Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1995_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
Для усиления заживления тканей используют пентоксифиллин и
депротеинизированный гемодериват крови телят [49; 39; 27; 29].
Гемостатическую терапию проводят системно у больных с кишечным
кровотечением (менадиона натрия бисульфит, аминокапроновая и транексамовая
кислота, этамзилат, хлорид кальция и др.). С кровоостанавливающей целью
местно (в кишку) вводят аминокапроновую кислоту, свечи с адреналином,
гемостатические губки и трубки, 0,5% раствор перекиси водорода и 3% колларгол
с 2% лидокаином [17; 20; 27; 1; 28]. При падении концентрации гемоглобина ниже
80 г/л с заместительной целью переливают одногруппную эритроцитарную массу
и свежезамороженную плазму. Кроме того, активно применяют препараты железа
в различных формах [20; 27; 1].
При диарее используется лоперамид, снижающий частоту дефекаций и
улучшающий всасывание желчных кислот [105], а также пребиотики и
пробиотики [87; 121].
При язвенно-некротических формах лучевых повреждений органов малого
таза, в том числе и позднем радиационном проктите, используют энзимы в виде
инстилляций с трипсином в мочевой пузырь, микроклизм и свечей в прямую
кишку и тампонов во влагалище [14; 27; 30; 28; 31; 32]. Трипсин обладает
хорошим очищающим эффектом с последующим назначением препаратов,
направленных на улучшение репаративных процессов.
Таким образом, существует много препаратов, используемых для лечения
позднего радиационного проктита, но, к сожалению, по отдельности эффект от
лечения, в целом, невысок, поэтому в нашем отделении используют комплексную
консервативную терапию.
1.5.3 Гипербарическая оксигенация
ГБО является одним из наиболее доказанных эффективных методов
лечения, но он дорогостоящий, требующий специализированного оборудования и
42
обученного персонала, а также нескольких недель терапии. Следовательно, ГБО
доступна не во всех клиниках [44; 176; 144; 84; 86; 119; 138; 67].
В проспективном когортном исследовании Oscarsson N. et al. (2013)
показали, что ГБО эффективна у 89% пациентов с поздним радиационным
проктитом и приводит к значимому длительному улучшению [143].
Теоретический механизм действия ГБО основан на улучшении оксигенации
тканей, возможном ангиогенезе и антибактериальных эффектах [74]. По
последним практическим рекомендациям Американского общества хирургов-
колопроктологов ГБО является эффективными методом лечения хронического
позднего радиационного проктита. Степень рекомендации: убедительная
рекомендация, основанная на доказательствах среднего качества, 1B [144]. Есть и
другое мнение: в обзорной статье Alpuim Costa D. et al. (2021) отмечено, что в
настоящее время данные о влиянии ГБО на радиационный проктит и о
преимуществах данного метода противоречивы. Необходимы дополнительные
проспективные и рандомизированные исследования для подтверждения
эффективности ГБО в клинической практике [45].
1.5.4 Мезенхимальные стволовые клетки
В мировой практике при позднем радиационном проктите используют
мезенхимальные стволовые клетки на моделях животных (свиньях, крысах и
мышах), а также для лечения людей (местно или внутривенно) [120; 141; 35; 109;
110]. Терюшкова Ж.И. и соавторы (2020) показали, что использование у
«пациенток с постлучевыми повреждениями прямой кишки технологии
аутотрансплантации аутологичных регенеративных клеток жировой ткани» [34]
является эффективным комплексным методом лечения данной патологии.
43
1.5.5 Другие малоинвазивные методы и физиотерапия
Возможны также: бужирование кишки при ее сужении, блокады под УЗИ
контролем с супероксиддисмутазой, постановка стента, лечение методом
гипертермии, использование лазерной и магнитной терапии [10; 30; 28].
1.5.6 Эндоскопическое лечение
К эндоскопическим методам относят: химическую коагуляцию 4-10%
формалином, аргоноплазменную или лазерную коагуляцию, высокочастотную
абляцию, криотерапию и др. «Целью эндоскопического лечения является
облитерация телеангиоэктазий с помощью химического вещества (коагуляция
формалином), контактных методов (биполярная коагуляция) или бесконтактных
методов (аргоноплазменная коагуляция - АПК, лазерная терапия, радиочастотная
абляция и криотерапия)» [37]. По последним практическим рекомендациям
Американского общества хирургов-колопроктологов химическая коагуляция и
АПК являются эффективными эндоскопическими методами лечения
кровотечений при хроническом позднем радиационном проктите, рефрактерного
к медикаментозному лечению, и могут заменять друг друга в случае их
недостаточной эффективности. Степень рекомендации: убедительная
рекомендация, основанная на доказательствах среднего качества, 1B [144]. Они и
являются в настоящее время предпочтительными методами лечения позднего
лучевого геморрагического ректита [157], но АПК «более дорогостоящий метод
лечения по сравнению с химической коагуляцией формалином [65; 43].
Бесконтактные методы являются преимущественными по сравнению с
контактными методами. Последние имеют более высокую частоту рецидива
ректальных кровотечений и требуют существенно более продолжительных
терапевтических сессий» [37].
44
1.5.6.1 Аргоноплазменная коагуляция
АПК показана при умеренной и выраженной степени поражения прямой
кишки. У пациентов с тяжелой формой позднего радиационного проктита
остановить кровотечение удается лишь у 50% больных (из-за плохой
визуализации и невозможности обработать всю слизистую). В литературе
сообщается о необходимости проведения в среднем 2 сеансов АПК (диапазон: 1-5
сеансов) для контроля ректального кровотечения. После АПК могут
образовываться глубокие язвы и свищи, например, ректо-предстательный [58;
186]. Пациенты с развившимся изъязвлением прямой кишки после АПК могут
лечиться местно консервативно, при помощи ГБО или, в тяжелом случае, -
хирургически [200; 137; 186; 115; 146; 71; 169; 74]. Увеличение количества
процедур ведет к формированию выраженной рубцовой деформации кишки и ее
сужению. Недопустима одномоментная коагуляция всей поверхности эрозии при
ее больших размерах, так как риск развития стеноза в этом случае увеличивается
на 50% [80]. После успешного применения данной методики 90% пациентов
остаются в состоянии клинической ремиссии в среднем в течение 18 месяцев. В
большинстве исследований поток аргона был от 1 до 2 л в минуту, при мощности
от 40 до 60 Вт, и нанесение его на слизистую оболочку прямой кишки
импульсами продолжительностью от 1 до 2 секунд [144; 74]. Противопоказания к
АПК такие же, как при химической коагуляции формалином и будут описаны
ниже. По опыту Swan M.P. et al. (2010), одного сеанса АПК было достаточно в
68% случаев (у 34 из 50 больных). В то время как второй сеанс достиг
эффективности у 96%. Это эндоскопическое вмешательство хорошо работало у
всех 16 пациентов, у которых предыдущее лечение позднего радиационного
проктита не показало положительной динамики. Однако 17 из 50 пациентов
жаловались на кратковременные осложнения (<6 недель), такие, как боль в
прямой кишке (13), слизистые выделения из прямой кишки (4), недержание кала
(1), лихорадка (1), кровотечение (1) и была выявлена бессимптомная стриктура
прямой кишки (1) [174]. Эффективность АПК, по данным разных авторов,
45
составляет 72-96%, осложнения наблюдаются у 16-35%, язвенные дефекты
возможны до 52% [163; 167; 189; 169; 171; 175; 99]. АПК является эффективным
вариантом лечения хронического радиационного проктита. Однако, чем тяжелее
анемия у пациента, тем меньше вероятность успеха этого метода [173]. Amaya-
Fragoso E. et al. (2023) сделали вывод, что потребность в переливании
эритроцитов и/или гемоглобин <7 г/дл и частота тяжелых кровотечений (более 5
дней в неделю) были определены как наиболее важные факторы риска
неэффективности лечения у пациентов с хронической лучевой проктопатией [47].
В работе Hortelano E. et al. (2014) наблюдали улучшение позднего радиационного
проктита при АПК почти у всех (93%) пациентов (28 из 30). Авторы отметили
полученные осложнения: изъязвления и недержание прямой кишки II степени,
спонтанно полностью восстановившиеся через полгода, и устойчиво
регрессировали до токсичности I степени через 34 месяца, соответственно [95].
Эти результаты следует рассматривать с осторожностью, поскольку Weiner J.P. et
al. (2017) сообщали об изъязвлении после АПК в 8 случаях (23%) и 2 опасных для
жизни токсичности (6%), включая ректо-везикальный свищ, один из которых
фактически привел к смерти пациента. Это произошло, вероятно, из-за очень
короткого интервала между сеансами АПК (<24 ч) [188]. Weiner et al. (2016) в
своем обзоре литературы хорошо описывает все эндоскопические и
неэндоскопические методы лечения радиационно-индуцированного ректального
кровотечения позднего радиационного проктита, используемые в повседневной
клинической практике [189].
1.5.6.2 Формалин
Эффективность лечения 4-10% раствором формалина составляет от 70% до
100%, по данным разных авторов. Частота развития осложнений после
химической коагуляции - от 11% до 27%. При данной манипуляции описаны
следующие осложнения: боль различной интенсивности в прямой кишке и
перианальной области, трещины, недержание кала и газов, стеноз анального
46
канала и прямой кишки, стойкие язвы, некроз стенки кишки, формалиновый
колит, свищи и тазовый сепсис [77; 181; 70; 80; 91; 185; 118; 37; 96]. «Механизм
действия формалина связан, с его способностью вызывать контактный
коагуляционный некроз тканей, склерозирование сосудов, что приводит к
уменьшению или прекращению кровотечения» [37]. Формалин действует
поверхностно и не выходит за пределы слизистого слоя [62]. M. Hawkins et al.
(2012) провели опрос среди членов Американского общества хирургов-
колопроктологов с целью определения современных методов лечения позднего
радиационного проктита и кишечных кровотечений, связанных с ним. Они
опросили 327 респондентов по электронной почте. Из них 85% высказались за
местное использование формалина, 42% использовали АПК и только 25%
практикующих хирургов сообщили об использовании сукральфата [91]. В
рандомизированном исследовании при сравнении АПК с химической коагуляцией
формалином эффективность лечения кровотечения при позднем радиационном
проктите была сопоставимой 94% и 100% (соответственно), но эти методы не
улучшали аноректальную дисфункцию [197]. В исследовании Sharma B. et al.
(2019) 62% (n=18) пациентов имели полную ремиссию ректального кровотечения
после лечения 4% формалином, в то время как 34,5% (n=10) пациентов отметили
улучшение (после лечения сохранялось прерывистое, легкое кровотечение,
которое было менее интенсивное по сравнению с исходным уровнем). Только
одному пациенту потребовалась колостомия по причине сильного кровотечения.
Авторы отмечают, что опыт использования 4% формалина был очень
эффективным с общей частотой ответов 96,5% [168].
В рандомизированном исследовании Guo G.H. et al. (2014) использовали
разную концентрацию формалина (4 и 10%) и проанализировали их
эффективность. В исследование было включено 115 больных с химиолучевой
терапией рака шейки матки T2-3N0M0, у которых впоследствии развился
радиационный проктит, подтвержденный при ректоскопии. Оценка
эффективности проводилась по симптоматике (шкала оценки проктопатии,
RPSAS) и ректоскопии (Венская оценка проктопатии в баллах). При данных
47
концентрациях формалина эффективность была получена сопоставимая (при 4%
формалине – эффективность 86%, а при 10% – 91%). Однако при 10%
концентрации формалина осложнения отмечались почти в 2,5 раза больше, и они
были тяжелее, чем при использовании 4% концентрации (26% случаев – при 10%
и 11% – при 4%). Был сделан вывод, что 4% раствор формалина является
предпочтительной концентрацией при лечении позднего лучевого
геморрагического ректита [90]. Авторы данной работы, а впоследствии и другие
авторы, заметили связь между концентрацией и экспозицией формалина со
слизистой прямой кишки и осложнениями. Чем выше концентрация и дольше
время контакта препарата со слизистой, тем больше осложнений. При поздних
лучевых циститах используют концентрацию от 1 до 10%. «Одно
ретроспективное исследование показало, что 1% формалин был одинаково
эффективен при остановке кровотечения по сравнению с растворами большей
концентрации, но вызывал меньше побочных эффектов (необходимость
эпицистостомии и постоянное кровотечение)» [183]. Манипуляции в мочевом
пузыре проходят более чувствительно и требуют обезболивания даже при 1%
растворе формалина.
Противопоказаниями к химической и АПК являются: наличие язв, стенозов,
свищей, трещин ануса после ЛТ, так как эти эндоскопические методы лечения
сами по себе могут вызывать данные осложнения, что еще более ухудшает
состояние пациентов. Планируется большое проспективное исследование с
использованием 4% формалина для лечения хронического позднего
радиационного проктита, как безопасной, эффективной и экономичной
альтернативы АПК и YAG-лазерной коагуляции [168].
Некоторые авторы отметили, что АПК является методом лечения
хронического радиационного проктита легкой и средней степени тяжести и часто
требует нескольких сеансов для остановки ректального кровотечения [102].
Применение же формалина эффективно даже при тяжелом или резистентном
лучевом проктите [116; 102]. Дополнительные преимущества формалина:
простота лечения, доступность и дешевизна [157].
48
1.5.6.3 Биполярная электрокоагуляция, радиочастотная абляция,
Nd-YAG лазер и криотерапия
Биполярная электрокоагуляция – контактный метод коагуляции.
Биполярный электрокоагуляционный зонд имеет на конце пару электродов, через
которые пропускается ток, используя ткань для проводимости. Оба электрода
используются для направленной терапии в условиях активного кровотечения.
Недостатком является образование обугливания на их конце, что приводит к
снижению эффективности лечения и требует регулярной очистки. В
рандомизированном проспективном исследовании Lenz L. et al. (2011)
продемонстрировали равную эффективность биполярной электрокоагуляции и
АПК в контроле кровотечения при позднем радиационном проктите (92% против
93% соответственно), но со значимо большим процентом осложнений в группе
биполярной электрокоагуляции (87% против 33%) [117].
Радиочастотная абляция производится с помощью электрода, размещенного
на дистальном конце стандартного гибкого сигмоскопа. Глубина проникновения
термического воздействия зависит от установленной мощности, плотности
контакта, продолжительности воздействия и не превышает 0,5–1,0 мм. Плотность
энергии для этой процедуры устанавливается на уровне 12 Дж/см
2
, а плотность
мощности – 40 Вт/см
2
. При соблюдении данных параметров повреждения
глубоких слоев кишечника не наблюдаются. Сама процедура хорошо переносится
пациентами, при этом достаточно 1-2 процедуры [59; 129; 178]. Клиническая
ремиссия наблюдается в течение следующих в среднем около 19 месяцев после
лечения. В двух ретроспективных исследованиях при позднем радиационном
проктите радиочастотная абляция привела к контролю ректального кровотечения
у 94% и 100% пациентов [161].
YAG-лазеры имеют те же преимущества, что и АПК, с ограниченной
глубиной проникновения и возможностью точного применения. Эффективность
YAG-лазера, по данным разных авторов, составляет 58-93%, а осложнения
бывают в 10-30% [80; 160; 189; 171; 175; 154; 153].
49
Криоабляция – метод остановки кровотечения с использованием жидкого
азота. Данная процедура является достаточно эффективной и хорошо переносится
пациентами. Однако несоблюдение правил применения жидкого азота может
привести к перфорации стенки кишки. Сама процедура проходит под прямой
эндоскопической визуализацией путем последовательных этапов заморозки (5
секунд) и оттаивания (45 секунд). Количество сеансов за одну процедуру
колеблется в пределах 1-4, до полной остановки кровотечения [101].
В последних практических рекомендациях Американского общества
хирургов-колопроктологов отмечается неопределенность в эффективности и
безопасности эндоскопической биполярной электрокоагуляции, радиочастотной
абляции, Nd-YAG лазера и криотерапии. Это должно препятствовать их
рутинному использованию у пациентов с кровотечением при позднем
радиационном проктите, так как необходимы дополнительные исследования. Они
получили рекомендацию 1С (сильная рекомендация, основанная на
некачественных доказательствах) [144; 74].
1.5.6.4 Пурастат
Применение Пурастата – еще один эндоскопический метод лечения
позднего радиационного проктита. Этот препарат является синтетическим
кровоостанавливающим средством, показавший эффективность у 21 пациента с
тяжелым поздним радиационным проктитом. В многоцентровом проспективном
обсервационном исследовании для оценки использования, эффективности и
безопасности Пурастата при лечении желудочно-кишечных кровотечений
заметили, что он также обладает потенциалом для улучшения эндоскопического
заживления ран слизистой оболочки и может способствовать предотвращению
отсроченного кровотечения [190].
Таким образом, эндоскопические методы лечения направлены на узкий
спектр действия (их применяют при лечении выраженных кровотечений при
50
позднем радиационном проктите, рефрактерных к консервативной терапии), но
они не действуют на аноректальную симптоматику. То есть их действие
симптоматическое, направленное на уменьшение или остановку кровотечения.
1.5.7 Хирургическое лечение
Следует отметить, что прибегать к хирургическому лечению лучевых
повреждений органов малого таза, рекомендуется только при отсутствии эффекта
от консервативных и эндоскопических методов лечения [2; 191; 8; 54; 80; 22; 27;
167; 6; 122; 29; 50; 130; 152; 168; 74]. При решении вопроса о хирургическом
лечении важно понимать патофизиологию лучевых повреждений: идут
микроваскулярные изменения, значительно ухудшающие процессы регенерации
после операции. Хирургическое лечение требуется 5-15% больных. При этом
отмечают высокий уровень сложности операций, риск осложнений (15–80%) и
смертности (3-25%). «Показаниями к оперативному лечению являются
выраженные стенозы прямой кишки и ректосигмоидного отдела кишки, кишечная
непроходимость, перфорации, свищи, рецидивирующие профузные кишечные
кровотечения, не поддающиеся консервативному и эндоскопическому лечению»
[37].
В исследованиях разных авторов подтверждается, что колостомия
эффективна в лечении тяжелого позднего лучевого геморрагического ректита,
когда неэффективны прочие методы лечения. Она является простой, действенной
и безопасной процедурой, уменьшает раздражение слизистой при лучевых
повреждениях, восстанавливает удовлетворительный уровень гемоглобина,
ускоряет течение фиброза и, таким образом, быстро уменьшает кровотечение,
следовательно, значительно улучшает качество жизни пациентов. Дальнейших
хирургических процедур может не потребоваться. В этой ситуации колостома
может быть обратимым вариантом [151; 161; 187; 198; 97; 132]. По данным
литературы, частота осложнений стомы составляет приблизительно 20-50%. В
93% случаев стомы могут быть закрыты в связи с улучшением позднего
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана