за счет улучшения позднего радиационного проктита. Ремиссия его не
наблюдалась. Через год эффективность лечения составляла 95% за счет ремиссии
позднего радиационного проктита (23%) и его улучшения (72%). Двум больным
(5%) потребовалось хирургическое лечение (выведение стомы). В III группе через
полгода эффективность лечения составила 89% за счет улучшения позднего
радиационного проктита, а через год эффективность лечения наблюдалась у всех
пациентов (100%) за счет ремиссии позднего радиационного проктита (32%) и его
улучшения (68%).
При сравнительном анализе эффективности лечения двух групп,
проводимом через полгода и год в III группе (экспериментальной), мы получили
113
значимое улучшение: ремиссия и снижение степени токсичности позднего
радиационного проктита (p=0,0205 и p=0,001 соответственно) по сравнению со II
группой.
До лечения в обеих группах была III степень токсичности. Динамика
степени токсичности позднего радиационного проктита обеих групп изображена
на Графике 10.
При лечении позднего радиационного проктита в обеих группах мы
оценивали развившиеся осложнения. Во II группе через год лечения у 2
пациентов продолжались рецидивирующиеся кровотечения, уровень гемоглобина
был снижен, потребовалось выведение колостомы. В III группе лечение было
эффективным и выведение колостомы не потребовалось. При сравнении двух
групп по осложнениям не выявлено достоверной разницы (p=0,4948). Осложнения
проявились редко (2 и 0 соответственно).
В качестве иллюстрации результатов лечения больных II группы с поздним
радиационным проктитом III степени токсичности, приводим следующее
наблюдение: больной К., 1945 г.р., с диагнозом: РПЖ сT3bN0M0.
Комбинированное лечение в 2008 г. ГТ + СЛТ. СОД: ДЛТ 44 Гр и БТ 110 Гр.
Осложнение: радиационный проктит III степени токсичности. По
эндоскопической картине – эрозивно-геморрагический ректит (Рисунок 24). При
ректосигмоскопии визуализируются расширенные извитые мелкие сосуды, эрозии
по большей части на передней стенке прямой кишки, местами визуализируются
участки атрофии (Рисунок 24А). На Рисунке 24Б представлен результат лечения
через 6 месяцев.
Клинический пример результатов лечения больных III группы с поздним
радиационным проктитом III степени токсичности: больной Х., история болезни
№ 1131/2014 госпитализирован в клинику 10.02.2014 с жалобами на кровотечение
из кишки и запоры. Из анамнеза: в 2010-2011 гг. было проведено
комбинированное лечение РПЖ Т2N0M0. ГТ + ДЛТ. СОД 74 Гр. Описанная
симптоматика появилась через 3 года после лечения рака предстательной железы,
114
пациент неоднократно проходил консервативное лечение по месту жительства,
оказавшееся неэффективным.
А Б
Рисунок 24 – Ректосигмоскопия: А – радиационный проктит III степени токсичности. По
эндоскопической картине – эрозивно-геморрагический ректит до лечения;
Б – результат лечения через полгода (I степень токсичности)
В клинике было проведено следующее обследование:
- Общий анализ крови (ОАК) 11.02.2014 г.: лейкоциты – 4,9 х 10
12
/л,
эритроциты – 3,1 х 10
9
/л, гемоглобин – 77 г/л, СОЭ – 35 мм/ч;
- биохимия крови 11.02.2014 г.: креатинин – 121,6 мкмоль/л, мочевина –
7,2 ммоль/л, железо – 3,9 мкмоль/л, ОЖСС 53,8 мкмоль/л;
- коагулограмма 11.02.2014 г.: протромбиновый индекс 68%, АЧТВ 34,9
сек., фибриноген 8,6 г/л, РФМК 24,0 х 10
-2
г/л, активность фибринолиза 420 мин.;
- ПСА 11.02.2014 г.: 0,29 нг/мл;
- Общий анализ мочи (ОАМ) 11.02.2014 г.: в норме;
- посев мочи 11.02.2014 г.: Staphylococcus haemolyticus 100 тыс. КОЕ/мл
(контаминация с кожи), чувствительных к нитрофурантоину;
- Рентген органов грудной клетки 11.02.2014 г.: Данных за наличие
метастазов не получено, фиброзные изменения в правом легком. Склероз аорты.
- Осмотр per rectum 11.02.2014 г.: исследование безболезненное, стенки
прямой кишки эластичные, ампула свободная, предстательная железа
безболезненная, плоская, без участков уплотнения, на перчатке – кровь.
115
- Ректосигмоскопия с места жительства с видеофиксацией 29.01.2014 г.:
картина позднего лучевого эрозивно-геморрагического ректита.
- Ректосигмоскопия 14.02.2014 г.: картина позднего лучевого эрозивно-
геморрагического ректита (слизистая гиперемирована, отечна, на передней стенке
визуализируются множество мелких расширенных сосудов, эрозий, слизистая
кровоточит, контактно – усиление кровотечения, местами атрофия слизистой, язв
– нет). В связи с тем, что консервативная терапии неэффективна и уровень
гемоглобина постепенно снижается, выполнена химическая коагуляция 2,5%
раствором формалина.
- УЗИ 18.02.2014 г.: кисты левой почки, расширения ЧЛС нет, мочевой
пузырь не изменен, объем предстательной железы – 31 см
3,
данных за рецидив и
метастазы не получено, утолщение стенки прямой кишки до 1 см;
- МРТ органов малого таза с места жительства 06.02.2014 г.: Данных за
рецидив и метастазы не получено, утолщение стенки прямой кишки до 1 см.
На основании данных обследования был установлен диагноз: РПЖ
Т2N0M0. ГТ + ДЛТ. СОД 74 Гр. Осложнение: радиационный проктит III степени
токсичности по RTOG/EORTC. Эндоскопическая картина – эрозивно-
геморрагический ректит. Рецидивирующие кровотечения из прямой кишки.
Вторичная железодефицитная анемия.
Больному было проведено консервативное лечение. Общая терапия:
гемостатическая, заместительная (препарат железа внутривенно), вазоактивная.
Местная терапия: противовоспалительные, противоотечные и гемостатические
препараты. На фоне отсутствия эффекта от лечения выполнили
ректосигмоскопию с химической коагуляцией 2,5% раствором формалина
14.02.2014 г.
Динамика показателей крови в данную госпитализацию представлена в
Таблице 38.
116
Таблица 38 – Динамика показателей анализов крови больного Х
Показатели крови (норма)
11.02
13.02
18.02
21.02
26.02
Гемоглобин (132-164 г/л)
77
74
77
83
94
Эритроциты (4,1-5,1х 10
12
/л)
3,12
3,13
3,12
3,36
3,66
Лейкоциты (4,1-8,8х 10
9
/л)
4,46
5,1
3,2
4,1
5,8
СОЭ (2-10 мм/ч)
35
32
35
35
22
Железо (10,7-32,2 мкмоль/л)
3,9
-
4,8
-
-
ОЖСС (45,3-77,1 мкмоль/л)
53,8
-
50,4
-
-
Креатинин (18-110 мкмоль/л)
158
-
121,6
-
-
Мочевина (2,1-8,2 ммоль/л)
7,2
-
6,1
-
-
После выполненного лечения состояние больного улучшилось:
уменьшились частота и объем кровотечения, нормализовался стул. Уровень
гемоглобина постепенно начал подниматься. Переливание эритроцитарной массы
и свежезамороженной плазмы не потребовалось, внутривенно продолжен
препарат железа.
Повторная госпитализация с 12.05.2014 г. по 23.05.2014 г. История болезни
№ 3927/14. Больной поступил с жалобами на периодическую примесь крови в
кале. В клинике было проведено следующее обследование:
- ОАК 13.05.2014 г.: лейкоциты 5,1 х 10
12
/л, эритроциты 4,9 х 10
9
/л,
гемоглобин 136 г/л, СОЭ 9 мм/ч;
- биохимия крови 13.05.2014 г.: креатинин – 132,3 мкмоль/л, мочевина –
7,3 ммоль/л, железо – 9 мкмоль/л, ОЖСС – 66,4 мкмоль/л;
- коагулограмма 13.05.2014 г.: протромбиновый индекс 86%, АЧТВ 30,3
сек., фибриноген 4,3 г/л, РФМК 12,0 х 10-2 г/л, активность фибринолиза 360 мин.;
- ПСА 13.05.2014 г.: 0,25 нг/мл;
- ОАМ 13.05.2014 г.: в норме;
- посев мочи 13.05.2014 г.: степень бактериурии 3 тыс. КОЕ/мл;
117
- Осмотр per rectum 13.05.2014 г.: исследование безболезненное, стенки
прямой кишки эластичные, ампула свободная, предстательная железа
безболезненная, плоская, без участков уплотнения, на перчатке – следы крови.
Проводилась комплексная консервативная терапия (общая и местная).
Следующая госпитализация с 15.09.2014 по 28.09.2014 г. История болезни
№ 7614/14. Больной поступил с жалобами на редкую примесь крови в кале (1 раз
в месяц). Проведено следующее обследование:
- ОАК 16.09.2014 г.: лейкоциты 4,9 х 10
12
/л, эритроциты 4,82 х 10
9
/л,
гемоглобин 142 г/л, СОЭ 8 мм/ч;
- биохимия крови 16.05.2014 г.: креатинин – 136,8 мкмоль/л, мочевина –
5,3 ммоль/л, железо – 11,2 мкмоль/л, ОЖСС – 71,5 мкмоль/л;
- коагулограмма 16.09.2014 г.: в норме
- ОАМ 16.09.2014 г.: в норме;
- посев мочи 16.09.2014 г.: степень бактериурии 3 тыс. КОЕ/мл;
- УЗИ 18.09.2014 г.: кисты левой почки, мочевой пузырь не изменен, объем
предстательной железы – 32 см
3,
данных за рецидив и метастазы не получены,
утолщения стенки прямой кишки – не выявлено;
- Осмотр per rectum 16.09.2014 г.: исследование безболезненное, стенки
прямой кишки эластичные, ампула свободная, предстательная железа
безболезненная, плоская, без участков уплотнения, на перчатке – крови нет.
- Ректосигмоскопия 26.09.2014 г.: ремиссия позднего радиационного
проктита (слизистая обычного цвета, без отека, на передней стенке
визуализируются единичные мелкие расширенные сосуды, контактно не
кровоточат, эрозий, язв, атрофии – нет);
- МРТ органов малого таза с места жительства 09.09.2014 г.: Данных за
рецидив и метастазы не получено, стенка прямой кишки – не утолщена.
Проводилось профилактическое консервативное лечение.
На Рисунке 25 представлена эндоскопическая картина при
ректосигмоскопии пациента до и после лечения (результат лечения).
118
А Б
Рисунок 25 – Ректосигмоскопия: А – радиационный проктит III степени токсичности.
По эндоскопической картине – эрозивно-геморрагический ректит, до лечения;
Б – ремиссия позднего радиационного проктита, результат после лечения.
Далее больной наблюдался амбулаторно с ремиссией лучевых повреждений
и отсутствием жалоб.
Следующая госпитализация с 11.01.2016 по 22.01.2016 г. История болезни
№ 77/16. Жалобы на дизурические явления, со стороны прямой кишки – жалоб не
предъявляет. Больной перед госпитализацией сдал анализы по месту жительства и
в МРНЦ перед выпиской (Таблица 39).
Таблица 39 – Динамика показателей анализа крови больного Х
Показатели крови (норма)
04.01
20.01
Гемоглобин (132-164 г/л)
145
140
Эритроциты (4,1-5,1х 10
12
/л)
4,8
4,7
Лейкоциты (4,1-8,8х 10
9
/л)
6,5
5,4
СОЭ (2-10 мм/ч)
12
32
Железо (10,7-32,2 мкмоль/л)
13
12,5
ОЖСС (45,3-77,1 мкмоль/л)
53,8
51,3
Креатинин (18-110 мкмоль/л)
163
140,9
Мочевина (2,1-8,2 ммоль/л)
7,2
9,8
119
- коагулограмма 04.01.2016 г.: в норме
- ОАМ 04.01.2016 г.: все показатели мочи в норме, за исключением
показателей, представленных в Таблице 40:
Таблица 40 – Динамика показателей общего анализа мочи больного Х
Показатели мочи (норма)
04.01
20.01
Белок
0,12
0,11
Лейкоциты (0-3 в п/з)
3-10
2-7
Эритроциты (0-1-0 в п/з)
3-6
0-3
- посев мочи 12.01.2016 г.: степень бактериурии 100 тыс. КОЕ/мл,
Enterococcus feacalis, чувствительных к нитрофурантоину;
- УЗИ по месту жительства 02.12.2026 г.: кисты левой почки, мочевой
пузырь не изменен, объем предстательной железы – 28,7 см
3
, данных за рецидив и
метастазы не получено, утолщение стенки прямой кишки – нет;
- Осмотр per rectum 12.01.2016 г.: исследование безболезненное, стенки
прямой кишки эластичные, ампула свободная, предстательная железа
безболезненная, плоская, без участков уплотнения, на перчатке – крови нет.
- Ректосигмоскопия 14.01.2016 г.: ремиссия позднего радиационного
проктита (слизистая обычного цвета, без отека, на передней стенке
визуализируется единичный мелкий расширенный сосуд, слизистая контактно не
кровоточит, эрозий, язв, атрофии – нет);
- МРТ органов малого таза с места жительства 02.12.2015 г.: данных за
рецидив и метастазы не получено, стенка прямой кишки – не утолщена.
Проводилось профилактическое консервативное лечение позднего
радиационного проктита и антибактериальное лечение цистита (по посеву мочи),
после чего больной жалоб не предъявлял.
Таким образом, уже через полгода был получен хороший результат
комбинированного лечения позднего радиационного проктита III степени
120
токсичности. Проводилась консервативная терапия и химическая коагуляция 2,5%
раствором формалина. Ремиссия РПЖ и позднего радиационного проктита
сохранялись до 2016 г. и больной не госпитализировался в ОЛЛП с 28.09.2014 г.
по 2016 г., наблюдаясь амбулаторно. В январе 2016 г госпитализировался для
контроля. В дальнейшем больной выпал из поля наблюдения. Приведенный выше
клинический пример, являясь достаточно типичным, подтверждает
эффективность лечения комбинированного лечения позднего радиационного
проктита III степени токсичности.
Таким образом, при III степени токсичности госпитализация проводилась
каждые 3 месяца (4 раза в год). Во II группе через год эффективность
консервативного лечения составляла 95% за счет ремиссии позднего
радиационного проктита (23%), что почти в 3 раза меньше, чем при
консервативной терапии в I группе (со II степенью токсичности) и его
улучшениями (72%). Отсутствие эффекта от лечения наблюдалось у 2 пациентов
(5%), которым была выполнена колостомия (хирургическое лечение). В III группе
через год получили эффект от комбинированного лечения у всех пациентов
(100%). Ремиссия – почти у 1/3 пациентов (32%), что почти в 1,5 раза больше, чем
при консервативной терапии во II группе. При сравнении эффективности лечения
у больных III степени токсичности комбинированное лечение с 2,5% формалином
было статистически значимо эффективнее по сравнению с консервативной
терапией (p <0,05). Преимуществами химической коагуляции 2,5% раствором
формалина являются: эффективность однократного применения, безопасность,
простота, доступность, малоинвазивность, экономичность, безболезненность,
способствует сокращению времени и количества курсов консервативной терапии,
может выполняться в амбулаторных условиях и не требует импортных расходных
материалов.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана