Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1995_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
небольших клинических исследований [11; 7; 69; 191; 148; 80; 37; 144; 157; 76;
74].
Лечение позднего радиационного проктита «начинают с консервативной
(медикаментозной) терапии. Более инвазивные методы, такие, как
эндоскопические или хирургические вмешательства применяют» [37] при
отсутствии эффекта от нее (Рисунок 1). Лечение длительное, требующее
повторных госпитализаций [73].
Обязательна диета, нормализация акта дефекации, артериального давления
(АД) и ограничение физической нагрузки.
Рисунок 1 – Методы лечения позднего радиационного проктита [37]
1.5.1 Алгоритм лечения позднего радиационного проктита
До сих пор нет единого стандарта лечения радиационного проктита ни в
нашей стране, ни за рубежом.
Do N. et al. (2011) предложили алгоритм ведения пациентов с острым
(ранним) и хроническим (поздним) радиационным проктитом (Гарвардская
медицинская школа). Данный алгоритм лечения позднего радиационного
проктита также представлен в последних практических рекомендациях
32
Американского общества хирургов-колопроктологов и используется по настоящее
время (Рисунок 2) [144; 74]. Согласно данным рекомендациям, лечение зависит от
степени токсичности лучевых повреждений по классификации RTOG/EORTC.
При I и II степени токсичности назначается консервативное лечение, а при
отсутствии эффекта, возможно присоединение гипербарической оксигенации
(ГБО). При III степени – лечение начинают с консервативной терапии, при
отсутствии эффекта (рецидивирующие кровотечения, невозможность удержать
концентрацию гемоглобина крови и выраженная анемия), используют ГБО и/или
эндоскопические методы лечения. При IV степени токсичности лучевых
повреждений выполняют хирургическое лечение (Рисунок 2).
Рисунок 2 – Алгоритм лечения острого (раннего) и хронического (позднего)
радиационного проктита [74]
В нашей стране, до настоящего времени, лечение формалином не
использовали.
Радиационный
проктит
Хронический
Острый
I степень
токсичности
II степень
токсичности
III степень
токсичности
IV степень
токсичности
Консервативная
терапия
Консервативная
терапия
терапия
• ГБО
• Формалин
• Аргоноплазменная
коагуляция
• Yag-лазер
Хирургическое
лечение
33
1.5.2 Консервативная терапия
1.5.2.1 Препараты 5-аминосалициловой кислоты
Большинство случаев позднего радиационного проктита лечатся
нехирургически. Средством первого выбора в лечении лучевых повреждений
являются противовоспалительные препараты из группы 5-аминосалициловой
кислоты (5-АСК) [52; 80; 37]. Действие «месалазина: ингибирует синтез
простагландинов, подавляет активность нейтрофильной липооксигеназы, угнетает
активность фолатзависимых ферментов и свободных радикалов, а также обладает
антибактериальным действием. Проведенные клинические исследования
выполнены на небольших группах пациентов и продемонстрировали
противоречивые результаты» [37]: от улучшения симптомов до его отсутствия
или даже ухудшения состояния. «Это связано с разнородностью исследуемых
препаратов (в ранних исследованиях применялся сульфасалазин), лекарственных
форм (пероральные, ректальные или комбинация), с длительностью курса лечения
и с критериями оценки эффективности» [37]. Свечи с месалазином являются
препаратом выбора при изолированном поражении прямой кишки. G. Sanguineti et
al. (2003) показали, что местный месалазин противопоказан во время лучевой
терапии [165]. В «исследовании Wu C. et al. (2018) была продемонстрирована
эффективность свечей месалазина в дозе 500 мг 2 раза в день у пациенток с
поздним радиационным проктитом, не ответивших на лечение
глюкокортикостероидами (ГКС), пробиотиками и антибиотиками. Также было
показано статистически значимое улучшение в отношении симптомов позднего
радиационного проктита – ректального кровотечения и частоты стула (к концу 2
недели), тенезмов (к концу 4 недели), ректальной боли (к концу 8 недели) и
наблюдалось улучшение в отношении заживления слизистой прямой кишки при
эндоскопическом исследовании (телеангиоэктазий, отека, заживлении глубоких
язв) [194]. При лучевых ректосигмоидитах, а также при частых дефекациях, когда
пациенту сложно удерживать суппозитории, применяется пена месалазина.
34
Благодаря высокой адгезивной способности, пена надежно и длительно
прикрепляется к пораженной слизистой, что позволяет избежать ее
преждевременной эвакуации из кишки и обеспечивает терапевтический эффект.
Она применяется в дозе 1-2 г (1-2 введения в кишку) в сутки» [37]. Ректальные
препараты месалазина применяются как в монотерапии, так и в комбинации с
пероральным месалазином, ректальными ГКС и метронидазолом [104]. «Наиболее
оптимальным пероральным препаратом месалазина являются гранулы –
лекарственная форма, сочетающая в себе технологию двойного высвобождения:
начало высвобождения при рН>6 позволяет избежать потерь месалазина в
вышележащих отделах желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), а полимерное
матричное ядро обеспечивает пролонгированное высвобождение по всей кишке,
вплоть до прямой кишки, создавая высокую концентрацию препарата» [37]. У
пациентов с язвенным колитом при проктосигмоидите эффективность гранул
подтверждена клинически, в отличие от других форм препарата [72].
1.5.2.2 Ректальные глюкокортикостероиды
«ГКС при позднем радиационном проктите вводятся ректально (ректальные
ГКС), они обладают несколькими механизмами терапевтического воздействия,
которые обеспечивают разнообразные противовоспалительные эффекты – от
стабилизации лизосом в нейтрофилах, что позволяет предотвратить
дегрануляцию, до повышающей регуляции противовоспалительных генов путем
связывания с рецепторами ГКС. При неэффективности первой линии
применяются ректальные ГКС в монотерапии или в сочетании с ректальным или
пероральным препаратом 5-АСК. В небольшом сравнительном исследовании
Rougier et al. (1992) была показана большая эффективность 4-недельного
применения клизм гидрокортизона по сравнению с клизмами бетаметазона в
отношении эндоскопического улучшения. При этом в отношении улучшения
симптомов радиационного проктита оба препарата были почти равно эффективны
[159]. Малый объем ректальной пены топического ГКС будесонида 2 мг/сутки
35
хорошо переносится пациентами, а высокие адгезивные свойства позволяют
длительно контактировать с пораженной слизистой прямой и сигмовидной
кишки» [37]. В исследовании Kruis W. et al. (2022) у пациентов с лучевым
язвенным проктитом суппозитории будесонида 4 мг не уступали пенному по
эффективности, оба были безопасны и хорошо переносились [112].
1.5.2.3 Метронидазол
«Метронидазол обладает антимикробным действием с высокой
активностью в отношении анаэробных бактерий и возбудителей протозойных
инфекций, а также оказывает иммуномодулирующее действие. Два
рандомизированных контролируемых исследования показали преимущество в
использовании перорального метронидазола в сочетании с другими
лекарственными препаратами. Cavcić et al. (2000) оценивали эффективность
метронидазола при хроническом радиационном проктите. Пациенты (n=60) были
поделены на 2 группы, первая получала терапию месалазином в гранулах (3 г в
сутки) и бетаметазон в клизмах. Больным второй группы к этим препаратам был
добавлен метронидазол в таблетках 400 мг 3 раза в день. Через 4 недели лечения в
группе с метронидазолом отмечено значительное сокращение частоты
ректального кровотечения и диареи, а на ректоскопии – отека слизистой,
телеангиоэктазий и изъязвлений. Данный эффект сохранялся через 3 и 12 месяцев
после лечения» [37].
1.5.2.4 Микроклизмы с 10% диметилсульфоксидом и синтозоновой эмульсией
По данным А.К. Курпешевой (1984) результаты местного использования
10% диметилсульфоксида (ДМСО или димексид) и синтозоновой эмульсии были
эффективней других местных лечений. У больных при катаральном и эрозивном
ректите (I-III степень токсичности) удалось добиться выздоровления (ремиссии) в
50% случаев, а улучшения клинической симптоматики – еще в 25% (75%
36
положительного результата). Для инфильтративно-язвенных форм эти показатели
были 22 и 33% соответственно (55% положительного результата). Эффективность
комплексной консервативной терапии (общей и местной) позднего радиационного
проктита составила от 79% до 93% в зависимости от общего лечения. Местное
лечение было с ДМСО и синтозоном, а общая терапия представляла: препараты,
нормализующие все функции организма и одна группа – с парентеральным
питанием, вторая - с парентеральным питанием и перитолом и третья - с
парентеральным питанием и конфероном [16]. «Димексид обладает
противовоспалительным, противоотечным, обезболивающим эффектом и улучшает
проникновение других препаратов более глубоко в ткани. Синтозоновая эмульсия –
многокомпонентная мазь, содержащая ГКС, антибиотик, и несколько растительных
масел. Мазь разработана в МРНЦ им. А.Ф. Цыба, обладает выраженным
обволакивающим, противовоспалительным, антибактериальным, противоотечным,
обезболивающим и заживляющим действием» [30]. При рубцовых изменениях в
прямой кишке использовались длительные повторные курсы лечения
микроклизмами с ДМСО, постепенно поднимая его концентрацию с 5 до 15–20%
[16; 20; 1; 27; 28].
1.5.2.5 Клизмы с короткоцепочечными жирными кислотами
Короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК) синтезируются кишечными
бактериями в результате расщепления ими в толстой кишке растительных
волокон и других непереваренных веществ. «Основными КЦЖК являются
уксусная, пропионовая, масляная кислоты и их соли – ацетат, пропионат и
бутират. Каждая КЦЖК продуцируется анаэробными бактериями определенного
вида. Так, уксусную кислоту в основном образуют бифидо- и лактобактерии, а
масляную – полезные представители других видов: эубактерии, пептококки,
фузобактерии и непатогенные клостридии. Около 95% КЦЖК всасываются
эпителием толстой кишки, далее они по системе воротной вены попадают в
печень» [177; 150]. «Масляная кислота (бутират) стимулирует пролиферацию
37
слизистой оболочки толстой кишки, обеспечивает питание, оказывает
противовоспалительное действие, сосудорасширяющее влияние на артериолы
кишечной стенки, способствуя улучшению кровотока, и регулирует процессы
всасывания жидкости в кишке. [93]. Облучение приводит к ишемии и потере
архитектуры микроворсинок, что может нарушить процесс поглощения КЦЖК и
способствует патологическим изменениям» [37] при радиационном проктите.
Добавление в схемы лечения при радиационном проктите клизмы с КЦЖК,
способствует скорейшему заживлению слизистой оболочки. Вопрос об
использовании КЦЖК дискутировался. Vernia P. et al. (2000) выявили, что
местный бутират натрия, в отличие от других терапевтических схем, оказался
эффективным при лечении острого радиационного проктита [184]. В отличие от
предыдущего исследования Maggio A. et al. (2014), сообщили об отсутствии
доказательств эффективности бутирата в лечении острого радиационного
проктита [125]. Последние клинические рекомендации Американского общества
хирургов-колопроктологов не рекомендуют использовать клизмы с КЦЖК в связи
с отсутствием эффекта при лечении позднего радиационного проктита [144].
1.5.2.6 Препараты на основе масляной кислоты
В качестве альтернативы клизмам с КЦЖК, в настоящее время
применяются пероральные препараты масляной кислоты (250 мг в виде
кальциевой соли и 250 мг инулина), обеспечивающие ее доставку
непосредственно в толстую кишку. Этот препарат обладает следующими
действиями: антиатрофическим, противоишемическим, противовоспалительным,
антидиарейным, пребиотическим, а также восстанавливает барьерную функцию
кишки [4; 36]. Вместе с тем препарат требует дальнейшего изучения.
38
1.5.2.7 Клизмы с сукральфатом
При отсутствии эффекта от лечения противовоспалительными агентами (5-
АСК и ГКС) в течение более 5 месяцев, в качестве терапии второй линии
используют клизмы с сукральфатом. Сукральфат представляет собой комплекс
сульфатированных сахарозы и гидроксида алюминия. Предполагается, что он
способен стимулировать заживление эпителия и образование защитного барьера.
Результаты нескольких исследований применения ректального сукральфата, в том
числе рандомизированных плацебо-контролируемых, показали преимущество в
достижении клинических исходов и на ректоскопии [37]. McElvanna K. et al.
(2014) доказали, что клизмы с сукральфатной пастой 2 г 2 раза в день приводили к
улучшению геморрагического ректита у 23 пациентов [131]. Однако пероральное
введение сукральфата не обеспечивает дополнительного клинического
преимущества в сочетании с сеансами аргоноплазменной коагуляции (АПК) при
позднем лучевом геморрагическом ректите [64].
1.5.2.8 Антиоксиданты
Антиоксиданты за счет снижения клеточного окислительного стресса
оказывают цитопротективное действие на поврежденные облучением ткани
кишечника. В исследовании (n=10) M. Kennedy с соавторами (2001) показали
значительное снижение частоты жалоб на диарею при использовании витаминов
E и C. Изучалась также эффективность мототерапии витамином A или в
сочетании с другими методами. E. Ehrenpreis и соавторы (2005) провели двойное
слепое исследование, где витамин A значительно снижал жалобы больных по
поводу радиационного проктита, но в дальнейшем требуются исследования на
больших группах пациентов [37].
39
1.5.2.9 Иммуномодуляторы
Научная литература описывает эффективность иммуномодуляторов. Их
используют системно и местно. Оказалось, что применение препаратов (экстракта
тимуса, меглюмина акридонацетата, левамизола, оксодигидроакридинилацетата
натрия, интерферонов, интерлейкинов, азоксимера бромида и др.) способствует
скорейшему заживлению лучевых повреждений независимо от их локализации
[21; 20; 1; 27; 37].
1.5.2.10 Микроклизмы с природным биополимером альгината натрия
с деринатом (с дезоксирибонуклеатом натрия)
При раннем и позднем радиационном проктите местно используется
отечественный гидрогелевый материал альгинат натрия с деринатом с
профилактической и лечебной целью в микроклизмах по 20 мл 1-2 раза в день.
Деринат представляет собой универсальный метаболический модулятор,
обладающий неспецифическим общебиологическим стимулирующим действием
на все органы и ткани. Свойства препарата: способствует восстановлению тканей,
усиливает клеточную регенерацию, обладает антиоксидантной, антимикробной и
антибактериальной активностью. Природный биополимер альгинат натрия влияет
на процесс восстановления пораженных тканей от лучевого воздействия. Он
обладает гемостатическим, радиопротективным, регенераторным свойством и
большой насыщенностью микроэлементами [5; 28].
1.5.2.11 Местное использование гиалуроновой кислоты или
гликозаминогликанов в прямую кишку
При позднем радиационном проктите возможно местное использование
гиалуроновой кислоты или гликозаминогликанов. Гиалуроновая кислота –
мукополисахарид, который есть в организме у всех млекопитающих, что
40
позволяет предположить важность этой биомолекулы. Она из-за своей высокой
молекулярной массы не всасывается при нанесении на слизистую оболочку, а
образует тонкую пленку. Обладает способностью уменьшать воспаление и
окислительный стресс, регулирует иммунные процессы, улучшает гидратацию. В
литературном обзоре Cosentino D. et al. (2018) провели анализ 59 работ, среди них
были 7 рандомизированных контролируемых исследований и сделали вывод, что
гиалуроновая кислота безопасна и ее применение приводит к уменьшению
воспаления и симптомов, связанных с ним. Однако требуется дальнейшее
изучение ее действия и эффектов лечения [68]. Jensen M.M. et al. (2017)
разработали специальный гель, состоящий из эластиноподобных белковых
полимеров с целью усиления местной адсорбции полусинтетического
гликозаминогликана и доказали его эффективность [100].
1.5.2.12 Орошение толстой кишки чистой водой и прием оральных
антибиотиков
В рандомизированном контролируемом исследовании Pui W.C. et al. (2020)
использовали новый подход, заключавшийся в орошении толстой кишки
раствором чистой воды объемом 1000 мл через катетер Фолея размером 20 Fr. В
то же время пациенты принимали внутрь ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день
и метронидазол по 400 мг 3 раза в день в течение первой недели. Этот метод
лечения продемонстрировал эффективность геморрагического ректита и
требуется дальнейшее его изучение [157].
1.5.2.13 Другие лекарственные средства
В небольших исследованиях показана эффективность лечения позднего
радиационного проктита: клизм ребамипида (хинолинового антибиотика),
комбинации эстрогена/прогестерона, мизопростола и пентозана полисульфата
натрия [105; 108; 107; 37].
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана