Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4820_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
61
эластичного рубца. Ситуации с формированием эзофагиальных свищей,
развитием инфекционно-воспалительных осложнений, некроза мягких
тканей в ране, в том числе и краевые некрозы лоскута, скопление серозной
жидкости и расхождение краев раны расценивали как заживление вторичным
натяжением.
Микробиологическое исследование проводилось у пациентов с
вторичным заживлением послеоперационной раны, когда возникала
необходимость изменения стандартной послеоперационной
антибактериальной терапии.
Характер заживления послеоперационной раны и эффективность
проводимых лечебных мероприятий оценивали посредством проведения
визуального осмотра, учитывая результаты клинических, клинико-
лабораторных, а также инструментальных исследований.
Оценивались жалобы, предъявляемые пациентами в
послеоперационном периоде, особое внимание обращали на их общее
состояние.
Местная симптоматика со стороны послеоперационной раны имела
определяющее значение в контроле течения раневого процесса. Оценивались
такие проявления локальной воспалительной реакции, как инфильтрация
тканей, отечность, гиперемия. Фиксировались изменения температуры тела,
отражающие объективность течения раневого процесса.
Для объективизации данных заживления послеоперационной раны и
отражения благополучия течения раневого процесса проводился расчет
лейкоцитарного индекса интоксикации [ЛИИ] на основании показателей
общего анализа крови: количество эритроцитов, лейкоцитов, СОЭ, наличие
лейкоцитарного сдвига влево [Виноградов В.В., 2008].
Расчет ЛИИ осуществлялся по формуле, где числитель – сумма клеток
миелоидного ряда в процентах, а знаменатель представлен суммой остальных
клеток белой крови.
https://t.me/med1917
62
ПК + миел. + Ю. + П. + С.
ЛИИ= -------------------------------------------
лимф. + мон. + Э. + Б.,
где: ПК - плазматические клетки, миел. – миелоциты, ю. –молодые, п. –
палочкоядерные, с. – сегментоядерные, лимф. – лимфоциты, мон.- моноциты,
э.- эозинофилы, б. – базофилы.
Норма ЛИИ находится в пределах 1,0 – 0,5. При отсутствии
послеоперационных осложнений ЛИИ, обычно, находится в пределах
0,6±0,09; если значение ЛИИ выше 1,4 – повышается вероятность развития
осложнений. При поверхностных инфильтратах ЛИИ равен 1,8±0,22, при
глубоких – 2,6±0,26 и выше. При подъеме ЛИИ более 3,0 отмечаются
явления гнойно-резорбтивной лихорадки [по Виноградову В.В., 2008].
2.4. Лечение послеоперационной раны и профилактика осложнений
На всех этапах хирургического вмешательства, а также в
послеоперационном периоде проводились мероприятия, целью которых стала
профилактика инфекционно-воспалительных осложнений, поскольку во
время вскрытия просвета глотки, гортани и трахеи повышается риск
возникновения раневой инфекции.
Снижению риска развития послеоперационных инфекционно-
воспалительных осложнений способствует выполнение определенных
механизмов, к которым можно отнести бережный подход к тканям,
тщательный гемостаз, ликвидацию мест скоплений экссудата, так
называемых «карманов». По завершению основного этапа операции
приступали к промыванию послеоперационной раны водным раствором
хлоргексидина биглюконат 0,05%.
В тех случаях, когда имелся повышенный риск скопления экссудата в
ране, выполняли ее дренирование посредством аспирационного дренажа
постоянного давления через контрапертуру: в канал устанавливалась
силиконовая трубка, диаметром 5 мм и подшивалась к коже, к её
дистальному концу подсоединяли источник постоянного вакуума для
https://t.me/med1917
63
обеспечения эвакуации раневого отделяемого. Продолжительность
дренирования раны зависела от объема операции и количества получаемого
экссудата, в среднем сроки дренирования составляли 2-3 суток (рисунок 21).
Рисунок 21. Аспирационный дренаж постоянного давления.
Для обеспечения адекватного питания пациентам перед ушиванием
глотки и формированием глоточно-пищеводного анастомоза устанавливали
назогастральный зонд. При благоприятном течении раневого процесса
назогастральный зонд удаляли в среднем на 12 сутки после операции.
Проводилась антибактериальная терапия парентеральным путем
введения (внутривенно или внутримышечно) с применением препаратов
широкого спектра действия, в большинстве случаев применялись препараты
цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон 1 г х 2 раза в сутки) в
комбинации с метронидазолом (метрогил 500 мг х 3 раза в сутки).
Ежедневные перевязки состояли из обработки послеоперационной
раны растворами антисептиков (водный раствор хлоргексидина биглюконата
0,05%, водный раствор Бетадин 10%), санации нижних дыхательных путей
через трахеостому, туалета полости носа и полости рта с эвакуацией
отделяемого медицинским электроаспиратором, смены трахеотомической
https://t.me/med1917
64
трубки.
В случае развития локальных гнойно-воспалительных осложнений
выполняли снятие нескольких швов, разведение краев послеоперационной
раны и эвакуацию гнойного экссудата, далее производили установку дренажа
из стерильной перчаточной резины, забор мазка на микробиологическое
исследование раневого отделяемого для коррекции антибактериальной
терапии ориентируясь на чувствительность выделенной флоры.
Образовавшуюся раневую полость промывали растворами перекиси
водорода 3% и хлоргексидина биглюконата 0,05%, дренировали для оттока
отделяемого.
В течение первой фазы раневого процесса при лечении гнойной раны
широко применяли мази на водорастворимой основе («Синтомицин»,
«Левомеколь»), протеолитические ферменты (химотрипсин), мазь
«Ируксол». При формировании затеков после удаления активного дренажа
постоянного давления выполнялась пункция полостного образования толстой
иглой с эвакуацией отделяемого шприцем. При необходимости манипуляция
выполнялась под ультразвуковым контролем.
2.5. Статистическая обработка полученных результатов
Количественные показатели оценивались на предмет соответствия
нормальному распределению, для чего использовались критерии Шапиро-
Уилка (т.к. число пациентов в исследуемых группах составляло
преимущественно 50), а также показатели асимметрии и эксцесса.
Качественные данные исследования представлены в виде абсолютных и
относительных частот (доли, выраженной в %).
При нормальном распределении признака описательные статистики для
него представлены в виде М±SE (SD), где М – среднее, SE (от англ. Standard
Error) – стандартная ошибка среднего, SD (от англ. Standard Deviation) –
стандартное отклонение.
При распределении признака, отличного от нормального, для описания
материала исследования использовались медиана (Me) или 50-й перцентиль,
https://t.me/med1917
65
25-й и 75-й перцентили: Ме (25%; 75%). Качественные данные исследования
представлены в виде абсолютных и относительных частот (доли, выраженной
в %).
При сравнении количественных данных двух независимых выборок,
имеющих распределение, отличное от нормального, использовался
непараметрической U-критерий Манн-Уитни, при нормальном
распределении данных, применяли t-критерий Стьюдента.
Для сравнения количественных показателей в динамике (связанные
выборки) использовался непараметрический критерий Вилкоксона.
Для оценки статистической значимости качественных признаков
использовали анализ таблиц сопряженности (четырехпольная таблица) –
критерий χ
2
-Пирсона.
В случае, когда одно из ожидаемых значений составляет от 5 до 9,
критерий χ2 рассчитывался с поправкой Йейтса. При частотах меньше 5
применялся точный метод Фишера. При критическом уровне значимости
p<0,05 различия считались статистически значимыми.
Программное обеспечение:
– Microsoft Office Excel 2013;
– Statistica 6.0 (InstallShield Software Corporation, 1984-2001, США,
№BXXR006B092218FAN11).
2.6. Резюме
В главе приводится анализ исследуемой группы, состоящей из 70
пациентов, возраст которых составил от 35 до 70 лет. Пациенты поступали в
отделение онкологии ФГБУ НМИЦО ФМБА России с диагнозом
новообразование гортани. Всем пациентам проведено дообследование с
использованием современных видеоэндоскопических систем с возможностью
узкоспектрального анализа изображения, методов лучевой и ультразвуковой
диагностики. Выполнена биопсия и гистологически установлен диагноз рак
гортани III-IV стадии. Пациентам проведен онкологический консилиум с
участием патологоанатома, онколога, химиотерапевта, радиолога и
https://t.me/med1917
66
определен индивидуальный план лечения в объеме комбинированного с
хирургическим на первом этапе в объеме ларингэктомии.
Все пациенты дообследованы и подготовлены к проведению
хирургического этапа лечения в объеме ларингэктомии в условиях отдела
онкологии ЛОР-органов ФГБУ НМИЦО ФМБА России. Дана подробная
характеристика исследуемых пациентов по возрасту, полу, сопутствующей
патологии, распространенности опухолевого процесса гортани.
Представлены методики оценки течения раневого процесса с помощью
клинико-лабораторных показателей, позволяющих объективно
охарактеризовать заживление послеоперационной раны, методики оценки
акта глотания и послеоперационного ведения пациентов, а также методы
статистической обработки полученных результатов исследования.
https://t.me/med1917
67
ГЛАВА 3
ХАРАКТЕРИСТИКА ГРУПП ИССЛЕДОВАНИЯ, МЕТОДЫ
РЕКОНСТРУКЦИИ ГЛОТКИ
В главе №3 произведено распределение 70 пациентов с
верифицированным плоскоклеточным раком гортани III и IV стадии,
которым на онкологическом консилиуме определен план комбинированного
лечения с ларингэктомией на первом этапе, на 2 группы, сопоставимые по
возрасту, полу, сопутствующей патологии, локализации, распространенности
и стадии основного заболевания.
Группы различны по используемому методу реконструкции глотки с
целью создания анатомо-физиологических предпосылок для ускорения
процесса реабилитации и сокращения временного промежутка,
затрачиваемого на адаптацию пациентов к новым условиям жизни, в том
числе и социальную.
Основную группу (I группу) составили 35 (50%) пациентов, которым
реконструкция глотки после ларингэктомии осуществлялась по
разработанной нами оригинальной и запатентованной методике
реконструкции глотки с формированием анатомо-физиологических условий
для улучшения результатов реабилитации пациентов после ларингэктомии
(патент RU2750908C1, 06.07.2021).
Контрольную группу (II группу) составили 35 (50%) пациентов,
которым выполнялось ушивание глотки кисетным швом, также
разработанным в нашем институте в ФГБУ НКЦО ФМБА России (патент №
2449739 от 02.12.2010).
3.1. Характеристика основной группы исследования
Основную группу составили 35 (50%) пациентов мужского пола в
возрасте от 35 до 70 лет (средний возраст 43±3,5 лет). На рисунке 22
представлено распределение пациентов внутри основной группы по возрасту.
https://t.me/med1917
68
Рисунок 22. Распределение пациентов основной группы по возрасту.
Все пациенты поступили в стационар с подозрением на
злокачественную опухоль гортани для дообследования и верификации
диагноза.
3.1.1. Жалобы пациентов при поступлении
При поступлении пациенты предъявляли жалобы на охриплость,
одышку, дискомфорт при глотании или ощущение инородного тела в горле,
боль с иррадиацией в ухо на стороне поражения, кровохарканье (таблица №
5).
Таблица 5 – Характер жалоб, предъявляемых пациентами основной группы
Жалобы пациентов при
поступлении
Частота встречаемости признака (n=70)
n
%
охриплость
35
100
одышка
24
68,57
боль с иррадиацией в ухо
22
62,85
дискомфорт при глотании
18
51,42
дисфагия
6
17,14
кровохарканье
2
5,71
https://t.me/med1917
69
Из представленных данных видно, что все 35 (100%) пациентов
основной группы предъявляли жалобы на охриплость, 24 (68,57%) на
одышку, 22 (62,85%) на боль с иррадиацией в ухо на стороне опухолевого
поражения гортани, 18 (51,42%) отмечали дискомфорт при глотании и 6
(17,14%) испытывали затруднения при приеме пищи, у 2 (5,71%)
периодически обнаруживали примесь крови в слюне.
Из 24 (68,57% от 35) пациентов, предъявляющих жалобы на одышку, у
8 (22,85%) имелась трахеостома, выполненная в стационаре по месту
жительства, еще у 11 (31,42%) пациентов трахеостомия была выполнена в
стационаре. Всего из 35 (100%) пациентов основной группы к моменту
операции у 19 (54,28%) имелась трахеостома.
У основной группы пациентов выявлена сопутствующая патология:
сердечно-сосудистые заболевания у 32 (91,42%), заболевания органов
дыхания у 23 (65,71%), заболевания желудочно-кишечного тракта у 21
(60,00%), заболевания нервной системы у 5 (14,28%) и эндокринная
патология у 6 (17,14%) пациентов.
На рисунке 23 представлена выявленная ЛОР-патология среди
пациентов основной группы.
Рисунок 23. ЛОР-патология среди пациентов основной группы.
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
ринит тонзиллит фарингит полипозный
риносинусит
сенсоневральная
тугоухость
I группа
n=1
2,85%
14,28%
n=5
22,8%
n=8
20%
n=7
https://t.me/med1917
70
У пациентов основной группы выявлена следующая ЛОР-патология:
ринит – 2,85% (n=1), фарингит – 14,28% (n=5), тонзиллит – 22,8% (n=8),
сенсоневральная тугоухость– 20% (n=7): I степень - 57,14% (n=4), II степень
- 28,57% (n=2), III степень - 14,28% (n=1), IV степень- 0 (рисунок 23).
3.1.2. Оценка нутритивной недостаточности у пациентов основной
группы
Всем пациентам основной группы (n=35) проводили оценку
нутритивного статуса с использованием антропометрических данных. На
рисунке 24 представлены полученные нами результаты.
Рисунок 24. Степень нутритивной недостаточности при поступлении
пациентов в стационар у пациентов основной группы.
В основной группе исследования у 24 (68,57%) пациентов признаков
нутритивной недостаточности не выявлено, у 9 (25,71%) выявлена легкая
степень, у 2 (5,71% от 35) средняя степень нутритивной недостаточности,
пациентов с тяжелой степенью истощения не было. Таким образом из 35
(100%) с опухолевым поражением гортани, поступивших на дообследование
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
норма легкая
степень
средняя
степень
тяжелая
степень
(n=24)
68,57 %
(n=9)
(n=2)
25,71 %
5,71 %
0,00 %
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана