Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4820_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
121
групп спустя 6 месяцев после операции.
У пациентов основной (I группа) группы по данным проведенной
ЭОФАГ спустя 6 месяцев после операции проходимость глоточно-
пищеводной воронки в 3 (8,57%) случаях расценена как
неудовлетворительная, у 17 (48,57%) пациентов как нормальная и у 15
(42,85%) пациентов выявлена отличная проходимость. У пациентов
контрольной (II группа) группы по данным проведенной ЭОФАГ спустя 6
месяцев после операции проходимость глоточно-пищеводной воронки в 7
(20,00%) случаях расценена как неудовлетворительная, у 18 (51,42%)
пациентов как нормальная и у 10 (28,57%)
пациентов выявлена отличная проходимость.
При анализе полученных данных обращает на себя внимание, что
данные, полученные у пациентов контрольной (II группа) группы
существенно, не изменились по сравнению с данными, полученными
непосредственно сразу после удаления назогастрального зонда. В основной (I
группа) группе пациентов имеются существенные изменения показателя
ЭОФАГ за счет уменьшения пациентов с неудовлетворительным результатом
на 2,85% и увеличением количества пациентов с отличным результатом на
8,57%. Вероятнее всего это связано с сокращением по прошествии времени
медиальных порций грудино-ключично-сосцевидных мышц, фиксированных
в области глоточно-пищеводного анастомоза и создаваемой ими мышечной
тяги, способствующей формированию широкой глоточно-пищеводной
воронки.
Таким образом, при анализе результатов ЭОФАГ по прошествии 6
месяцев после удаления гортани и реконструкции глотки у пациентов
основной (I группа) группы получено меньше неудовлетворительных
результатов на 11,43% и больше результатов, оцененных на отлично на
14,28%.
https://t.me/med1917
122
4.4. Сравнительная оценка эффективности используемых методов
формирования бесканюльной трахеостомы у пациентов исследуемых
групп.
Всем пациентам (n=70) после удаления гортани и формирования
глоточно-пищеводного анастомоза формировали бесканюльную трахеостому
(технику выполнения данного этапа операции см. в главе № 3). Следует
пояснить, что решение вопроса о возможности отказа от использования
трахеотомической трубки принимали через 6 месяцев после операции после
окончательного формирования рубца в послеоперационной зоне.
Для оценки эффективности использованных у пациентов методик
формирования бесканюльной трахеостомы мы производили замер площади
сформированной трахеостомы непосредственно перед выпиской, затем через
6 месяцев после операции непосредственно перед удалением
трахеотомической трубки и через 3 недели, после отказа от использования
трахеотомической трубки. Все пациенты были предупреждены о риске
сужения трахеостомического отверстия после отказа от использования
трахеостомической трубкой и на случай ухудшения дыхания связанного с
уменьшением размера трахеостомы всем были даны четкие инструкции.
Для расчета площади сформированной трахеостомы использовали
формулу расчета площади для эллипса: 𝑆 = 𝜋
𝐷𝑑
4
, где π = 3,14; D - длинная
ось; d - короткая ось. Известно, что в норме площадь трахеи составляет от
1,77 – 2,36 см
2
, поэтому трахеотомическое отверстие с соответствующей
площадью считали нормального размера, меньше 1,77 см
2
неудовлетворительного, а более 2,36 см
2
также расценивали как нормальный
размер достаточный для дыхания.
Во время проведения операции в обеих группах пациентов, на этапе
формирования трахеостомы всегда стремились создать трахеостомическое
отверстие максимального размера вне зависимости от используемой
методики. Размеры трахеостомического отверстия, сформированные у
https://t.me/med1917
123
пациентов непосредственно после операции представлены на рисунке 58.
Рисунок 58. Сравнительная характеристика площади трахеостомического
отверстия у пациентов исследуемых групп сразу после операции.
У пациентов основной (I группа) группы в 24 (68,57%) случаях
сформирована трахеостома в пределах 1,77-2,36 см
2
, у 11 (31,42%) пациентов
площадь трахеостомы превышала 2,36 см
2
. У пациентов контрольной (II
группа) группы в 19 (54,28%) случаях сформирована трахеостома в пределах
1,77-2,36 см
2
, у 16 (45,71%) пациентов площадь трахеостомы превышала 2,36
см
2
. Ни у одного пациента обеих групп площадь сформированной
трахеостомы не была меньше 1,77 см
2
.
Все пациенты после операции в течение 6 месяцев использовали
трахеостомическую трубку, площадь просвета не менее 1,77 см
2
. За время
нахождения в стационаре пациенты были обучены правилам ухода за
трахеостомой и технике смены трахеостомической трубки.
Через 6 месяцев после операции, данный срок соответствует времени
окончательного формирования рубца пациентам повторно производили
замер трахеостомического отверстия и рассчитывали площадь по
вышеописанной формуле (рисунок 59).
0.00%
68.57%
31.42%
0.00%
54.28%
45.71%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
менее 1,77 см 2 1,77-2,36 см 2 более 2,36 см 2
группа 1 группа 2
% пациентов
https://t.me/med1917
124
Рисунок 59. Сравнительная характеристика площади трахеостомического
отверстия у пациентов исследуемых групп через 6 месяцев после операции
(основная – n=35, контрольная - n=35).
У пациентов основной (I группа) группы в 26 (74,28%) случаях
сформирована трахеостома в пределах 1,77-2,36 см
2
, у 9 (27,71%) пациентов
площадь трахеостомы превышала 2,36 см
2
. У пациентов контрольной (II
группа) группы в 28 (80,00%) случаях сформирована трахеостома в пределах
1,77-2,36 см
2
, у 7 (20,00%) пациентов площадь трахеостомы превышала 2,36
см
2
. Ни у одного пациента обеих групп площадь сформированной
трахеостомы не была меньше 1,77 см
2
, что связано с использованием
пациентами трахеостомической трубки, выполняющей протекторную
функцию.
Спустя 6 месяцев после операции все пациенты были деканулированы,
следующий замер площади трахеостомического отверстия производили через
4 недели после декануляции (рисунок 60).
0.00%
74.28%
27.71%
0.00%
80.00%
20.00%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
менее 1,77 см2 1,77-2,36 см2 более 2,36 см2
группа 1 группа 2
% пациентов
n=26
n=9
n=28
n=7
https://t.me/med1917
125
Рисунок 61. Сравнительная характеристика площади трахеостомического
отверстия у пациентов исследуемых групп через 4 недели после
декануляции.
У пациентов основной (I группа) группы в 9 (27,71%) случаях размеры
трахеостомы уменьшились и составили 1,77 см
2
, в 18 (51,42%) случаях
сформирована трахеостома была в пределах 1,77-2,36 см
2
, у 8 (22,85%)
пациентов площадь трахеостомы превышала 2,36 см
2
. У пациентов
контрольной (II группа) группы в 15 (42,85%) случаях размеры трахеостомы
уменьшились и составили 1,77 см
2
, в 13 (37,14%) случаях сформирована
трахеостома была в пределах 1,77-2,36 см
2
и у 7 (20,0%) пациентов площадь
трахеостомы превышала 2,36 см
2
.
Следует отметить, что из 27 (38,57%) пациентов, у которых
зафиксировано уменьшение размеров трахеостомического отверстия менее
1,77 см
2
, 11 (15,71%) самостоятельно установили трахеостомическую трубку
в домашних условиях, в связи с возникшими явлениями стеноза. В связи с
чем, произвести достоверный замер площади трахеостомы у данных
27.71%
51.42%
22.85%
42.85%
37.14%
20.00%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
менее 1,77 cм2 1,77-2,36 см2 1,77-2,37 см2
группа 1 группа 2
% пациентов
n=9
n=18
n=8
n=15
n=13
n=7
https://t.me/med1917
126
пациентов на момент возникновения чувства нехватки воздуха не
представлялось возможным, но тем не менее они отнесены к категории
пациентов с неудовлетворительным результатом формирования
бесканюльной трахеостомы.
Анализируя полученные данные, можно сказать, что у 43 (61,43% от
70) пациентов удалось сформировать стойкую к сужению, широкую
трахеостому. При этом эффективность предлагаемой нами методики
реконструкции глотки с одномоментным формированием анатомо-
физиологических предпосылок для ранней реабилитации пациентов выше на
17,13% по сравнению с существующими методами и в 74,27% позволяет
добиться формирования стойкой к сужению бесканюльной трахеостомы.
4.5. Клинические примеры
Клинический пример №1. Пациент Н., 64 года, поступил в отделение
онкологическое головы и шеи ФГБУ НМИЦО ФМБА России с диагнозом:
«Новообразование гортани. Стеноз гортани 2 степени». Из анамнеза
известно, что пациент в течение 6 месяцев наблюдался у ЛОР-врача в
поликлинике по месту прикрепления с диагнозом: «Хронический ларингит»,
получал консервативное лечение с кратковременным положительным
эффектом. В связи с ухудшением состояния направлен на консультацию в
поликлинику ФГБУ НМИЦО ФМБА России. При поступлении пациент
предъявлял жалобы на охриплость, одышку.
Помимо основного диагноза, у пациента имелся ряд сопутствующих
заболеваний: Гипертоническая болезнь II ст., 2 ст., риск 3.; Хронический
гастрит, ремиссия; Нарушение гликемии натощак.
Со стороны ЛОР-органов выявлена следующая патология:
Хронический фарингит; Левосторонняя сенсоневральная тугоухость I
степени.
Status localis: при осмотре передняя поверхность шеи не изменена. При
непрямой ларингоскопии – вход в гортань свободный, надгортанник не
изменен, подвижный. Опухоль смешанной формы роста, бледно-розового
https://t.me/med1917
127
цвета, занимает правую голосовую и вестибулярную складки с переходом на
область передней комиссуры, подскладковое пространство., перекрывает
просвет гортани, голосовая щель сужена. Подвижность правой половины
гортани ограничена. Зоны регионарного лимфооттока на шее пальпаторно
свободны.
Проведена стробоскопия по Иванченко Г.Ф., получено 13 баллов.
Проведена субъективная оценка голосовой функции по шкале N.Yanagihara,
выявлена III степень дисфонии (выраженная охриплость). По шкале GRBAS
у пациента также выявлены выраженные изменения голоса. Время
максимальной фонации составило 8 секунд.
В отделении онкологическом головы и шеи пациенту выполнена
трахеостомия, биопсия новообразования гортани (гистологическое
заключение – плоскоклеточный ороговевающий рак G2).
По результатам проведенного дообследования по данным УЗИ л/у шеи,
УЗИ ОБП, КТ ОГК, МРТ мягких тканей шеи с контрастным усилением
пациенту выставлен диагноз: «Рак гортани IV стадия T4N0M0. II кл.гр.»,
проведен онкологический консилиум, рекомендовано хирургическое
лечение.
Выполнена ларингэктомия с пластическим оформлением трахеостомы.
Реконструкция глотки выполнена по разработанной нами методике
двурядным непрерывным серозно-мышечным швом.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На 12 сутки
после операции пациенту удален назогастральный зонд, проведена
консультация фониатра, реабилитолога, врача ЛФК, пациент приступил к
реализации составленного индивидуального плана реабилитации.
Пациент выписан из стационара на 13 сутки после операции. Через
сутки после удаления назогастрального зонда и при дальнейшем наблюдении
через 6 месяцев после операции проводилась эндоскопическая оценка
функции акта глотания, отмечена удовлетворительная проходимость
глоточно-пищеводной воронки. Площадь сформированного
трахеотомического отверстия через 7 месяцев после операции составила 2, 20
https://t.me/med1917
128
см
2
.
Через 3 месяца после операции пациенту удалось овладеть методикой
пищеводного голоса.
Клинический пример №2. Пациент С., 58 года, поступил в отделение
онкологическое головы и шеи ФГБУ НМИЦО ФМБА России с диагнозом:
«Новообразование гортани». Из анамнеза известно, что жалобы на
охриплость беспокоят около 1 года, не лечился. В связи с появлением
одышки обратился за медицинской помощью в поликлинику ФГБУ НМИЦО
ФМБВ России, выявлено новообразование гортани, пациент
госпитализирован для верификации диагноза. При поступлении пациент
предъявлял жалобы на охриплость, одышку, боль при глотании с
иррадиацией в левое ухо.
У пациента имелась следующая сопутствующая патология:
Гипертоническая болезнь III ст., 3 ст., риск 4; Алиментарно-
конституциональное ожирение I степени; ХОБЛ.
Со стороны ЛОР-органов выявлена следующая патология: хронический
тонзиллит, вне обострения; полипозный риносинусит.
Status localis: при осмотре передняя поверхность шеи не изменена. При
непрямой ларингоскопии – вход в гортань свободный, надгортанник не
изменен, подвижный. Опухоль инфильтративной формы роста, бледно-
розового цвета, занимает левую голосовую и вестибулярную складки с
переходом на область передней комиссуры, левую черпало-надгортанную
складку, левый грушевидный синус. Подвижность гортани сохранена. Зоны
регионарного лимфооттока на шее пальпаторно свободны.
Проведена стробоскопия по Иванченко Г.Ф., получено 12 баллов.
Проведена субъективная оценка голосовой функции по шкале N.Yanagihara,
выявлена III степень дисфонии (выраженная охриплость). По шкале GRBAS
у пациента также выявлены выраженные изменения голоса. Время
максимальной фонации составило 9 секунд.
В отделении онкологическом головы и шеи пациенту выполнена
биопсия новообразования гортани (гистологическое заключение –
https://t.me/med1917
129
плоскоклеточный неороговевающий рак G2).
По результатам проведенного дообследования по данным УЗИ л/у шеи,
УЗИ ОБП, КТ ОГК, МРТ мягких тканей шеи с контрастным усилением
пациенту выставлен диагноз: «Рак гортани III стадия T3N0M0. II кл.гр.»,
проведен онкологический консилиум, рекомендовано хирургическое
лечение.
Выполнена ларингэктомия с пластическим оформлением трахеостомы.
Реконструкция глотки выполнена кисетным швом.
Послеоперационный период протекал без осложнений. На 13 сутки
после операции пациенту удален назогастральный зонд, проведена
консультация фониатра, реабилитолога, врача ЛФК, пациент приступил к
реализации составленного индивидуального плана реабилитации.
Пациент выписан из стационара на 14 сутки после операции. Через
сутки после удаления назогастрального зонда и при дальнейшем наблюдении
через 6 месяцев после операции проводилась эндоскопическая оценка
функции акта глотания, отмечена удовлетворительная проходимость
глоточно-пищеводной воронки. Площадь сформированного
трахеотомического отверстия через 7 месяцев после операции составила 1, 90
см
2
.
Через 1 месяц после операции пациент начал использовать
голосообразующий аппарат для разговорной речи. Овладеть методикой
пищеводного голоса удалось только через 6 месяцев с момента операции.
4.6. Оценка течения основного заболевания. Отдаленные результаты.
Для оценки влияния выбранного метода реконструкции глотки и
формирования бесканюльной трахеостомы на онкологическую
результативность лечения исследуемой категории пациентов проводили
систематическое наблюдение и дообследования с целью выявления рецидива
заболевания и метастазов как регионарных, так и отдаленных.
Пациенты наблюдались нами в поликлинике по графику: первые 2 года
обязательное посещение каждые 3 месяца, 3, 4 и 5 год после лечения каждые
https://t.me/med1917
130
6 месяцев. При каждом посещении обязательно производили УЗИ
исследование лимфатических узлов шеи и брюшной полости, каждые 6
месяцев КТ органов грудной клетки. Результаты наблюдения пациентов в
течение 5 лет после лечения представлены на рисунке 62.
Рисунок 62. Сравнительная характеристика онкологических результатов
лечения пациентов исследуемых групп.
У пациентов основной (I группа) группы ни в одном случае не выявлен
продолженный рост опухоли, в 4 (11,42%) случаях выявлен рецидив опухоли,
у 3 (8,57%) пациентов обнаружены регионарные метастазы, у 1 (2,85%)
пациента отдаленные метастазы, 4 (11,42%) пациента погибли от
интеркуррентных заболеваний. У пациентов контрольной (II группа) группы
ни в одном случае не выявлен продолженный рост опухоли, в 3 (8,57%)
случаях выявлен рецидив опухоли, у 2 (5,71%) пациентов обнаружены
11.42%
0.00%
11.42%
8.57%
2.85%
20.00%
0.00%
8.57%
5.71% 5.71%
0.00%
5.00%
10.00%
15.00%
20.00%
25.00%
интеркуррентные
заболевания
продолженный
рост
рецидив регионарный
метастаз
отдаленный
метастаз
группа 1 группа 2
n=4
n=3
n=2
n=7
n=2
n=4
n=3
n=1
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана