Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1995_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
71
При язвенно-некротическом ректите отмечались повреждения слизистой
и глублежащих слоев стенки кишки с подрытыми или омозолелыми краями
(язвы). Дно язв было выполнено некротическими тканями и покрыто фибрином.
Размеры язв и их количество были различными от 1,5 см до 7 см и от 1 до 6 язв
соответственно. Указанные изменения наблюдались на передней стенке прямой
кишки, так как туда приходится наибольшая доза облучения. Примерно пятая
часть наблюдавшихся больных была с язвенно-некротическим ректитом – 31
пациент (21%), и они относились к IV группе (IV степень токсичности). На
Рисунке 8 визуализируется огромный язвенный дефект, покрытый фибрином
(указан стрелкой).
Рисунок 8 – Радиационный проктит IV степени токсичности.
Эндоскопическая картина язвенно-некротического ректита
Эндоскопическое исследование выполнялось через каждые 6 месяцев на
базе МРНЦ им. А.Ф. Цыба – филиала «НМИРЦ» Минздрава России. Для
исследования и химического прижигания использовался жесткий ректоскоп.
Ректоскопия позволила визуально определить патологический очаг, уточнить его
локализацию и распространение, определить степень лучевых повреждений
прямой и сигмовидной кишки. Также с помощью ректоскопии и ректального
осмотра были выявлены сопутствующие патологические заболевания
сигмовидной и прямой кишки. Так, у 28 пациентов (19%) были обнаружены
наружные и внутренние геморроидальные узлы, дивертикулы и трещины ануса.
72
Больным с выраженными изменениями в кишечнике (лучевые язвы,
подозрение на затеки и формирование свища, стенозы) проводили
рентгенологическое исследование с контрастным веществом – ирригоскопию. В
нашем исследовании ирригоскопия потребовалась 36 больным (24%).
Рентгенологические признаки поздних лучевых повреждений кишечника
характеризовались деформацией, сужением просвета, ригидностью,
зазубренностью контуров, сглаженностью складок слизистой оболочки
пораженного отдела кишки, затеком при язвенном дефекте и формировании
свища. На Рисунке 9 представлена ирригоскопия больного со стенозом прямой
кишки и развитием ее вторичной рубцовой деформации.
Стеноз прямой кишки и вторичная рубцовая деформация развились у 24
пациентов (16%).
Рисунок 9 – Ирригоскопия. Стеноз прямой кишки (показан стрелкой).
Вторичная рубцовая деформация прямой кишки
На Рисунке 10 представлена рентгенограмма с контрастным веществом в
прямой и сигмовидной кишке. Больной лежит на левом боку, визуализируются
микроисточники
125
I после лечения РПЖ. На передней стенке прямой кишки –
глубокий язвенный дефект, заполненный контрастом. В исследовании
наблюдалось 9 больных (6%) с глубоким язвенным дефектом.
73
Рисунок 10 – Ирригоскопия. Язвенный дефект на передней стенке прямой кишки
(указан стрелкой)
В качестве дополнительного метода исследования для определения ректо-
везикального свища (у 8 пациентов) проводилась ретроградная цистография.
Выполняли серию снимков в прямой и полубоковой проекциях. Это позволило не
только определить наличие свища, но и оценить его размеры и направление. На
Рисунке 11 представлена ретроградная цистография больного. Затек контрастного
вещества в свищевой ход и прямую кишку.
Рисунок 11 – Ретроградная цистография. Затек контраста в свищевой ход
(указан стрелкой)
При подозрении на лучевой цистит, уретрит и формирование свища
выполняли уретроцистоскопию, важный метод исследования для визуализации
состояния слизистой уретры и мочевого пузыря, конкрементов, образований, язв,
74
эрозий, свищей и прочей патологии. Предпочтительно выполнять ее гибким
цистоскопом, особенно у мужчин после БТ и СЛТ с целью уменьшения
травматизации уретры. Так как после данных методов ЛТ могут развиваться такие
осложнения, как стриктура или некроз уретры. На Рисунке 12 представлена
уретроцистоскопия больного с ректо-уретральным свищом, что подтвердилось
при ретроградной цистографии.
Рисунок 12 – Уретроцистоскопия. Свищевой ход на передней стенке уретры
Частота сочетания позднего радиационного проктита с хроническими
сопутствующими заболеваниями представлена в Таблице 15.
Таблица 15 – Частота сочетания позднего радиационного проктита
с сопутствующими хроническими заболеваниями (n=149)
Сопутствующие хронические заболевания
Количество больных
Абс. (%)
Сахарный диабет
10 (7%)
Ожирение
14 (9%)
Гипертоническая болезнь
22 (15%)
Хронические заболевания мочеполовой системы
26 (18%)
Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта
28 (19%)
Хронические заболевания сердечно-сосудистой системы
34 (23%)
Без сопутствующих заболеваний
71 (48%)
75
На основании данных Таблицы 15 можно увидеть, что радиационный
проктит почти в половине случаев (52%) сочетался с сопутствующими
заболеваниями, а в 48% постлучевые изменения прямой кишки наблюдались
изолированно, без сочетания с сопутствующими хроническими заболеваниями.
Некоторые больные имели несколько сопутствующих заболеваний. Больных с
сахарным диабетом было 10 человек (7%). Они относились к III и IV степени
токсичности (4 и 6 пациентов соответственно). Это плохой прогностический
признак, так как в дальнейшем у 5 пациентов сформировался свищ. Частота
сочетания позднего радиационного проктита с хроническими сопутствующими
заболеваниями в зависимости от степени токсичности представлена в Таблице 16.
Таблица 16 – Частота сочетания позднего радиационного проктита с сопутствующими
хроническими заболеваниями (n=149)
Сопутствующие хронические
заболевания
Группы
I группа
n=42
II группа
n=39
III группа
n=37
IV группа
n=31
Абс. (%)
Абс. (%)
Абс. (%)
Абс. (%)
Сахарный диабет, n=10
0
3 (8%)
1 (3%)
6 (19%)
Ожирение, n=14
6 (14%)
5 (13%)
2 (5%)
1 (3%)
Гипертоническая болезнь, n=22
5 (12%)
6 (15%)
6 (16%)
5 (16%)
Хронические заболевания
мочеполовой системы, n=26
3 (7%)
6 (15%)
7 (19%)
10 (32%)
Хронические заболевания
желудочно-кишечного тракта,
n=28
4 (10%)
6 (15%)
7 (19%)
11 (36%)
Хронические заболевания
сердечно-сосудистой системы,
n=34
7 (17%)
9 (23%)
8 (22%)
10 (32%)
Без сопутствующих заболеваний,
n=71
20 (48%)
18 (46%)
18 (49%)
15 (48%)
76
Как следует из данных в Таблице 16, IV группа самая тяжелая по
сопутствующим соматическим заболеваниям. В ней самый высокий процент по
сахарному диабету, хроническим заболеваниям мочеполовой системы, ЖКТ и
сердечно-сосудистой системы.
Частота сочетания позднего радиационного проктита с другими местными
лучевыми повреждениями соседних органов и тканей представлена в Таблице 17.
Последние три патологии встречались только при ДЛТ РПЖ.
Таблица 17 – Частота сочетания позднего радиационного проктита
с другими местными лучевыми повреждениями (n=149)
Лучевые повреждения
Количество больных
Абс. (%)
Радиационный проктит
149 (100%)
Нарушение потенции
146 (98%)
Лучевой цистит
75 (50%)
Синдром тазовой боли
32 (22%)
Лучевой уретрит и некроз уретры
21 (14%)
Стриктура уретры
11 (7%)
Отеки нижних конечностей
3 (2%)
Фиброз мягких тканей
3 (2%)
Остеорадионекроз
1 (1%)
Отсутствие других лучевых повреждений
67 (45%)
У большинства больных отмечалось сочетание лучевых повреждений
кишечника с повреждением мочеполовой системы. На основании данных
Таблицы 17 можно констатировать, что радиационный проктит в половине
случаев сочетался с поражением мочевого пузыря, а у пятой части больных (21%)
– с поражением уретры (лучевой уретрит, некроз и стриктура уретры). У 67
больных (45%) постлучевые изменения прямой кишки наблюдались
изолированно, без лучевой патологии других органов, а в 55% – в сочетании с
77
другими местными лучевыми повреждениями. У некоторых больных
наблюдалось сочетание лучевых повреждений нескольких органов малого таза.
Частота сочетания позднего радиационного проктита с другими местными
лучевыми повреждениями соседних органов и тканей в зависимости от степени
токсичности представлена в Таблице 18.
Таблица 18 – Частота сочетания позднего радиационного проктита
с сопутствующими хроническими заболеваниями (n=149)
Лучевые повреждения
Группы
I группа
n=42
II группа
n=39
III группа
n=37
IV группа
n=31
Абс. (%)
Абс. (%)
Абс. (%)
Абс. (%)
Радиационный проктит, n=149
42 (100%)
39 (100%)
37 (100%)
31 (100%)
Нарушение потенции, n=146
40 (95%)
39 (100%)
37 (100%)
31 (100%)
Лучевой цистит, n=75
12 (29%)
19 (49%)
21 (57%)
23 (74%)
Синдром тазовой боли, n=32
2(5%)
5 (13%)
9 (24%)
16 (52%)
Лучевой уретрит и некроз
уретры, n=21
2 (5%)
4 (10%)
9 (24%)
6 (19%)
Стриктура уретры, n=11
2 (5%)
4 (10%)
3 (8%)
2 (7%)
Отеки нижних конечностей,
n=3
2 (5%)
1 (3%)
0
0
Фиброз мягких тканей, n=3
0
1 (3%)
1 (3%)
1 (3%)
Остеорадионекроз, n=1
0
1 (3%)
0
0
Отсутствие других лучевых
повреждений, n=67
32 (76%)
13 (33%)
12 (32%)
10 (48%)
В исследовании были все больные с поздним радиационным проктитом.
Только у 2 пациентов сохранилась половая функция – это были больные после
БТ. Наблюдалась корреляция тяжести радиационного проктита с частотой
лучевого цистита. Боль наблюдалась у больных в основном в IV группе с
78
глубокими язвами – у них впоследствии сформировался свищ, а также при III
степени, так как боль вызывалась частым жидким стулом и выделением сгустков
крови, которые раздражали кишку. Лучевой уретрит и некроз уретры чаще
наблюдались после БТ и СЛТ, в основном у больных с III и IV степенью
токсичности. У пациентов с повреждением прямой кишки, уретры и мочевого
пузыря, зачастую, позже формировался свищ. Последние три осложнения в
таблице (отеки нижних конечностей, фиброз мягких тканей и остеорадионекроз)
наблюдались только при ДЛТ. Отсутствие сочетания с другими лучевыми
повреждениями органов малого таза чаще встречалось у больных со II степенью
токсичности, а при увеличении степени токсичности увеличивалась и частота
сочетания с другими лучевыми повреждениями.
Далее представляем иллюстрации диагностических обследований и
внешнего вида других местных лучевых повреждений, которые сочетались с
поздним радиационным проктитом (Рисунки 13––17).
На Рисунке 13 представлена цистоскопия, где в области дна мочевого
пузыря визуализируется местами гиперемированная, отечная слизистая с мелкими
расширенными кровоточащими сосудами (обозначены стрелкой).
Рисунок 13 – Цистоскопическая картина геморрагического цистита
На Рисунке 14 представлен больной с поздним лучевым язвенно-
некротическим циститом. Слизистая мочевого пузыря гиперемирована, отечна, в
области дна мочевого пузыря – язвенный дефект, размерами около 1,5 см,
покрытый фибрином.
79
Рисунок 14 – Цистоскопическая картина язвенно-некротического цистита
(язва покрыта фибрином, обозначена стрелкой)
На Рисунке 15 при уретроцистоскопии в простатическом отделе
визуализируется некроз уретры (обозначен стрелкой). Слизистая уретры
гиперемирована, покрыта налетом фибрина.
Рисунок 15 – Некроз простатического отдела уретры
На Рисунке 16 при уретроцистоскопии выявлено сужение уретры, поэтому
невозможно пройти даже гибким цистоскопом в мочевой пузырь – это стриктура
уретры (обозначена стрелкой).
80
Рисунок 16 – Стриктура уретры при уретроцистоскопии
На Рисунке 17 представлен фиброз мягких тканей пояснично-крестцовой
области c небольшим язвенным дефектом (обозначен стрелкой) и передней
брюшной стенки с небольшим отеком половых органов. Отмечаются гиперемия и
гиперпигментация кожи, измененные ткани плотные при пальпации.
А Б
Рисунок 17 – Фиброз мягких тканей пояснично-крестцовой области (А)
и передней брюшной стенки (Б)
Таким образом, в исследование были включены 149 пациентов поздним
радиационным проктитом II-IV степени токсичности после ГЛТ локализованного
и местнораспространенного РПЖ, с ремиссией основного онкологического
заболевания. Большинство больных были старше 60 лет (91%). Основные жалобы
больных: примесь крови и слизи в кале, реже - на боль, диарею и недержание
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана