Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4820_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
Научно – практическая конференция оториноларингологов
«Актуальные вопросы оториноларингологии и аллергологии», г. Воронеж, 18
– 19 ноября 2021;
ХI Национальный конгресс с международным участием имени Н.О.
Миланова, г. Москва, 29 ноября – 1 декабря 2022.
Третий международный форум онкологии и радиологии, г. Москва, 21
– 25 сентября 2020;
VI Ежегодный Конгресс Российского общества специалистов по
опухолям головы и шеи, г. Москва, 16 – 17 октября 2020;
VII Ежегодный Конгресс Российского общества специалистов по
опухолям головы и шеи с международным участием, г. Москва, 26 – 27 марта
2021;
IX Международный междисциплинарный конгресс по заболеваниям
органов головы и шеи, г. Москва, 24 – 26 мая 2021;
IV Международный форум онкологии и радиотерапии, г. Москва, 20 –
24 сентября 2021;
VIII Ежегодный конгресс Российского общества специалистов по
опухолям головы и шеи с международным участием, г. Москва, 25 – 26 марта
2022;
Диссертация апробирована на заседании Ученого совета ФГБУ НМИЦО
ФМБА России 10.04.2023, протокол №01/23.
Личный вклад автора
Автор принимал личное участие в реализации всех этапов научно-
исследовательской работы: проводил анализ данных отечественных и
зарубежных источников литературы, самостоятельно проводил обследование
всех пациентов и осуществлял их подготовку к операции, совместно с
руководителями участвовал в хирургических вмешательствах с
руководителями. Автор самостоятельно систематизировал, анализировал и
https://t.me/med1917
12
проводил статистическую обработку полученных данных и оформление
работы в законченный научный труд.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 научных работ в научных
журналах и изданиях, включенных в перечень российских рецензируемых
научных журналов, рекомендуемых Высшей аттестационной комиссией для
публикации основных научных результатов диссертаций на соискание
ученых степеней, в том числе 1 – в базе Scopus, а также получен патент на
изобретение (RU2750908, способ закрытия дефекта глотки у пациентов после
ларингэктомии / Дайхес Н.А., Виноградов В.В., Решульский С.С., Ким И.А.,
Федорова Е.Б.).
Объем и структура работы
Диссертационная работа изложена на 166 страницах машинописного
текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных
исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.
Список литературы включает 156 библиографических источников, в
числе которых 98 работ отечественных и 58 – зарубежных авторов.
Диссертация иллюстрирована 62 рисунками и 27 таблицами.
Положения, выносимые на защиту
1. Разработанный метод формирования анастомоза глотки и ШОП
позволяет снизить частоту раневых осложнений в раннем
послеоперационном периоде, не увеличивает время операции, не усложняет
выполнение хирургического вмешательства.
2. Методика реконструкции глотки с формированием анатомо-
физиологических предпосылок для ранней реабилитации способствует
снижению частоты развития дисфагии вследствие снижения рубцовых
деформаций глоточно-пищеводной воронки.
https://t.me/med1917
13
3. Предложенная методика реконструкции глотки после ларингэктомии
не влияет на частоту рецидива опухоли и регионарного метастазирования
после комбинированного лечения пациентов с III-IV стадией рака гортани в
сроки наблюдения более 3 лет.
https://t.me/med1917
14
ГЛАВА I
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Эпидемиология новообразований гортани
Среди злокачественных опухолей ЛОР-органов рак гортани занимает
лидирующую позицию. В общей структуре заболеваемости злокачественными
новообразованиями рак гортани составляет 31,1 случаев на 100 тыс. населения. В
2019 году количество впервые выявленных случаев рака гортани составило 6914
(100%) пациентов, из них 6347 (91,8%) мужчины и 567 (8,2%) женщины, средний
возраст 63,1 ± 1,5 лет [Каприн А.Д., Старинский В.В., Петрова Г.В., 2019; Jemal
A., Bray F., Center M.M., Ferlay J., 2011].
В последние годы отмечается тенденция к росту количества пациентов
с данной патологией, при сравнении с показателями 2009 года прирост составил
639 (9,3%) случаев. Отмечается увеличение заболеваемости среди городского
населения в 1,5 – 2 раза при сравнении с сельским населением. Проводя анализ
частоты заболеваемости раком гортани в различных регионах необходимо
учитывать не только наличие промышленных предприятий и степень
урбанизации, а также географические особенности данного региона [Абузарова
Г.Р., 2009; Петрова Г.В., Каприн А.Д., Старинский В.В., 2014; Белякова Е.Н.,
2021].
Наиболее значимыми канцерогенными веществами и факторами
способствующими развитию рака гортани являются полициклические
ароматические углеводороды (бензантрацен, бензпирен, фенантрен и др.),
нитрозамины, содержащиеся в табачных изделиях, а также употребление
алкоголя, работа в условиях повышенной запыленности, контакт с
радиоактивными и химическими веществами, металлической пылью, нефтью и
продуктами ее переработки, ионизирующая радиация [Поддубный Б.К., Унгиадзе
Г.В., 2006; Дубцова Е.А., И.А. Шульга, 2012; Мудунов А.М., Чойнзонов Е.Л.,
Решетов И.В., 2020; Ramroth H., Dietz A., Becher H., 2008; Fancello V., Melis A.,
Piana A.F., 2015; Chan P.Ks., Chor J.Sy, Vlantis A.C., 2017].
https://t.me/med1917
15
Наряду с внешними канцерогенными факторами большую роль в
развитии рака гортани играют предраковые заболевания, как с высокой
(гиперкератоз, папилломатоз, хронический гиперпластический ларингит), так и
низкой степенью малигнизации (контактные гранулемы, рубцовые стриктуры)
[Ганусевич И.И., 2010; Lee D.H., Yoon T.M., Lee J.K., 2014; Cosway B., Paleri V.,
2015].
По мнению многих авторов чаще рак гортани поражает надскладочный
отдел (56,1%), реже складочный (41,4%) и в меньшей степени подскладочный
отдел (2,5%) [Петровичев Н.Н., 2001; Кожанов Л.Г., Кожанов А.Л., Романова Е.С.,
2022; Cikojevic D., Gluncic I., Pesutic-Pisac V., 2008; Bradford C.R., Kumar B.,
Bellile E., 2014].
Отсутствие специфической симптоматики, особенно на ранних стадиях
развития заболевания, а зачастую и бессимптомное течение определяет высокий
процент запущенных случаев. Несмотря на доступность гортани для визуального
исследования в 60-70 % случаев рак гортани выявляется на III-IV стадии [Дедова
М.Г., Самбулов В.И., Свистушкин В.М., 2012; Pietruzewska W., Kobos J.,
Gryczynski M., 2008; Shaikh T., Handorf E.A., Murphy C.T., 2016;].
Клинические проявления рака гортани очень разнообразны и зависят от
локализации первичной опухоли и степени ее распространения. При локализации
рака гортани в надскладочном отделе на ранних стадиях пациенты отмечают
появление дискомфорта и ощущения инородного тела при глотании. По мере
увеличения размеров опухоли и инфильтрации мягких тканей, на стороне
поражения появляется боль с иррадиацией в ухо. При поражении складочного
отдела появляется стойкая охриплость, в последующем переходящая в афонию.
Опухоли подскладочного отдела гортани характеризуются нарастающим
затруднением дыхания и длительное время могут себя не проявлять [Литвиненко
И.В., Ростовцев М.В., 2011; Кулагин Р.Н., 2012; Мухаммедов М.Р., Черемисина
О.В., Чойнзонов Е.Л., 2012].
Клинический диагноз ставится на основании жалоб пациента, анамнеза
и клинического обследования. При наружном осмотре обращают внимание на
https://t.me/med1917
16
внешние контуры шеи, пальпаторно оценивают лимфатические узлы, определяют
их размер, подвижность, болезненность, а также проверяют наличие или
отсутствие симптома скольжения (крепитации) гортани о позвоночник [Ратушный
М.В., Каприн А.Д., Поляков А.П., 2018].
Визуальный осмотр гортани выполняется при помощи непрямой
ларингоскопии, однако данный метод не всегда позволяет детально осмотреть все
отделы гортани в силу повышенного глоточного рефлекса у некоторых
пациентов, доля диагностических ошибок составляет 20,9%. В дополнение к
непрямой ларингоскопии применяется фиброларингоскопия в различных
режимах, позволяющая провести осмотр гортани наиболее детально благодаря
подвижности гибкого конца фиброларингоскопа. Современные эндоскопические
системы оснащены возможностями визуализации в узкоспектральном режиме
(NBI - narrow band imaging, I-scan и д.р.), что позволяет оценить изменения
капиллярной архитектоники слизистой оболочки гортани и идентифицировать
сосудистый рисунок, специфический для новообразований [Романенко С.Г.,
Мальцева И.М., Красникова Д.И., 2013; Дайхес Н.А., Виноградов В.В., Ким
И.А.,2021; Watanabe A., Taniguchi M., Tsujie H., 2009; Piazza C., Del Bon F., Peretti
G., 2012].
При поражении складочного отдела гортани уже на ранних стадиях
заболевания пациенты отмечают изменения голоса. Для исследования
подвижности голосовых складок применяется видеостробоскопия, позволяющая
на ранних стадиях выявить функциональные нарушения, которые невозможно
оценить при фиброларингоскопии [Printza A., Triari S., Themelis C., 2012; Focht
K.L., Martin-Harris B., Bonilcha H.S., 2013].
Основным методом в диагностике злокачественных опухолей является
инцизионная биопсия пораженного участка гортани с последующим
морфологическим исследованием полученного материала и определением
морфологической принадлежности новообразования, подтверждающим
клинический диагноз [Виноградов В.В., 2015; Gatta G., Botta L., Sanchez M.J.,
2015; Kinnari T.J., 2015].
https://t.me/med1917
17
В сложных диагностических случаях для осмотра гортани и
верификации опухолевого процесса прибегают к прямой микроларингоскопии,
выполняемой под общим обезболиванием с помощью микроскопа с фокусным
расстоянием 300-400 мм с одномоментной мультифокальной биопсией. К
основным недостаткам прямой микроларингоскопии можно отнести
невозможность оценить подвижность и фонаторную функцию гортани [Какурина
Г. В., Кондакова И. В., Чойнзонов Е. Л., 2011; Суровцев И.Ю., Королев В.Н.,
Кулаев К.И., 2012; Takano J.H., Yakushiji T., Kamiyama I., 2010].
По гистологическому строению в 98 % клинических случаев среди
опухолей гортани встречается плоскоклеточный рак, из них 75 – 80 % составляет
ороговевающий рак с тенденцией к ороговению – 17,5 %, а неороговевающий – 6
– 8 % [Дайхес Н.А., Быкова В.П., Пономарева А.Б., Давудов Х.Ш., 2009; Van Hulst
A.M., Kroon W., Van Der Linden E.S., 2016].
Всем пациентам с верифицированным злокачественным
новообразованием гортани выполняется ряд обследований для определения
распространения как первичной опухоли, так и для выявления регионарных и/или
отдаленных метастазов. Проводят следующие инструментальные исследования:
ультразвуковое исследование (УЗИ) лимфатических узлов и мягких тканей шеи с
тонкоигольной пункционной аспирационной биопсией (ТПАБ) увеличенных и
подозрительных лимфатических узлов с последующим цитологическим
исследованием полученного материала для исключения регионарного
метастазирования (значительно чаще метастазы встречаются при поражении
надскладочного отдела гортани, что обусловлено хорошо развитой
анастомозирующей лимфатической системой); УЗИ органов брюшной полости и
забрюшинного пространства; мультиспиральная компьютерная томография
(МСКТ) /магнитно-резонансная томография (МРТ) головы и шеи с внутривенным
контрастированием для определения распространения опухолевого процесса,
исключения инвазии в хрящи гортани и магистральные сосуды шеи;
рентгенография/КТ органов грудной клетки [Ганцев Ш.Г., Липатов О.Н., Ганцев
К.Ш., 2016; Долгушин Б.И., Тюрин И.Е., 2016; Аллахвердиева Г.Ф., Синюкова
https://t.me/med1917
18
Г.Т., Данзанова Т.Ю., 2019; Гафурова А.И., Виноградов В.В., Коробкин А.С.,
2019; Серова Н.С., Шебунина А.Б., Аветисян Э.Е., 2019; Bielcikova Z., Jakabova
A., Pinkas M., Zemanova M., 2011; Volgger V., Arens C., Kraft M., 2016].
Для исключения отдаленных метастазов рекомендуется выполнение
позитронной эмиссионной томографии, совмещенной с компьютерной
томографией. При подозрении на метастатическое поражение костей скелета,
рекомендована остеосцинтиграфия. В диагностике рака гортани не следует
полагаться на результаты одного метода, только на комплекс исследований,
поскольку каждый метод имеет свои недостатки и преимущества [Сдвижков
А.М., Васильев П.В., Юдин А.Л., 2007; Ростовцев М.В., Кармазановский Г.Г.,
Литвиненко И.В., 2013; Рябова М.А., Улупов М.Ю., Портнов Г.В., Пособило Е.Е.,
2014; Пособило Е.Е., 2015].
Применяя современные методы диагностики и правильно
интерпретируя полученные результаты, возможно установить верную стадию
рака гортани, которая влияет на тактику лечения, выбор объема хирургического
вмешательства и прогноз заболевания. Несомненно, на выбор тактики лечения
влияет и исходный соматический статус пациента, который так же следует
учитывать при выработке плана лечения и последующей реабилитации пациента с
злокачественным новообразованием гортани [Ольшанский В. О., Битюцкий П.Г.,
2001; Кожанов Л.Г., Сдвижков А.М., Решетов И.В., 2016; Трофимов Е.И.,
Сивкович О.О., Дайхес Н.А., Виноградов В.В., Решульский С.С., 2018; Ni X-G.,
Zhang Q-Q., Wang G-Q., 2011; Siegel R.L., Miller K.D., Jemal A., 2017; Souza
F.G.R., Santos I.C., Bergmann A., 2020].
1.2. Принципы диагностики и лечения рака гортани
В зависимости от распространенности рака гортани, размеров первичного
очага, наличия метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, а
также чувствительности опухоли к лучевой и лекарственной терапии,
индивидуально для каждого пациента составляется план лечения [Джафаров К. Г.,
Клочихин А. Л., Трофимов Е.И., 2014; Болотина Л.В., Владимирова Л.Ю.,
Деньгина Н.В., 2017; Le H.J., Chen S.Y., Li Y., 2019].
https://t.me/med1917
19
Основным радикальным методом лечения рака гортани следует
рассматривать хирургический. Согласно клиническим рекомендациям, при
карциноме in situ рекомендована эндоларингеальная резекция гортани или
лучевая терапия. При Т1, Т2, некоторых Т3N0, реже N+, не требующих
ларингэктомии, рекомендуется проведение ЛТ или хирургического лечения в
объеме резекции гортани, как эндоларингеальной, так и открытой, при
необходимости выполняется операция на лимфатических узлах шеи [Кропотов
М.А., 2003; Соколов В.В., 2013; Ткаченко Г.А., Подвязников С.О., Мудунов А.М.,
Обухова О.А., Ахундов А.А., Хуламханова М.М., Скворцова Е.И., 2019; Paydarfar
J., Birckmeyer N., 2006; Galli J., Di Cintio G., S. Stefano, 2022].
При раке гортани Т3, N0 – N1 рекомендована конкурентная
химиолучевая терапия с применением цисплатина или ЛТ, если невозможно
проведение конкурентной химиолучевой терапии, либо выполняется
хирургическое лечение в объеме ларингэктомии с шейной лимфодиссекцией при
наличии N+ и резекцией щитовидной железы на стороне поражения [Айдарбекова
А.А., Любаев В.Л., Ткачев С.И., 2006; Алиева С.Б., Ткачев С.И., Любаев В.Л.,
Матякин Е.Г.,2006; Азизян Р.И., Бадалян А.Г., 2009; Galli J., Salvati A., Di Cintio
G., 2021].
Пациентам с диагнозом рак гортани T3, N2-N3 показана конкурентная
ХЛТ с включением цисплатина или ларингэктомия с шейной лимфодиссекцией и
резекцией щитовидной железы на стороне поражения, либо индукционная ХТ
[Клочихин А. Л., Виноградов В. В., 2008; Подвязников С.О., Чойнзонов Е.Л.,
Кропотов М.А., 2014].
При T4a и любой N рекомендуется проведение хирургического лечения
в объеме ларингэктомии и резекции щитовидной железы на стороне поражения,
шейной лимфодиссекцией и после операционной конкурентной ХЛТ [Дайхес
Н.А., Виноградов В.В., Решульский С.С., 2017; Lehmann-Che J., Poirot B., Boyer
J.C., Evrard A., 2017; Oh J., Prisman E., Olson R.,2019].
При возникновении локального рецидива (при резектабельных
процессах) показано хирургическое лечение, в случае нерезектабельности
https://t.me/med1917
20
опухоли целесообразно проведение паллиативной ХЛТ [Айдарбекова А.А.,
Любаев В.Л., Ткачев С.И., 2006].
Результаты самостоятельной лучевой терапии и хирургического
лечения у пациентов с I-II стадией рака гортани сопоставимы, пятилетняя
выживаемость составляет 85-90 %. При III-IV стадиях рака гортани наилучших
результатам удается достигнуть при проведении комбинированного или
комплексного лечения, пятилетняя выживаемость достигает 60-67%. [Мовергоз
С.В., Ибрагимов В.Р., 2009; Горбань Н.А., Попучиев В.В., Барышев В.В., 2013;
Виноградов В.В., Решульский С.С.,2016; Lacombe J., Brooks C., Hu C., Menashi E.,
2017].
Согласно принципам абластики, радикальное удаление опухоли
должно выполняться единым блоком в пределах здоровых тканей. Повышению
уровня абластики способствует соблюдение зональности и футлярности, а также
методов антибластики. Хирургическое лечение может выполняться
самостоятельно, либо в плане комбинированного или комплексного с другими
методами лечения, а именно лекарственной и лучевой терапией [Чойнзонов Е.В.,
Белевич Ю.В., Чижевская С.Ю., 2016; Cardesa A., Slootweg Р. J., 2006].
Комбинированное лечение включает в себя применением двух
локально воздействующих однонаправленных методов лечения у одного
пациента, например, радикальная операция с последующим курсом лучевой
терапии в послеоперационной дозе [Виноградов В. В., Клочихин А.Л., 2007;
McCarthy C.E., 2015].
Комплексное лечение подразумевает применение методов локального и
системного воздействий на опухоль, например, лекарственная терапия и
хирургическое лечение [Кропотов М.А., 2003; Ганцев Ш.Х., Кзыргалин Ш.Р.,
Ганцев К.Ш., 2017; Алиева С.Б., Азизян Р.И., Мудунов А.М., 2021].
Лучевая терапия применяется как самостоятельный метод лечения лишь
на ранних стадиях заболевания (I-II стадии). Проведение лучевой терапии при III-
IV стадиях рака гортани возможно, как в предоперационном периоде с целью
уменьшения размеров опухоли и блокирования путей лимфооттока для
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана