Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4820_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
81
трахеотомического отверстия и позволяет в дальнейшем осуществлять
бесканюльное ведение пациентов (патент RU2750908, 06.07.2021, авторы:
Дайхес Н.А., Виноградов В.В., Решульский С.С., Ким И.А., Федорова Е.Б.).
3.1.7. Описание метода
Ларингэктомия выполнялась под общей анестезией в положении
пациента лежа на спине по стандартной методике: после выполнения U-
образного разреза кожи обнажаются переднебоковые отделы шеи,
пересекаются грудино-подъязычные и грудино-щитовидные мышцы,
которые включаются в удаляемый препарат, обнажаются доли щитовидной
железы, перешеек резецируется. Далее выполняется скелетирование
подъязычной кости путем рассечения челюстно-подъязычной мышцы.
Следующим важным этапом является перевязка сосудисто-нервного пучка.
После мобилизации гортани и пересечения трахеи вскрывается полость
глотки в области грушевидного кармана на стороне, противоположной
поражению.
После проведенной ларингэктомии в медиальной области нижней
части образовавшегося дефекта пищевода производится вкол иглы с
использованием атравматической монофиламентной нити 4.0 в
горизонтальном направлении в серозно-мышечный слой пищевода, далее
иглу проводят в толще серозно-мышечного слоя без прокалывания слизистой
оболочки со стороны глотки на протяжении 2-3 см и осуществляют
продевание иглы с нитью. Затем этой же иглой с нитью производится вкол и
продевание в слизисто-мышечный слой корня языка на протяжении 0,5-1 см,
в медиальной области в горизонтальном направлении. После этого края
дефекта стягивают нитью и выполняют фиксирующий узел (рисунок 30).
https://t.me/med1917
82
Рисунок 30. Формирование фиксирующего узла (1-область корня языка, 2 -
фиксирующий узел, 3- пищевод).
В результате данной манипуляции дефект глотки оказывается разделен
на две равные части, располагающиеся латерально от фиксирующего узла.
Далее этой же нитью приступают к ушиванию одного из двух латерально
расположенных от фиксирующего узла дефектов. Для этого производят вкол
иглы в серозно-мышечный слой пищевода в нижней части дефекта, с
захватыванием части серозно-мышечной оболочки на иглу и подшивают ее к
слизисто-мышечному слою корня языка, формируя стежок (рисунок 31).
Рисунок 31. Ушивание одного из двух дефектов, латерально расположенных
1
2
3
https://t.me/med1917
83
от фиксирующего узла (стрелочками указан ликвидированный посредством
ушивания латеральный дефект глотки).
Затем иглой захватывают часть серозно-мышечной оболочки в нижней
части дефекта латеральнее сформированного стежка и подшивают ее к
слизисто-мышечному слою корня языка латеральнее сформированного
стежка. Подшивание начинают в медиальной части дефекта, продвигаясь к
латеральному его краю. Шаг шва в нижней части дефекта в 2-3 раза больше,
чем в верхней и зависит от профицита слизистой оболочки пищевода. После
ушивания латерального дефекта серозно-мышечным швом формируют
второй ряд непрерывного обвивного шва с захватом констрикторов глотки и
мышц корня языка, в обратном направлении по отношению к первому шву.
Далее нить фиксируется к центральному узлу (рисунок 32).
Рисунок 32. Формирование второго ряда непрерывным обвивным швом в
направлении к фиксирующему узлу с захватом констрикторов глотки и
мышц корня языка (1-сформированный второй ряд непрерывного обвивного
шва, 2 -констрикторы глотки, 3 -правая доля щитовидной железы).
1
2
3
https://t.me/med1917
84
Аналогично накладываются два ряда швов с другой стороны.
Следующим этапом мембранозная часть трахеи мобилизуется и отделяется
от пищевода на протяжении 1,5-2 см. От грудины отсекаются с обеих сторон
медиальные пучки грудинно-ключично-сосцевидных мышц и перемещаются
в образовавшееся ложе между мембранозной частью трахеи и передней
стенкой пищевода и фиксируются П-образным швом к пищеводу и
мембранозной части трахеи (рисунок 33).
Рисунок 33. Вид послеоперационной раны после фиксации медиальных
пучков грудино-ключично-сосцевидных мышц П-образным швом к
пищеводу и мембранозной части трахеи (стрелочками указано направление
медиальных порций грудино-ключично-сосцевидных мышц после фиксации
к мембранозной части трахеи и передней стенке пищевода).
Устанавливается активный аспирационный дренаж через
контрапертуру в надключичной области. Послойно ушивается подкожно-
жировая клетчатка, кожа.
3.2. Характеристика контрольной группы исследования
Контрольную группу составили 35 (50% от 70) пациентов мужского
пола в возрасте от 37 до 76 лет (средний возраст 41±2,8 лет). На рисунке 28
представлено распределение пациентов по возрасту внутри контрольной
группы (рисунок 34).
https://t.me/med1917
85
Рисунок 34. Распределение пациентов контрольной группы по возрасту.
Все пациенты поступили в стационар с подозрением на
злокачественную опухоль гортани для дообследования и верификации
диагноза.
3.2.1. Жалобы пациентов при поступлении
При поступлении пациенты предъявляли жалобы на охриплость,
одышку, дискомфорт при глотании или ощущение инородного тела в горле,
боль с иррадиацией в ухо на стороне поражения, кровохарканье (рисунок 35).
Рисунок 35. Характер жалоб, предъявляемых пациентами контрольной
группы.
100.00%
80.00%
57.14%
54.28%
14.28%
5.71%
0.00%
20.00%
40.00%
60.00%
80.00%
100.00%
120.00%
охриплость одышка боль дискомфорт
при глотании
дисфагия кровохарканье
https://t.me/med1917
86
Из представленных данных видно, что все 35 (100%) пациентов
контрольной группы предъявляли жалобы на охриплость, 28 (80,00%) на
одышку, 20 (57,14%) на боль с иррадиацией в ухо на стороне опухолевого
поражения гортани, 19 (54,28%) отмечали дискомфорт при глотании и 5
(14,28%) испытывали затруднения при приеме пищи, у 2 (5,71%)
периодически обнаруживали примесь крови в слюне.
Из 28 (68,57%) пациентов, предъявляющих жалобы на одышку, у 5
(14,28%) имелась трахеостома, выполненная в стационаре по месту
жительства, еще у 10 (28,57%) пациентов трахеостомия была выполнена в
стационаре. Всего из 35 (100%) пациентов контрольной группы к моменту
операции у 15 (42,85%) имелась трахеостома.
У пациентов контрольной группы выявлена следующая ЛОР-
патология: ринит – 2,85 % (n=1), фарингит – 11,42% (n=4), тонзиллит –
34,28% (n=8), полипозный риносинусит – 2,85 % (n=1), сенсоневральная
тугоухость – 17,14% (n=6): I степень - 50,0% (n=3), II степень - 33,33% (n=2),
III степень - 16,66% (n=1), IV степень- 0 (рисунок 36).
Рисунок 36. ЛОР-патология среди пациентов контрольной группы.
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
30.00%
35.00%
40.00%
ринит тонзиллит фарингит полипозный
риносинусит
сенсоневральная
тугоухость
II группа
2,85 %
n=1
11,42%
n=4
34,28%
n=8
n=1
2,85 %
17,14%
n=6
https://t.me/med1917
87
3.2.2. Оценка нутритивной недостаточности у пациентов контрольной
группы
Всем пациентам контрольной группы (n=35) проводили оценку
нутритивного статуса с использованием антропометрических данных. На
рисунке 37 представлены полученные нами результаты.
Рисунок 37. Степень нутритивной недостаточности при поступлении
пациентов в стационар у пациентов контрольной группы.
В контрольной группе исследования у 24 (68,57%) пациентов
признаков нутритивной недостаточности не выявлено, у 10 (28,57%)
выявлена легкая степень, у 1 (2,85%) средняя степень нутритивной
недостаточности, пациентов с тяжелой степенью истощения не было. Таким
образом из 35 (100%) с опухолевым поражением гортани, поступивших на
дообследование и лечение в 31,42% (n=11) случаев на момент поступления
выявлена нутритивная недостаточность.
Для снижения рисков развития осложнений всем пациентам
контрольной группы проводили коррекцию нутритивного статуса, на
68.57 %
28.57 %
2.85 %
0 %
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
норма легкая степень средняя степень тяжелая степень
https://t.me/med1917
88
протяжении всего процесса дообследований и подготовки к операции и после
нее. С этой целью использовали дополнительное специализированное
питание для онкологических пациентов, суточную потребность в энергии
определяли из расчета 30-35 ккал/кг массы тела. Контроль за
эффективностью, проводимой коррекции нутритивного статуса
осуществляли посредством анализа показателей биохимического
исследования крови.
При сравнении показателей биохимического анализа крови были
выявлены статистически значимые изменения по сравнению с исходными
данными. Полученные результаты представлены в таблице 13, 14.
Таблица 13 - динамика показателей биохимического анализа крови
пациентов основной группы (n=35).
Исследуемый
показатель
Значение исследуемых показателей в разные сроки
Норма
При
поступлении
M±m
Me (min, max)
Через 8-10 дней после операции
M±m
Me (min, max)
общий белок
ТР, г/л
65,00 –
85,00
72,4±3,5
72,2 (70,1; 74,2)
68,2±3,9
68,1 (65,0; 70,4)
р˂0,001
(Wilcoxon
Matched Pairs
Test)
альбумин
ALB, г/л
35,00 –
50,00
44,2±3,2
44,9 (43,1; 46,2)
40,4 ±4,1
40,9 (37,3; 43,2)
р˂0,001
(парный тест
Вилкоксона)
https://t.me/med1917
89
Таблица 14 - показатели биохимического анализа крови пациентов контрольной
группы при поступлении в стационар и через 8-10 дней после операции
2 группа (контрольная)
TP, г/л
Пределы нормальных значений 65,00 –
85,00 г/л
ALB, г/л
Пределы нормальных значений 35,00 – 50,00
г/л
Исходное значение
(при поступлении)
Значение через 8-10
дней после операции
Исходное значение
(при поступлении)
Значение через 8-10
дней после операции
1
74,16
71,56
44,18
40,03
2
70,41
68,13
40,53
37,29
3
68,13
64,45
49,02
46,41
4
70,14
66,91
38,65
37,43
5
72,39
70,10
37,98
35,01
6
70,10
67,15
43,17
40,07
7
72,63
68,02
45,20
41,26
8
67,04
66,69
43,67
40,70
9
70,65
65,18
41,80
36,24
10
76,19
71,30
44,22
40,03
11
70,14
66,09
41,37
36,19
12
73,26
68,97
45,06
42,30
13
72,10
68,03
41,18
36,29
14
70,15
65,78
44,12
40,07
15
77,29
75,19
41,06
39,09
16
73,64
70,37
48,10
44,89
17
72,98
69,05
45,13
41,07
18
80,52
78,93
46,25
43,08
19
72,56
69,05
44,13
41,23
20
74,23
71,63
43,96
41,75
21
75,89
71,28
48,10
45,60
22
67,61
64,10
39,91
34,25
23
73,09
69,05
43,29
39,01
24
70,96
68,63
45,03
40,09
25
74,53
71,02
44,89
42,57
26
68,09
63,89
47,23
44,18
27
81,04
77,69
43,25
40,62
28
67,59
64,02
40,96
36,40
29
73,76
70,91
37,34
34,06
30
68,60
65,17
46,23
43,19
31
70,10
68,63
48,09
46,03
32
66,26
61,02
47,11
44,30
33
68,03
65,01
46,80
42,01
34
66,96
63,34
41,36
35,07
35
71,46
68,06
45,27
41,16
Примечание: TP-общий белок, ALB-альбумин
https://t.me/med1917
90
Наглядно динамика показателей биохимического анализа крови (TP, г/л
и ALB, г/л) пациентов контрольной группы при поступлении в стационар и
через 8-10 дней после операции представлена на рисунке 38 (а, б).
а)а п)
Median; Box: 25%-75%; Whisker: Min-Max
при поступлении через 8-10 дней после операции
60
62
64
66
68
70
72
74
76
78
80
82
TP, г/л
б)
Median; Box: 25%-75%; Whisker: Min-Max
при поступлении через 8-10 дней после операции
32
34
36
38
40
42
44
46
48
50
ALB, г/л
Рисунок 38. Разница между показателями биохимического анализа крови у
пациентов контрольной группы до и через 8-10 дней после операции: а) TP,
г/л, б) ALB, г/л).
72,4±3,5
74,2
70,1
65,0
68,2±3,9
70,4
44,2±3,2
46,2
43,1
40,4 ±4,1
43,2
37,3
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана