Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4820_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
131
регионарные метастазы, у 2 (5,71%) пациента отдаленные метастазы, 7 (20%)
пациентов погибли от интеркуррентных заболеваний.
Общая пятилетняя выживаемость пациентов основной (I группа) и
контрольной (II группа) группы составила 68,58% и 65,72% соответственно.
Анализируя полученные данные, можно сделать вывод, что выбор метода
реконструкции глотки и формирования бесканюльной трахеостомы у
пациентов с III-IV стадией рака гортани не влияет на онкологическую
эффективность комбинированного лечения.
4.6. Резюме
Продолжительность формирования анастомоза между глоткой и ШОП
в сравниваемых группах оказалась сопоставима и составила 25-30 минут в 43
(61,42%) случаев.
Среди послеоперационных осложнений в контрольной (II группа)
группе в 1 (2,85%) случае возникло послеоперационное кровотечение, в 2
(5,71%) случаях развился краевой некроз лоскутов и несостоятельность швов
в области формирования трахеостомы, в 3 (8,57%) случаях сформировалась
серома и в 1 (2,85%) случае отмечали несостоятельность глоточно-
пищеводного анастомоза с формированием глоточного свища, который
закрылся самопроизвольно через 3-4 недели после операции. У пациентов
основной (I группа) группы наблюдали только краевой некроз лоскута и
несостоятельность швов в области формирования трахеостомы в 3 (8,57%)
случаях.
Показатель ЛИИ у пациентов основной (I группа) группы на 7
сутки после операции находился в пределах 0,6-1,3 в 22 (62,85%) случаях, в
пределах 1,4-1,7 у 10 (28,57%) пациентов и в пределах 1,8-2,4 в 3 (8,57%)
случаях. У пациентов контрольной (II группа) группы тот же показатель на 7
сутки находился в пределах 0,6-1,3 в 23 (65,71%) случаях, в пределах 1,4-1,7
у 18 (22,85%) пациентов и в пределах 1,8-2,4 в 4 (11,42%) случаях. Ни в
одном случае у пациентов обеих групп ЛИИ не достигал значений 2,5
единиц.
https://t.me/med1917
132
Назогастральный зонд у пациентов основной (I группа) группы был
удален в 8 (22,85%) случаях на 11 сутки после операции, у 23 (65,71%) на 12
сутки после операции и у 4 (11,42%) на 13 сутки после операции. У
пациентов контрольной (II группа) группы назогастральный зонд был удален
в 5 (14,28%) случаях на 11 сутки после операции, у 23 (65,71%) на 12 стуки
после операции, у 6 (17,14%) на 13 сутки после операции и у 1 (2,85%)
пациента с несостоятельностью глоточно-пищеводного анастомоза и
формированием глоточного свища назогастральный зонд удалили в более
поздние сроки после операции после окончательного заживления раны
вторичным натяжением.
К реабилитации голосовой, дыхательной и глотательной функций на
11 сутки после операции приступили 8 (22,85%) пациентов основной (I
группа) группы и 5 (14,28%) пациентов контрольной (II группа) группы, на
12 сутки по 23 (65,71%) пациента из основной и контрольной групп, а на 13
сутки после операции 4 (11,42%) и 6 (17,14%) пациентов основной и
контрольной групп соответственно. В контрольной группе 1 (2,85%)
пациенту реабилитация была осуществлена позже 14 суток от момента
операции.
Все пациенты после удаления назогастрального зонда
консультированы фониатром, реабилитологом, врачом ЛФК, был
сформирован индивидуальный план реабилитации голосовой, дыхательной и
глотательной функций. В основной (I группа) группе к реализации
индивидуального плана реабилитации приступили на 11 сутки после
операции, 23 (65,71%) пациента на 12 сутки и 4 (11,42%) – на 13 сутки после
операции. В контрольной (II группа) группе 5 (14,28%) пациентов
приступили к реабилитации на 11 сутки, 23 (65,71%) пациента на 12 сутки, 6
(17,14%) пациентов на 13 сутки и 1 (2,85%) пациент позже 14 суток с
момента операции. Для наглядности сроки начала реабилитации
представлены в таблице х.
https://t.me/med1917
133
Проходимость глоточно-пищеводной воронки у пациентов основной (I
группа) группы пациентов по данным проведенной ЭОФАГ на 1 сутки после
удаления назогастрального зонда в 4 (11,42%) случаях расценена как
неудовлетворительная, у 19 (54,28%) пациентов как нормальная и у 12
(34,28%) пациентов выявлена отличная проходимость. У пациентов
контрольной (II группа) группы проходимость глоточно-пищеводной
воронки в 7 (20,00%) случаях расценена как неудовлетворительная, у 19
(54,28%) пациентов как нормальная и у 9 (25,71%) пациентов выявлена
отличная проходимость.
Площадь сформированной трахеостомы у пациентов основной (I
группа) группы в 24 (68,57%) случаях составила 1,77-2,36 см
2
, у 11 (31,42%)
пациентов площадь трахеостомы превышала 2,36 см
2
. У пациентов
контрольной (II группа) группы в 19 (54,28%) случаях сформирована
трахеостома в пределах 1,77-2,36 см
2
, у 16 (45,71%) пациентов площадь
трахеостомы превышала 2,36 см
2
.
Сформировать стойкую к сужению, широкую трахеостому удалось у 43
(61,43%) пациентов. Эффективность предлагаемой нами методики
реконструкции глотки с одномоментным формированием анатомо-
физиологических предпосылок для ранней реабилитации пациентов выше на
17,13% по сравнению с существующими методами и в 74,27% позволяет
добиться формирования стойкой к сужению бесканюльной трахеостомы.
Среди пациентов основной (I группа) группы ни в одном случае не
выявлен продолженный рост опухоли, в 4 (11,42%) случаях выявлен рецидив
опухоли, у 3 (8,57%) пациентов обнаружены регионарные метастазы, у 1
(2,85%) пациента отдаленные метастазы, 4 (11,42%) пациента погибли от
интеркуррентных заболеваний. У пациентов контрольной (II группа) группы
ни в одном случае не выявлен продолженный рост опухоли, в 3 (8,57%)
случаях выявлен рецидив опухоли, у 2 (5,71%) пациентов обнаружены
регионарные метастазы, у 2 (5,71%) пациента отдаленные метастазы, 7 (20%)
пациента погибли от интеркуррентных заболеваний.
https://t.me/med1917
134
Общая пятилетняя выживаемость пациентов основной (I группа) и
контрольной (II группа) группы составила 68,58% и 65,72% соответственно.
https://t.me/med1917
135
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Лечение пациентов с III-IV стадией рака гортани является актуальной
проблемой современной оториноларингологии и онкологии. Воздействие
внешних канцерогенных факторов, курение и употребление алкоголя, работа
в неблагоприятных условиях промышленных производств, наличие в
анамнезе предраковых заболеваний, а также отсутствие специфической
симптоматики на ранних стадиях заболевания приводит к увеличению
заболеваемости и выявлению уже запущенных случаев.
Радикальное хирургическое лечение пациентов данного профиля
приводит к тяжелой инвалидизации и требует длительной реабилитации
пациентов, а также материальных затрат.
Проведенный анализ литературы показал, что, несмотря на наличие
множества различных способов реконструкции глотки после ларингэктомии
сохраняется большое количество местных послеоперационных осложнений,
из чего следует сделать вывод о том, что существующие методики не решают
проблему местных осложнений, связанных с несостоятельностью глоточного
шва, формированием глоточного свища и фарингостомы.
Решение данной проблемы заключается в разработке нового метода
реконструкции глотки после ларингэктомии и внедрении его в практику.
Целью нашей работы стало улучшение функциональных результатов
лечения пациентов с раком гортани путем усовершенствования
хирургических способов формирования глоточно-пищеводного анастомоза.
Для достижения цели научно-исследовательской работы нами были
сформированы задачи:
1. Оценить дыхательную и голосовую функции у пациентов с раком
гортани III – IV стадии;
2. Проанализировать эффективность восстановления целостности глотки
по разработанной методике в сравнении с существующими стандартными;
https://t.me/med1917
136
3. Изучить влияние разработанного метода на мышечную, эластическую
сократимость и проходимость глоточно-пищеводного анастомоза в раннем и
позднем послеоперационном периоде;
4. Оценить влияние разработанного метода на частоту рубцовой
деформации концевого отдела трахеостомы в сравнении с общепринятыми
методами ее формирования;
5. Определить влияние разработанной методики ушивания глотки на
безрецидивное течение заболевания в течение 3 лет.
Критерии включения пациентов в исследование:
согласие пациента на участие в исследовании;
впервые установленный диагноз рак гортани III-IV стадии, в
соответствии с международной классификацией злокачественных опухолей
по системе TNM;
хирургическое лечение под общей анестезией с ИВЛ в объеме
ларингэктомии с пластическим оформлением трахеостомы;
Критерии исключения:
отказ пациента от дальнейшего участия в научном исследовании;
наличие регионарных и отдаленных метастазов;
рецидив рака гортани после лучевой или химиолучевой терапии;
химиотерапия/лучевая терапия на первом этапе
комбинированного (комплексного) лечения.
Для реализации поставленных задач нами было обследовано и
пролечено 70 пациентов мужского пола в возрасте от 35 до 70 лет (средний
возраст 43±3,5 лет), с диагнозом рак гортани III и IV стадии, которые
находились на лечении в ФГБУ НМИЦО ФМБА России в период с 2019 по
2022 годы.
Все пациенты разделены на 2 группы, сопоставимые по числу и
структуре. В I – основную - группу вошли 35 пациентов, которым
реконструкция глотки после ларингэктомии осуществлялась по
https://t.me/med1917
137
разработанной нами методике с формированием анатомо-физиологических
условий для последующей реабилитации пациентов.
Во II – контрольную – группу вошли 35 пациентов, которым
реконструкция глотки после ларингэктомии выполнялась кисетным швом.
Все пациенты были полностью обследованы, проводился подробный
сбор жалоб и анамнеза пациента, определение нутритивного статуса.
Объективная оценка состояния пациента включала в себя полное клинико-
лабораторное обследование, стандартный осмотр ЛОР-органов.
Эндоскопический осмотр гортани выполнялся при помощи
видеоэндоскопической системы Olympus VISERA Elite II OTV-S200,
ригидного телеларингофарингоскопа Karl Storz и фиброскопа Olympus ENF-
P4. Всем пациентам выполнялась биопсия опухоли гортани с целью
верификации диагноза и определения гистологической принадлежности.
Выполнялась КТ и МРТ мягких тканей шеи для определения
распространения опухолевого процесса и исключения/подтверждения
опухолевой инвазии в хрящи гортани и магистральные сосуды шеи, а также с
целью оценки лимфатического коллектора шеи. Проводилась КТ органов
грудной клетки для исключения метастатического поражения легких и
органов средостения, ультразвуковое исследование лимфатических узлов
шеи и органов брюшной полости для исключения регионарного и
отдаленного метастазирования.
Предоперационная подготовка включала в себя коррекцию
нутритивного статуса пациентов.
В послеоперационном периоде проводилась инфузионная
симптоматическая терапия с использованием антибактериальных препаратов
широкого спектра действия.
Ежедневно всем пациентам выполнялись перевязки, санация нижних
дыхательных путей через трахеостому, туалет полости носа и полости рта
медицинским электроаспиратором, замена трахеотомической трубки.
В послеоперационном периоде проводилась визуальная оценка течения
https://t.me/med1917
138
раневого процесса, контролировалась местная симптоматика со стороны
послеоперационной раны, проявления локальной воспалительной реакции, а
также изменения температуры тела.
Выполняли забор крови на 3, 7 и 11 сутки после операции и
рассчитывали лейкоцитарный индекс интоксикации [ЛИИ] по формуле, в
которой в числителе находится сумма процентного содержания клеток
миелоидного ряда, а в знаменателе сумма других клеток белой крови.
Всем пациентам в послеоперационном периоде проводили
видеоэндоскопическую оценку функции акта глотания. Исследование
проводилось после удаления назогастрального зонда на 12-14 сутки после
операции и через 6 месяцев после операции.
Достоверность результатов исследования обеспечена достаточным
числом пациентов и формированием групп сравнения, использованием
апробированных лабораторных и инструментальных методов исследования,
единых критериев оценки результатов. Накопление и систематизацию
информации осуществляли в электронных таблицах Microsoft Office Excel.
Статистическую обработку выполняли с использованием программы
Microsoft Office Excel. Статистическую значимость различий принимали при
p≤0,05.
При обследовании пациентов основной группы (n=35) было выявлено,
что их основными жалобами являлись охриплость, одышка, боль с
иррадиацией в ухо на стороне опухолевого поражения гортани, дискомфорт
при глотании, затруднения при приеме пищи, примесь крови в слюне.
У 19 пациентов из 35 имелась трахеостома, из них 8 пациентам
трахеостомия выполнена в стационаре по месту жительства, 11 пациентам - в
ФГБУ НМИЦО ФМБА России.
При проведении оториноларингологического осмотра была выявлена
следующая патология: ринит – 2,85% (n=1), фарингит – 14,28% (n=5),
тонзиллит – 22,8% (n=8), сенсоневральная тугоухость– 20% (n=7): I степень -
57,14% (n=4), II степень - 28,57% (n=2), III степень - 14,28% (n=1), IV
https://t.me/med1917
139
степень- 0 (рисунок 18).
По данным стробоскопии по Иванченко Г.Ф. у пациентов основной
группы было получено 14 (13;15) баллов, р<0,01, менее 10 баллов не было
выявлено ни у одного пациента.
При изучении голосовой функции по шкале N.Yanagihara у 6 (17,1%)
пациентов основной группы выявлена умеренная степень дисфонии, у 24
(68,57%) пациентов отмечена выраженная охриплость, что соответствует III
степени дисфонии, в 5 (14,2%) случаях выявлена афония.
Оценка голосовой функции по международной шкале GRBAS
позволила выявить у 29 (82,85%) пациентов основной группы выраженные
изменения голосовой функции, у 6 (17,14%) пациентов - умеренные
изменения.
Время максимальной фонации соответствовало интервалу от 10 до 15
секунд у 2 (5,71%) пациентов, от 5 до 10 секунд – у 27 (77,14%) пациентов, у
6 (17,14%) - до 5 секунд.
Всем пациентам основной группы (n=35) проводили оценку
нутритивного статуса с использованием антропометрических данных. У 24
(68,57%) пациентов признаков нутритивной недостаточности не выявлено, у
9 (25,71%) выявлена легкая степень, у 2 (5,71% от 35) средняя степень
нутритивной недостаточности, пациентов с тяжелой степенью истощения не
было. Таким образом, из 35 пациентов на момент поступления в стационар у
11 (31,42%) выявлена нутритивная недостаточность.
Всем пациентам основной группы (n=35) выполнялось
видеоэндоскопическое исследование гортани с последующей биопсией с
целью верификации диагноза. По результатам проведенного дообследования,
включавшего в себя КТ органов грудной клетки и мягких тканей шеи с
контрастированием, МРТ мягких тканей шеи, УЗИ лимфатических узлов шеи
и щитовидной железы, УЗИ брюшной полости выставлен диагноз по
международной системе TNM. Из 35 (100%) пациентов основной группы в 23
https://t.me/med1917
140
(65,71%) случаев установлена III стадия T3N0M0, в 12 (34,28%) установлена
IV стадия T4N0M0.
Всем пациентам основной группы (n=35) выполнялась ларингэктомия с
последующей реконструкцией глотки двурядным непрерывным серозно-
мышечным швом. Мы определяли показатель времени, затрачиваемого от
разреза до наложения последнего шва на рану.
Время, затраченное на проведение операции, в 4 (11,42%) случаях
составило 70-79 минут, в 15 (42,85%) случаях 80-89 минут, в 6 (17,14%)
случаях 90-99 минут, в 7 (20,00%) случаях 100-109 минут, в 2 (5,71%)
случаях 110-119 минут и в 1 (2,85%) случае 120-129 минут.
Для более точной оценки влияния выбранного метода реконструкции
глотки на продолжительность операции фиксировалось время от момента
удаления гортани и начала реконструкции глотки, до наложения последнего
кожного шва на рану. В 8 (22,85%) случаях на это потребовалось 20-24
минут, у 24 (68,57%) пациентов 25-29 минут и у 3 (8,57%) пациентов 30-34
минуты.
Всем пациентам основной группы (n=35) рассчитывали показатель
ЛИИ на основании данных общего анализа крови на 3, 7 и 11 сутки после
операции для оценки влияния выбранного метода реконструкции на течение
послеоперационного периода. На 3 сутки после операции показатель ЛИИ
находился в пределах 0,6-1,3 в 5 (14,28%) случаях, в пределах 1,4-1,7 у 21
(60,00%) пациента и в пределах 1,8-2,4 в 9 (25,71%) случаях. На 7 сутки
после операции показатель ЛИИ находился в пределах 0,6-1,3 в 22 (62,85%)
случаях, в пределах 1,4-1,7 у 10 (28,57%) пациентов и в пределах 1,8-2,4 в 3
(8,57%) случаях. На 11 сутки после операции показатель ЛИИ находился в
пределах 0,6-1,3 в 34 (97,14%) случаях, в пределах 1,4-1,7 у 1 (2,85%)
пациента.
После удаления назогастрального зонда, на 12 сутки после операции и
через 6 месяцев после операции всем пациентам проводилась
видеоэндоскопическая оценка функции акта глотания для объективной
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана