Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1995_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
61
группе фиксировалась кровь в кале, это были больные со II степенью
токсичности. В IV группе встречались как примесь крови, так и небольшие
кровотечения, так как при язвенно-некротическом ректите сами язвы не
кровоточат. Кровь может появляться с краев язвы (из поврежденных сосудов).
Появление слизи – это второй по частоте встречаемости признак (86%), смотри
Таблицу 6. Она встречалась у всех пациентов с III и IV степенью токсичности.
Интенсивность боли была связана с наличием язвы, стеноза кишки и соседних
органов, формированием свища, косвенными признаками ВЛФ, повреждениями
костных структур. Диарея наблюдалась у пятой части пациентов (20%) и, как
правило, она чередовалась с запорами. Если диарея у II степени токсичности
встречалась почти у 1/8 части больных, то при IV степени – в 3 раза чаще.
Недержание кала наблюдалось у 9% пациентов, и сочеталась с кишечными
кровотечениями во II и III группах или с наличием язв в IV группе. Как и диарея,
недержание кала встречалось при IV степени токсичности в 3 раза больше, чем
при II степени.
Для сравнительной оценки болевого синдрома мы использовали
классификацию интенсивности боли, предложенную ВОЗ. В Таблице 9
представлены полученные данные.
Таблица 9 – Распределение больных поздним радиационным проктитом (n=149)
в зависимости от интенсивности болевого синдрома (Б)
и купирования анальгетиками по классификации ВОЗ
Интенсивность болевого синдрома –
купирование анальгетиками
Количество больных
Абс. (%)
Б
0
– анальгетики не требуются
117 (79%)
Б
1
– иногда ненаркотические
16 (11%)
Б
2
– регулярно ненаркотические
8 (5%)
Б
3
– иногда наркотические
8 (5%)
Б
4
– регулярно наркотические
0
62
Болевой синдром был различным и отмечен в 32 наблюдениях (22%):
слабый болевой синдром выявлен у 16 больных (11%), 16 пациентам требовалось
регулярное обезболивание. Самые тяжелые больные (8 пациентов) имели
выраженный болевой синдром, периодически некупируемый ненаркотическими
анальгетиками и иногда требовалось назначение наркотических препаратов. У
остальных 117 пациентов (79%) боли не было.
Распределение больных поздним радиационным проктитом в зависимости
от интенсивности болевого синдрома и групп представлены в Таблице 10.
Таблица 10 – Распределение больных поздним радиационным проктитом (n=149)
в зависимости от интенсивности болевого синдрома (Б) по классификации ВОЗ,
купирования анальгетиками и группы
Интенсивность
болевого
синдрома
Группы
I группа
n=42
II группа
n=39
III группа
n=37
IV группа
n=31
Абс. (%)
Абс. (%)
Абс. (%)
Абс. (%)
Б
0
40 (95%)
34 (87%)
28 (76%)
15 (48%)
Б
1
2 (5%)
5 (13%)
9 (24%)
0
Б
2
0
0
0
8 (26%)
Б
3
0
0
0
8 (26%)
По данным Таблицы 10, мы также видим нарастание болевого синдрома у
больных в зависимости от степени токсичности. Оценивая интенсивность
болей, можно констатировать, что на момент госпитализации она была слабой
или едва ощутимой в I группе (больные со II степенью токсичности). Во II и III
группах боль встречалась немного чаще (5 пациентов – во II группе и 9 – в III),
что связано с частыми кровотечениями из прямой кишки, диареей и ее
раздражением. Длительное течение патологического процесса даже при
незначительной интенсивности болевого синдрома значительно снижало качество
жизни больных. Боль умеренной степени выраженности присутствовала у
63
каждого четвертого пациента (8 пациентов – 26%), впоследствии она была
купирована. С выраженным болевым синдромом (Б
3
) был каждый 4 пациент
(26%) с глубоким язвенным дефектом, впоследствии у них сформировался свищ –
больные IV степени токсичности. Как правило, боль у таких пациентов сочеталась
с диареей и недержанием кала, и это были неблагоприятные факторы.
Необходимо отметить, что устойчивый выраженный болевой синдром (Б
4
) в
наших наблюдениях отсутствовал.
В дополнение к исследованию интенсивности болевого синдрома, мы
использовали классификацию статуса физической активности пациентов по
шкале ECOG-ВОЗ, предложенной Восточной Кооперативной Группой
Исследования Рака (ECOG – аббревиатура оригинального названия этой группы).
В Таблице 11 представлено распределение больных поздним радиационным
проктитом в зависимости от статуса физической активности.
Таблица 11 – Распределение больных поздним радиационным проктитом
в зависимости от статуса физической активности по шкале ECOG-ВОЗ (n=149)
Степень физической активности
Количество больных
Абс. (%)
0 – способен к любой деятельности
0
1 – способен к легкому труду
0
2 – более 50% времени на ногах
71 (42%)
3 – менее 50% времени на ногах
40 (33%)
4 – необходим постельный режим
38 (26%)
Как видно из данных, представленных в Таблице 11, у больных были
средние и тяжелые степени нарушения физической активности (2–4). Это было
связано, в первую очередь, с такими жалобами как, кровь в кале, кишечные
кровотечения, боль, слабость и головокружение, что ограничивало режим
активности пациента.
64
Распределение больных поздним радиационным проктитом в зависимости
от статуса физической активности и групп представлены в Таблице 12.
Таблица 12 – Распределение больных поздним радиационным проктитом (n=149)
в зависимости от статуса активности и групп по шкале ECOG-ВОЗ
Степень физической активности
по шкале ECOG-ВОЗ
Группы
I группа
n=42
II группа
n=39
III группа
n=37
IV группа
n=31
Абс. (%)
Абс. (%)
Абс. (%)
Абс. (%)
2 – более 50% времени на ногах
41 (98%)
11 (28%)
9 (24%)
10 (32%)
3 – менее 50% времени на ногах
1 (2%)
17 (44%)
15 (41%)
7 (23%)
4 – необходим постельный режим
0
11 (28%)
13 (35%)
14 (45%)
По данным Таблицы 12, подтверждается утяжеление состояния в
зависимости от степени токсичности. Оценка статуса физической активности
показала, что у 75% больных, на момент госпитализации, отмечены 2 и 3 степени
активности, 26% – с 4 степенью – это предельная степень снижения статуса
физической активности, при которой необходим постельный режим. В эту группу
входили больные с кишечным кровотечением (III степень токсичности) и с
выраженным болевым синдромом (IV степень токсичности). Если при II степени
токсичности физическая активность 3 степени была только у 1 пациента (2%), то
при IV степени – почти пятая часть больных. Если при II степени токсичности не
было больных с самой тяжелой степенью снижения физической активности, то
при IV степени – почти половина больных.
В Таблице 13 представлены эндоскопические признаки у всех пациентов с
поздним радиационным проктитом. Самые частые эндоскопические признаки
позднего радиационного проктита являются: гиперемия, отек, телеангиоэктазии.
Наиболее тяжелые эндоскопические признаки встречаются реже, в основном при
III и IV степени токсичности.
65
Таблица 13 – Жалобы пациентов с поздним радиационным проктитом
до лечения (n=149)
Эндоскопические признаки
Количество больных
Абс. (%)
Гиперемия
149 (100%)
Отек
142 (95%)
Эрозии
56 (37%)
Телеангиоэктазии
134 (89%)
Язвы
31(20%)
Атрофия
20 (13%)
В Таблице 14 представлены эндоскопические признаки у пациентов в
зависимости от группы.
Таблица 14 – Эндоскопические признаки пациентов с поздним радиационным
проктитом до лечения в зависимости от группы (n=149)
Эндоскопические
признаки
Группы
I группа
n=42
II группа
n=39
III группа
n=37
IV группа
n=31
Абс. (%)
Абс. (%)
Абс. (%)
Абс. (%)
Гиперемия
42 (100%)
39 (100%)
37 (100%)
31 (100%)
Отек
36 (86%)
38 (97%)
37 (100%)
31 (100%)
Эрозии
0
11 (28%)
14 (38%)
31 (100%)
Телеангиоэктазии
27 (64%)
39 (100%)
37 (100%)
31 (100%)
Язвы
0
0
0
31 (100%)
Атрофия
1 (2%)
3 (8%)
2 (5%)
14 (45%)
По данным Таблицы 14 видно, что эндоскопические признаки позднего
радиационного проктита ухудшаются в зависимости от степени токсичности.
66
Эрозии встречаются при III и IV степени токсичности, а язвы с некрозом – только
при IV степени.
2.3 Методы обследования
Диагностику лучевых повреждений мы проводили по алгоритму: сбор
жалоб, анамнеза заболевания. Далее выполняли осмотр (включая ректальный),
собирали клинико-лабораторные данные (общий и биохимический анализ крови,
коагулограмма, общий анализ и посев мочи, копрограмма и посев кала).
Инструментальные обследования: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов
брюшной полости, почек, мочевого пузыря, трансректальное УЗИ (ТРУЗИ)
предстательной железы и прямой кишки. Магнитно-резонансная томография
(МРТ) или спиральная компьютерная томография (СКТ) органов малого таза
проводилась с целью исключения рецидива и прогрессирования основного
онкологического заболевания, а также для определения распространенности
лучевых повреждений в малом тазу (глубины язвенного дефекта, наличия ВЛФ и
свища). МРТ и СКТ органов малого таза выполнялись 9 пациентам (6%).
Копрологическое и бактериологическое исследование кала позволяет
проводить дифференциальную диагностику лучевых повреждений с
инфекционными. При позднем лучевом язвенно-некротическом ректите (IV
степень токсичности) у всех больных высевалась патологическая флора, и
наблюдался дисбактериоз. Хуже переваривались и усваивались продукты.
Важными показателем кровопотери является количество гемоглобина и
эритроцитов в общем анализе крови. У всех пациентов до лечения был снижен
уровень гемоглобина крови, что указывает на острую или хроническую
кровопотерю. Минимальный гемоглобин у пациента был 42 г/л. У 23 пациентов
(15%) был уровень гемоглобина ниже 80 г/л, у 54 пациентов (36%) – до 115 г/л, а
у остальных 72 пациентов (48%) гемоглобин был в интервале от 116 до 131 г/л. У
36 больных (24%) кровотечение было не только из кишки, но также из мочевого
пузыря и уретры (при сочетании с лучевым циститом и/или уретритом).
67
В биохимическом анализе обращают внимание на железо, мочевину и
креатинин. Первый показатель в совокупности с пониженным уровнем
гемоглобина и эритроцитов подтверждает вторичную железодефицитную анемию
вследствие острой или хронической кровопотери. Второй и третий показатели
обращают на себя внимание для выявления хронической почечной
недостаточности, что является косвенными признаками ВЛФ и развития одно-
или двухстороннего гидронефроза, или почечной недостаточности другой
этиологии (в данной работе мы эти показатели статистически не обрабатывали).
Лейкоцитоз, ускоренная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), вторичная
железодефицитная анемия – неспецифические признаки для позднего
радиационного проктита. Поэтому анализы крови рассматривались вместе со
сбором анамнеза, клиническими данными и результатами эндоскопического
исследования, а также для исключения иных причин воспаления и кровотечения.
УЗИ прямой кишки при позднем радиационном проктите отчетливо
визуализировало резко утолщенные, отечные стенки прямой кишки. В ряде
случаев отмечалось усиление васкуляризации. Из-за выраженного болевого
синдрома у 9 пациентов (6%) трансректальное исследование было затруднено,
поэтому визуализация кишки выполнялась трансабдоминальным доступом. При
расширении чашечно-лоханочной системы (ЧЛС) в почках на УЗИ, мы
выполняли экскреторную урографию. На Рисунке 3 изображены
рентгенограммы экскреторной урографии, на которых видно расширение ЧЛС,
замедление функциональной работы почек и микроисточники
125
I. Расширение
ЧЛС наблюдается по причине стриктуры мочеточников и ВЛФ, развившегося
после лучевой терапии РПЖ.
68
А Б
Рисунок 3 – Экскреторная урография у пациента с ВЛФ и расширением ЧЛС,
замедление функциональной работы почек. Выделение контраста – через 15 минут (А),
через 60 минут (Б)
При уретритах, затрудненном мочеиспускании при стриктурах уретры или
доброкачественной гиперплазии предстательной железы контролировали объем
остаточной мочи на УЗИ, выполняли урофлоуметрию и уретрографию. На
Рисунке 4 представлена ретроградная уретроцистография. Контрастное вещество
заполнило уретру и попало в мочевой пузырь. В простатическом отделе уретры
наблюдается ее сужение (обозначено стрелкой). Пациентов со стриктурой уретры
было 11 (7%).
Рисунок 4 – Рентгенологическая картина стриктуры простатического отдела уретры
69
При позднем радиационном проктите основным информативным методом
диагностики является колоноскопия или ректосигмоскопия (лучше гибким
инструментом для меньшей травматизации слизистой). Фиброколоноскопия или
ректосигмоскопия позволили оценить состояние слизистой оболочки прямой и
сигмовидной кишки, ее цвет, характер складок, васкуляризацию, выявить
трещины, дефекты, рубцовые изменения, патологические выделения,
сопутствующие заболевания и распространенность позднего радиационного
проктита. Эти методы помогли оценить результаты проводимого лечения в
динамике.
При геморрагическом ректите наблюдались гиперемия, рыхлость
слизистой, отек, мелкие извитые расширенные сосуды, местами с кровоточащими
повреждениями (Рисунок 5).
Близкую к Рисунку 5 эндоскопическую картину, мы наблюдали при
позднем радиационном проктите II степени токсичности (I группа: 42 пациента
(28%)).
Рисунок 5 – Радиационный проктит II степени токсичности.
Эндоскопическая картина геморрагического ректита
При геморрагическом ректите «на фоне атрофии слизистой оболочки
имелись ярко гиперемированные, легко и обильно кровоточащие участки
слизистой. Появлялись патологически расширенные извитые сосуды, нарушение
70
целостности которых приводило к обильным, профузным кровотечениям» [16]
(Рисунок 6).
Рисунок 6 – Радиационный проктит III степени токсичности.
Эндоскопическая картина геморрагического ректита
При эрозивно-геморрагическом ректите отмечались поверхностные
нарушения целостности слизистой оболочки (эрозии), что представлено на
Рисунке 7.
Больных поздним радиационным проктитом III степени токсичности, по
эндоскопической картине с геморрагическим и эрозивно-геморрагическим
ректитом, как на Рисунках 6–7, было почти половина – 76 (51%). Они составляли
II и III группы.
Рисунок 7 – Радиационный проктит III степени токсичности.
Эндоскопическая картина эрозивно-геморрагического ректита
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана