Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_1995_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
51
радиационного проктита. Полную ремиссию телеангиоэктазий и отека,
восстановление целостности слизистой оболочки и массивного фиброза в
подслизистой оболочке можно ожидать через 3-4 года после колостомии [198].
При тяжелом позднем лучевом геморрагическом ректите может
потребоваться легирование сосудов, связанных с данным кровотечением, а также
возможна их эмболизация [78; 124].
В особенно тяжелых случаях может потребоваться проктэктомия [132].
Хирургическое лечение связано с высокой частотой осложнений и смертности
[151; 161]. Резекция прямой кишки остается весьма спорной, поскольку сложно
выполнить безопасный анастомоз в поврежденной радиацией ткани. Операция
сопряжена с высоким риском нарушения целостности анастомоза и смертностью
от послеоперационного перитонита [74].
При развитии ректо-везикального свища и профузного кровотечения
рекомендуют выполнять не только колостомию, но и эпицистостомию, что
предупреждает развитие уросепсиса, снижает травму слизистой прямой кишки за
счет исключения механического фактора и значительно облегчает жизнь больных.
В дальнейшем решается вопрос о возможности реконструктивно-пластической
операции. Возможные тяжелые осложнения после реконструктивно-пластических
операций: сепсис, кишечная непроходимость и формирование повторного свища
[28].
Таким образом, до 15% больным требуется хирургическое лечение. Оно
сопряжено с выраженными осложнениями и высоким риском смертности,
поэтому его используют только после того, как реализованы другие методы
лечения (консервативное, эндоскопическое и, возможно, ГБО).
Резюме: поиск новых эффективных и усовершенствование старых методов
лечения поздних лучевых повреждений органов малого таза, в частности позднего
радиационного проктита, остается актуальной и сложной задачей, решение
которой требует дифференциального подхода к больному. Задача имеет большое
социальное значение, так как улучшает качество жизни этой категории
52
онкобольных. Лечение, как правило, длительное, зависит от степени токсичности
и эндоскопической картины.
53
ГЛАВА II МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
2.1 Общая характеристика больных с поздним радиационным проктитом
«За период с 2009 по 2016 гг. в исследование, которое проводилось на базе
отделения хирургического и консервативного лечения лучевых повреждений с
группами реконструктивно-пластической хирургии и паллиативной помощи
(ОЛЛП) было включено 149 больных с поздним радиационным проктитом II-IV
степени токсичности по классификации RTOG/EORTC после ГЛТ РПЖ T1-
3N0M0. ГТ назначалась в режиме МАБ с целью уменьшения объема
предстательной железы, а также больным со средним и высоким риском
прогрессирования онкологического заболевания. ЛТ проводилась в различных
онкологических учреждениях России» [28].
На Графике 1 представлена гистограмма возраста больных мужчин,
участвующих в исследовании. Представленные данные демонстрируют, что
максимальное количество больных в возрасте 65–75 лет (60%).
График 1 – Возраст больных, участвующих в исследовании
Все больные, включенные в исследование, находились в ремиссии РПЖ.
54
Распределение больных по стадиям TNM, методам лечения, величине СОД
на опухоль представлены на Графиках 2–4 соответственно.
T1N0M0 5%
T2N0M0 34%
T3N0M0 61%
График 2 – Распределение больных по стадиям T1-3N0M0
Представленные данные демонстрируют, что большая часть пациентов
(61%) имели местнораспространенный РПЖ T3N0M0, третья их часть – T2N0M0
и только 5% – T1N0M0.
ДЛТ 71%
БТ 10%
СЛТ 19%
График 3 – Распределение больных в зависимости от метода лучевого лечения
Большей части больных проводилась ДЛТ – 106 больным (71%), почти
пятой части – СЛТ и десятой части была выполнена БТ.
55
60-69 Гр 20%
70-80 Гр 51%
140-145 Гр 10%
110+40-46 Гр 19%
График 4 – Распределение больных в зависимости от СОД, подведенной к опухоли
Из диаграммы на Графике 4 видно, что у 80% больных СОД составила
более 70 Гр. Почти половине пациентов (51%) была проведена конформная ДЛТ с
СОД 70-80 Гр. СЛТ проводилась 28 пациентам (19%). БТ
125
I СОД 110 Гр на
предстательную железу и ДЛТ на малый таз СОД 40-46 Гр. БТ в монорежиме
была проведена 15 пациентам (10%). СОД при использовании источника
125
I 140-
145 Гр и 15 Гр при –
192
Ir (эквивалентно 71 Гр) или 2 фракции по 15 Гр
(эквивалентно 140 Гр). Только пятой части больных – относительно невысокая
доза (ДЛТ с дозой до 69 Гр). Этим больным была проведена конвенциальная ЛТ.
Всем больным мы выполняли колоноскопию и/или ректосигмоскопию и
выявили эндоскопическую картину, результаты, которой внесены в Таблицу 3.
Таблица 3 – Распределение больных по эндоскопической картине ректитов
по классификации М.С. Бардычева (n=149)
Эндоскопическая картина ректита
Количество больных n (%)
Геморрагический
93 (62%)
Эрозивно-геморрагический
25 (17%)
Язвенно-некротический
31 (21%)
Итого
149 (100%)
56
Общее и местное лечение зависело от степени токсичности и
эндоскопической картины позднего радиационного проктита. В исследование
включали пациентов, у которых не было аллергической реакции на
консервативное лечение.
В исследовании для удобства понимания и планирования дальнейшего
лечения, мы объединили две классификации: классификацию поздних лучевых
повреждений кишечника RTOG/EORTC и эндоскопическую классификацию
ректитов по М.С. Бардычеву (Таблица 4).
Таблица 4 – Распределение больных по классификации RTOG/EORTC и
эндоскопической картине ректитов по классификации М.С. Бардычева (n=149)
Токсичность
Абс. (%)
Признаки по RTOG/EORTC
Эндоскопическая форма
ректита по классификации
М.С. Бардычева
Абс. (%)
II степень
42 (28%)
Умеренная диарея и колики,
опорожнение кишечника > 5 раз в
день, избыточная ректальная слизь
или периодические кровотечения
Геморрагический
42 (28%)
III степень
76 (51%)
Кровотечения, требующие
хирургического вмешательства
Геморрагический: 51 (34%)
Эрозивно-геморрагический: 25
(17%)
IV степень
31 (21%)
Некроз, прободение – фистула
(свищ)
Язвенно-некротический
31 (21%)
Геморрагический ректит при II степени токсичности характеризуется
периодическим появлением крови в кале, а при III степени токсичности –
сильным (острым) или чаще постоянным выраженным (хроническим)
кровотечением из прямой кишки.
57
2.2 Анализ данных и дизайн исследования
Для сравнения эффективности лечения больные были распределены по
группам в зависимости от степени токсичности лучевых повреждений по
классификации RTOG/EORTC, в дальнейшем – степени токсичности (Таблица 5).
Таблица 5 – Распределение больных поздним радиационным проктитом
по группам в зависимости от степени токсичности
Всего
Степень токсичности RTOG/EORTC
II степень
III степень
IV степень
Количество пациентов (n=149)
42 (28%)
76 (51%)
31 (21%)
Разделение по методике лечения
39 (26%)
37 (25%)
Группы
I группа
II группа
III группа
IV группа
В I группе со II степенью токсичности было 42 пациента. По
эндоскопической картине в эту группу входили больные с геморрагическим
ректитом. Лечение в данной группе было консервативное.
Больных с III степенью токсичности было больше всего (76 пациентов). Они
были разделены на две сопоставимые группы. В обеих группах были мужчины,
возраст которых преимущественно составлял 61–75 лет (Графики 5, 6).
График 5 – Возраст больных во II группе
58
График 6 – Возраст больных в III группе
В Таблице 6 представлены данные о распределении больных с III
степенью токсичности по двум группам (II и III), количеству больных в них,
методу ЛТ и СОД на опухоль.
Таблица 6 – Распределение больных во II и III группах по методу ЛТ,
СОД на опухоль и количеству больных в группах
Группа/метод ЛТ
ДЛТ
Абс. (%)
БТ
Абс. (%)
СЛТ
Абс. (%)
СОД, Гр
60-80
140-145
110 + 40-46
II группа, n=39
28 (72%)
6 (15%)
5 (13%)
III группа, n=37
28 (75%)
5 (14%)
4 (11%)
По эндоскопической картине у всех пациентов наблюдался поздний лучевой
геморрагический и эрозивно-геморрагический ректит, выставлен диагноз –
радиационный проктит III степени токсичности. Всем пациентам проводилось
комплексное консервативное лечение, включающее общую и местную терапию.
Местное лечение заключалось во введении препаратов в прямую кишку
(ректальных микроклизм, свечей, губок и трубок). Эндоскопическое лечение
назначалось при отсутствии эффекта от консервативного лечения
59
(рецидивирующие кровотечения, невозможность удержать уровень гемоглобина
крови и выраженная анемия).
Во II группе (контрольной) с III степенью токсичности анализировали
данные 39 пациентов. По эндоскопической картине в этой группе были пациенты
с геморрагическим и эрозивно-геморрагическим ректитом, которым была
проведена консервативная терапия.
В III группе (экспериментальной или исследуемой) с III степенью
токсичности представили 37 больных. По эндоскопической картине сюда также
входили больные с геморрагическим и эрозивно-геморрагическим ректитом,
которым лечение начинали с консервативной терапии, а при отсутствии эффекта,
использовали эндоскопический метод – химическую коагуляцию 2,5% раствором
формалина (комбинированное лечение).
В IV группе были больные с поздним радиационным проктитом IV степени
токсичности (31 пациент). По эндоскопической картине – с язвенно-
некротическим ректитом. Лечение начинали с консервативной терапии, а при
отсутствии эффекта от проводимого лечения и формировании свища выполняли
хирургическое лечение (выведение стомы).
Клиническая картина позднего радиационного проктита у наблюдаемых
пациентов характеризовалась наличием симптомов: патологических примесей в
кале (кровь в 100% и слизь у 86%), нерегулярного стула со сменой поносов (20%)
и запоров, тенезмов, вздутия живота, болевого синдрома – 22% (периодическим
или постоянным). Боль разной интенсивности и локализации (внизу живота слева,
в области промежности), усиливающаяся при акте дефекации. В Таблицу 7
внесены наиболее частые жалобы всех пациентов до лечения.
Как видно из Таблицы 7, у всех пациентов наблюдалась кровь в кале.
Патологические примеси, выделяемые из кишки, и боль являются самыми
частыми причинами обращения пациента к врачу в специализированное
отделение.
60
Таблица 7 – Жалобы пациентов с поздним радиационным проктитом до лечения (n=149)
Жалобы
Количество больных
Абс. (%)
Кровь в кале
149 (100%)
Слизь в кале
128 (86%)
Боль
32 (22%)
Диарея
30 (20%)
Недержание кала
13 (9%)
В Таблице 8 представлены жалобы пациентов в зависимости от группы.
Таблица 8 – Жалобы пациентов с поздним радиационным проктитом до лечения
в зависимости от группы (n=149)
Жалобы
Группы
I группа
n=42
II группа
n=39
III группа
n=37
IV группа
n=31
Абс. (%)
Абс. (%)
Абс. (%)
Абс. (%)
Кровь в кале
42 (100%)
39 (100%)
37 (100%)
31 (100%)
Слизь в кале
22 (52%)
39 (100%)
37 (100%)
31 (100%)
Боль
2 (5%)
5 (13%)
9 (24%)
16 (52%)
Диарея
5 (12%)
6 (15%)
8 (22%)
11 (36%)
Недержание кала
2 (5%)
2 (5%)
4 (11%)
5 (16%)
Из данных Таблицы 8 видно, что тяжесть клинических симптомов
нарастает в зависимости от степени токсичности. Если примесь крови в кале
наблюдалась у всех пациентов, включенных в исследование, то наиболее тяжелый
симптом (кишечное кровотечение) был во II и III группах, там, где были больные
с III степенью токсичности. Он сопровождался также наличием у данных
пациентов в той или иной степени хронической или острой вторичной анемии. В I
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана