Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1995_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
ангиостатина, посредством которого сигнальные пути специфически
воздействуют на клетки эндотелия сосудов и ингибируют ангиогенез и
сосудистый гомеостаз [63].
Pathak G.A. et al. (2020) предположили, что после ЛТ у части больных РПЖ
существует индивидуальная генетическая предрасположенность к развитию
позднего радиационного проктита, включающая полиморфизмы генов,
ответственных за репарацию ДНК и функцию митохондрий, что происходит за
счет воспаления [145]. В большом исследовании Kerns S.L. et al. (2020), один
нуклеотидный полиморфизм SNP (rs17055178), связанный с риском развития
позднего радиационного проктита среди ретроспективно собранных европейских
когорт, однако он не был подтвержден в проспективно накопленных японских
когортах [106]. В исследовании Massi M.C. et al. (2020) выделили восемь сигнатур
SNP, которые могли бы идентифицировать пациентов, наиболее вероятно
испытывающих побочные эффекты после ЛТ РПЖ. Генетическая
предрасположенность к развитию позднего радиационного проктита также может
иметь специфическое для рака прогностическое значение [128].
Таким образом, лучевые повреждения после ЛТ РПЖ связаны с возрастом,
размером опухоли и предстательной железы, СОД и объемом прямой кишки,
получившим дозу 70 Гр, дефицитом витамина D, генетической
предрасположенностью, сопутствующими и хроническими заболеваниями.
Предикторами позднего радиационного проктита являются лучевые реакции, на
биопсии – потеря желёз и крипт (острая эпителиальная токсичность), а также
большая радиочувствительность лимфоцитов к ЛТ. При позднем радиационном
проктите развивается патологический ангиогенез. Понимание этиологии,
патогенеза и предрасполагающих факторов лучевых повреждений помогает
созданию новых или усовершенствованию старых методов лечения.
22
1.3 Частота возникновения позднего радиационного проктита
Показатели частоты позднего радиационного проктита, о которых
сообщается в литературе, сильно разнятся. Это связано с тем, что облучение
проводится разными методами, отсутствуют единые критерии оценки позднего
радиационного проктита и используются разные классификации лучевых
повреждений прямой кишки (общие терминологические критерии нежелательных
явлений – CTCAE, LENT SOMA, RTOG/EORTC, шкала оценки проктопатии –
RPSAS и Венская оценка проктопатии в баллах при ректоскопии). В некоторых
работах учитываются только тяжелые лучевые повреждения (язвы и свищи), в
других – все осложнения, включая катаральные. Частота возникновения позднего
радиационного проктита по данным Do N.L. et al. (2011) у пациентов,
получающих только БТ, составляет 8-13% и до 21% - при использовании
сочетания с другими методами лечения [80]. Исследования 3D-ЛТ показали, что
уровень заболеваемости поздним радиационным проктитом колеблется от 2 до
21% в зависимости от тяжести/степени ректита, в то время как исследования
IMRT показали уровень заболеваемости от 1 до 9% [105; 168]. Однако в
некоторых работах частота позднего радиационного проктита значительно выше.
В одноцентровом ретроспективном исследовании Brian Y.H. et al. (2019)
проанализировали 232 пациента, которым была проведена IMRT РПЖ и
оценивалась частота позднего радиационного проктита. Среднее время
наблюдения составило 7,3±2,1 года. У 46,5% пациентов наблюдался
радиационный проктит, что выше, чем в предыдущих отчетах (2–21%) [199; 155;
46; 79; 135; 114]. Точные показатели заболеваемости и распространенности в
общей популяции позднего радиационного проктита в настоящее время
неизвестны. Показатели заболеваемости поздним радиационным проктитом после
различных методик ЛТ указывают на то, что данный диагноз остается важной
проблемой. Например, в ретроспективном исследовании США Dahiya D.S. et al.
(2022) в период с 2016 по 2017 гг. наблюдали 16810 госпитализаций с поздним
радиационным проктитом. Все они были выполнены в крупных городских
23
научных центрах. При поступлении данный диагноз был установлен только у
27,54% пациентов, так как он часто скрывался под другими диагнозами и
причинами госпитализаций (кишечное кровотечение, геморрой, кишечная
непроходимость, свищ и так далее). В настоящем исследовании использовалась
крупнейшая база данных в США – National Inspirate Sample, которая охватывает
более 95% всего населения этой страны. Она использовалась для оценки
клинической картины и распространения позднего радиационного проктита в
системе здравоохранения США. Средний возраст больных составил 72,3 года.
Были сделаны выводы, что чаще страдают этой патологией мужчины (69,8%) и
белая раса (68,7%), поэтому мы решили в нашем исследовании проанализировать
именно данную когорту пациентов. Средняя продолжительность пребывания в
стационаре составила 5,6 дня и средняя стоимость стационарного лечения на
одного пациента – 53800 долларов США за период исследования [75]. Таким
образом, США потратили на госпитализацию данных пациентов 904,5 млн.
долларов за два года, что является клинической, социальной и экономической
проблемой.
В исследовании O’Reilly M. et al. (2020) сообщают, что 25% пациентов
испытывают снижение качества жизни из-за хронических физических проблем
после ЛТ, из которых желудочно-кишечные симптомы являются наиболее
распространенными и наиболее связанными со снижением качества жизни [142].
McKeown D.G. et al. (2022) подтверждают, что до 30% пациентов с тяжелыми
симптомами могут иметь значительное снижение качества жизни. Пациенты с
поздним радиационным проктитом также подвержены риску развития вторичного
злокачественного новообразования, из которых большинство составляют рак
толстой и/или прямой кишки [133].
Таким образом, с учетом достаточно высокого процента развития лучевых
повреждений прямой кишки у больных РПЖ после радикального лучевого
лечения (до 21%, а в некоторых исследованиях - до 47%), на круг это достаточно
значительная когорта возрастных пациентов. Поэтому поздний радиационный
проктит, в настоящее время, является актуальной клинической, социальной и
24
экономической проблемой. Это хроническое заболевание, требующее
длительного наблюдения и лечения.
1.4 Классификации, клиника и диагностика поздних лучевых
повреждений органов малого таза и позднего радиационного проктита
Диагноз радиационный проктит (шифр по МКБ-10: K 62.7) или лучевой
ректит (в зарубежной литературе также встречается термин проктопатия [127] –
это лучевое повреждение прямой кишки (реже – сигмовидной) после лучевого
лечения злокачественных опухолей органов малого таза. Он является одним из
наиболее распространенных осложнений после облучения органов малого таза
[144; 37; 74].
На ректоскопии поражение прямой кишки называется ректитом, а
поражение прямой и сигмовидной – ректосигмоидитом.
Ректит и ректосигмоидит имеют одни и те же симптомы, поэтому
клиническая картина их схожа. «Различия между ними фиксируются только при
эндоскопическом исследовании и укладываются в пределы анатомической
локализации и протяженности лучевых повреждений. Для лучевого
ректосигмоидита характерны изменения слизистой на протяжении 15–25 см от
ануса, а при лучевых ректитах такие изменения выявляются на расстоянии до 10–
15 см» [38].
1.4.1 Классификации позднего радиационного проктита
Для оценки поздних лучевых повреждений прямой кишки и мочевого
пузыря, в большинстве центров России, используется классификация
RTOG/EORTC. Классификация лучевых повреждений прямой кишки
представлена в Таблице 1.
25
Таблица 1 – Шкала оценки поздних лучевых повреждений прямой кишки RTOG/EORTC
Токсичность
Признаки
0 степень
Нет изменений
I степень
Слабая диарея, небольшие спазмы, опорожнение кишечника 5 раз в
день при небольших ректальных выделениях или кровотечении
II степень
Умеренная диарея и колики, опорожнение кишечника > 5 раз в день,
избыточная ректальная слизь или периодические кровотечения
III степень
Непроходимость или кровотечения, требующие хирургического
вмешательства
IV степень
Некроз, прободение – фистула
В МРНЦ, для удобства дальнейшего планирования лечения, мы
дополнительно используем классификацию ректитов и циститов по М.С.
Бардычеву (1985). Классификация лучевых осложнений кишечника основана на
клинических жалобах, эндоскопических и рентгенологических признаках. Она
представлена в Таблице 2.
Таблица 2 – Лучевые повреждения кишечника по М.С. Бардычеву
Признаки
Лучевые осложнения
1. По срокам
развития
Ранние
Поздние
2. По локализации
патологического
очага
Ректиты
Ректосигмоидиты
Энтероколиты
3. По характеру
патологии
Катаральный
Эрозивно-
десквамативный
Инфильтративно-
язвенный
Некротический
4. По осложнению
заболевания
Свищи
Рубцовые стенозы
26
Принято делить лучевые осложнения на ранние (лучевые реакции) и
поздние (лучевые повреждения). К лучевым реакциям относятся патологические
изменения, которые развиваются в процессе проведения ЛТ или в ближайшие 3
месяца после ее завершения (в зависимости от скорости обновления эпителия).
Они носят функциональный характер и часто бывают обратимыми. «Местные
лучевые реакции разной степени тяжести наблюдаются у значительной части
больных после лучевой терапии РПЖ и локализуются на уровне нижних мочевых
путей и ректосигмоидного отдела толстой кишки» [28]. Большинство из них
купируется в течение ближайших 3–4 месяцев. Частота их, по данным разных
авторов, составляет 69–84% [2; 94; 105; 54; 80; 27; 6; 28; 37].
Под поздними лучевыми осложнениями (повреждениями)
подразумевают осложнения ЛТ, которые формируются в более поздние сроки, то
есть не ранее 3 месяцев после ее окончания и до 30 лет (и более). Они, как
правило, приобретают хроническое течение. Поздние лучевые повреждения
встречаются реже ранних осложнений. Их частота, по данным разных авторов, от
5% до 39% [2; 105; 25; 48; 37].
Существует также разделение радиационного проктита на острый и
хронический, обычно очерченный временными рамками симптомов по
отношению к лечению, а также к предъявляемым симптомам и признакам.
Острый радиационный проктит (по классификации М.С. Бардычева –
ранний лучевой ректит) – воспалительный процесс, вовлекающий только
поверхностную слизистую оболочку и возникающий во время или практически
сразу после начала ЛТ и до 3 месяцев после ЛТ. Примерно у 20% пациентов
требуется временный перерыв в ЛТ. Острый лучевой проктит обычно
самоограничивается при прекращении ЛТ [80; 144; 48; 74].
Хронический радиационный проктит (по классификации М.С.
Бардычева – поздний лучевой ректит) может проявляться только через
месяцы/годы после прекращения ЛТ (медиана 1-3 года после завершения
лечения). Патологический процесс отличается от острой фазы и, в конечном
итоге, включает нарушение кровоснабжения стенки прямой кишки, что приводит
27
к ишемии и фиброзным изменениям всей стенки прямой кишки. Хронический
радиационный проктит имеет значительно большее влияние на качество жизни
пациентов, страдающих этим осложнением, по сравнению с острым проктитом.
Частота хронического радиационного проктита оценивается в 2-21% [80; 144; 74].
Хаитов Р.М. и соавторы считают, что «разделение лучевых повреждений
кишечника на острые и хронические формы достаточно условно, что не несет
дополнительной информации для врача. Нецелесообразно выделение
рецидивирующих форм, так как развитие поздних лучевых повреждений является
непрерывным процессом с тенденцией к прогрессированию» его без проведения
своевременного лечения [38].
Таким образом, в данной диссертации используются классификации
лучевых повреждений прямой кишки RTOG/EORTC и эндоскопическую
классификацию ректитов по М.С. Бардычеву.
1.4.2 Клиническая картина
Клиническая картина поздних лучевых повреждений кишечника
многообразна и зависит от объема и локализации облучаемого сегмента кишки,
интервала времени после ЛТ, характера сопутствующих заболеваний.
Симптомы при остром радиационном проктите включают диарею, тошноту,
тенезмы, боль, выделение слизи и незначительное кровотечение. А при
хроническом – могут включать перечисленную клинику и проявляться
стриктурами, перфорацией, свищами и непроходимостью кишечника [105; 80;
144; 28; 37; 74]. При формировании свища появляются «выделения мочи из
прямой кишки, а также патологические примеси (кал и газ) в мочевом пузыре.
Присоединение инфекции верхних мочевых путей проявляется ознобами,
лихорадкой, болью в поясничной области, резким ухудшением общего
состояния» [38] - обострение хронического пиелонефрита. Дальнейшее
нарастание фибросклеротических процессов в органах и полости малого таза
сопровождается симптомами, характерными для микроцистиса,
28
уретерогидронефроза, и рубцового сужения прямой кишки. Развивается ВЛФ,
который определенных жалоб не имеет, и только вовлечение в процесс других
органов и тканей заставляет задуматься о его появлении [33].
Таким образом, у больных после ЛТ, при появлении крови в кале,
необходимо заподозрить радиационный проктит, а после обследования - либо
подтвердить, либо исключить данный диагноз.
1.4.3 Диагностика лучевых повреждений органов малого таза
и позднего радиационного проктита
Радиационный проктит следует заподозрить у любого «пациента после
облучения органов малого таза, имеющего упомянутые симптомы. Как минимум,
следует провести пальцевое ректальное исследование для оценки тонуса
сфинктера, эластичности стенок прямой кишки» [26], наличия язв, стеноза,
рубцовых изменений, необходимости и возможности эндоскопического
исследования, а также состояние предстательной железы. Большинство лучевых
повреждений диагностируется после эндоскопического исследования и
проявляется бледностью, рыхлостью, отеком, гиперемией, телеангиэктазиями,
эрозиями, язвами, некрозом и свищами [105; 80; 28; 37; 164].
Ректоскопию выполняют для оценки качества слизистой оболочки,
распространения заболевания и исключения злокачественных новообразований
[16; 144; 37; 38].
В работе Campostrini F. et al. (2013), было доказано, что ректоскопия имеет
хорошую положительную прогностическую ценность (86,67%), но низкую
чувствительность (19,4%) при остром радиационном проктите. Ранняя
ректоскопия (через неделю после лучевой терапии РПЖ) может дать ценную
информацию о вероятности развития позднего радиационного проктита [57]. В
обзорной статье Ferini G. et al. (2021) также подтверждают, что после тщательного
анамнеза, физического и клинического обследования, ректоскопия играет
ключевую диагностическую и прогностическую роль. Прогностическая ценность
29
ректоскопии в том, что она может помочь врачу выбрать раннюю и более
эффективную терапию позднего радиационного проктита [82]. Mendelson R.M. et
al. (1985) отметили, что на колоноскопии или ректосигмоскопии можно выявить
стриктуры, обструкцию, укорочение и сужение ректосигмоидного отдела
кишечника с потерей ее нормальной кривизны. Этот метод также может
демонстрировать снижение податливости прямой кишки [132].
Колоноскопия показана, если ректоскопия не может определить всю
степень заболевания, невозможно исключить другую форму колита, или пациент
соответствует критериям для колоноскопии, согласно последним практическим
рекомендациям Американского общества хирургов-колопроктологов [144; 74].
Эндоскопически слизистая оболочка при остром (раннем) лучевом ректите
выглядит отечной, мясисто-красной и может иметь изъязвления или шелушение.
Микроскопически наблюдается потеря или искажение архитектуры
микроворсинок с гиперемией, отеком и изъязвлением. Хронический (поздний)
лучевой ректит эндоскопически проявляется бледностью слизистой,
телеангиэктазиями, возможны стриктуры, язвы, свищи и сильное кровотечение.
Микроскопически наблюдается очаговое искажение и разрушение мелких
артерий и артериол при фиброзе интимы [80; 144; 28; 37; 74].
Компьютерная томография может быть использована для исключения
вторичного злокачественного новообразования, а пациентам с подозрением на
свищи следует проводить магнитно-резонансную томографию (МРТ). Также
могут быть проведены рентгенологические исследования с использованием бария
или водорастворимых клизм с барием, для выявления стриктуры,
непроходимости, укорочения и сужения ректосигмоидной области с потерей
нормальной кривизны [144; 74].
Биопсия воспаленной слизистой оболочки прямой кишки при радиационном
проктите (если не требуется дифференциальная диагностика) обычно не
рекомендуется из-за повышенного риска кровотечения и образования свищей [80;
28; 144; 37; 74]. Важным аспектом является дифференциальная диагностика
длительно существующих поздних лучевых повреждений кишечника с инвазией
30
РПЖ в прямую кишку [170; 182]. Пациенты с поздним радиационным проктитом
подвержены риску развития вторичных злокачественных новообразований, в
основном, рака толстой и прямой кишки [28; 32; 139; 74; 41; 140]. Длительно
существующие лучевые повреждения кишечника могут быть причиной развития
злокачественных образований, то есть «лучевого рака». «Отличить одну язву от
другой, при подозрении на инвазию основного заболевания в кишку или при
подозрении рака прямой или сигмовидной кишки, затруднительно, обязательно
проводится биопсия с краев язвы» [37].
Данные больные наблюдаются у лучевых терапевтов, онкологов,
гастроэнтерологов, проктологов, урологов, врачей-эндоскопистов и терапевтов, а
в нашем отделении наблюдение и лечение всех лучевых повреждений проводит
один врач, который направляет к разным специалистам, что облегчает лечение и
контроль над заболеванием.
Таким образом, для лечения поздних лучевых повреждений прямой кишки
важна дифференциальная диагностика (исключение инвазии РПЖ в прямую
кишку, «лучевого рака» и других воспалительных и инфекционных заболеваний
кишечника). Актуальна ранняя и точная диагностика лучевых повреждений, их
правильное разделение на степени токсичности и по эндоскопической картине,
что ведет к верному подбору дальнейшего лечения.
1.5 Лечение радиационного проктита
Публикаций, посвященных лечению лучевых повреждений и позднего
радиационного проктита, на сегодняшний день немного. До сих пор не
существует «золотого стандарта» лечения радиационного проктита [157]. К
сожалению, не проводились крупные многоцентровые рандомизированные
клинические исследования, оценивающие методы лечения радиационного
проктита. Следовательно, бόльшая часть данных о лечении была получена из
отчетов о клинических случаях в отдельных медицинских учреждениях и из
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана