Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4820_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
71
и лечение в 31,42% (n=11) случаев на момент поступления выявлена
нутритивная недостаточность.
Для снижения рисков развития осложнений всем пациентам проводили
коррекцию нутритивного статуса, на протяжении всего процесса
дообследования и подготовки к операции и после нее. С этой целью
использовали дополнительное специализированное питание для
онкологических пациентов, суточную потребность в энергии определяли из
расчета 30-35 ккал/кг массы тела. Контроль за эффективностью проводимой
коррекции нутритивного статуса осуществляли посредством анализа
показателей биохимического исследования крови (таблица 5).
Выявлены статистически значимые изменения показателей по
сравнению с исходными показателями (таблица 6, 7).
Таблица 6 - динамика показателей биохимического анализа крови пациентов
основной группы (n=35).
Исследуемый
показатель
Значение исследуемых показателей в разные сроки
Норма
При
поступлении
M±m
Me (min, max)
Через 8-10 дней после операции
M±m
Me (min, max)
общий белок
ТР, г/л
65,00 –
85,00
73,3±3,5
73,1 (70,5; 75,9)
69,9±3,3
70,1 (67,1; 72,2)
р˂0,001
(Wilcoxon
Matched Pairs
Test)
альбумин
ALB, г/л
35,00 –
50,00
45,1±2,9
46,0 (43,6; 47,1)
41,4 ±3,9
42,1 (38,4; 44,9)
р˂0,001
(парный тест
Вилкоксона)
https://t.me/med1917
72
Таблица 7 - показатели биохимического анализа крови пациентов основной
группы при поступлении в стационар и через 8-10 дней после операции
Пациенты
1 группа (основная)
TP, г/л
Пределы нормальных значений 65,00 –
85,00 г/л
ALB, г/л
Пределы нормальных значений 35,00 –
50,00 г/л
Исходное значение
(при поступлении)
Значение через 8-10
дней после операции
Исходное значение
(при поступлении)
Значение через 8-10
дней после операции
1
75,06
72,53
47,09
45,13
2
71,24
68,49
46,53
44,06
3
69,03
66,85
47,26
45,15
4
72,12
70,04
48,31
44,59
5
74,26
72,19
47,18
45,13
6
70,41
68,05
46,78
44,27
7
76,02
73,13
48,02
46,14
8
71,08
69,28
47,39
45,08
9
73,59
70,13
45,20
43,77
10
77,01
74,09
46,17
44,92
11
71,87
68,92
45,98
44,11
12
72,36
70,25
47,64
45,02
13
70,19
67,14
44,82
40,96
14
73,54
71,36
46,62
42,79
15
74,20
72,01
45,91
42,01
16
78,16
75,21
49,12
45,19
17
74,78
70,52
46,11
40,17
18
83,21
77,19
39,05
34,86
19
72,56
67,56
42,63
36,02
20
74,23
69,11
44,90
40,01
21
75,89
70,12
49,11
46,70
22
68,61
65,01
37,68
32,27
23
73,09
70,65
41,97
36,12
24
76,64
71,44
47,13
44,06
25
70,03
66,42
46,38
42,10
26
67,59
64,13
45,02
41,63
27
80,01
75,26
43,56
38,42
28
69,50
66,12
45,11
43,10
29
74,70
71,03
39,40
37,16
30
67,95
64,99
41,03
33,18
31
76,03
73,21
43,07
37,60
32
71,22
66,38
46,01
41,03
33
77,16
74,09
39,98
35,11
34
71,28
67,23
45,16
41,02
35
70,46
64,17
46,23
40,63
Примечание: TP-общий белок, ALB-альбумин
https://t.me/med1917
73
Разница между показателями биохимического анализа крови (TP, г/л и
ALB, г/л) у пациентов основной группы при поступлении в стационар и через
8-10 дней после операции наглядно представлена на рисунке 25.
а)
Median; Box: 25%-75%; Whisker: Min-Max
при поступлении через 8-10 дней после операции
62
64
66
68
70
72
74
76
78
80
82
84
TP, г/л
б)
Median; Box: 25%-75%; Whisker: Min-Max
при поступлении через 8-10 дней после операции
30
32
34
36
38
40
42
44
46
48
50
ALB, г/л
Рисунок 25. Разница между показателями биохимического анализа крови у
пациентов основной группы до и через 8-10 дней после операции: а) TP, г/л,
б) ALB, г/л).
73,3±3,5
75,9
70,5
69,9±3,3
67,1
72,2
45,1±2,9
47,1
43,6
41,4 ±3,9
44,9
38,4
https://t.me/med1917
74
3.1.3. Сопутствующая патология у пациентов основной группы
У всех пациентов основной группы (n=35) выявлена сопутствующая
патология. В процессе дообследования пациентов проводилась коррекция
соматической патологии, представленной на рисунке 26.
Рисунок 26. Сопутствующая патология, выявленная у основной группы
пациентов.
У основной группы пациентов выявлена сопутствующая патология:
сердечно-сосудистые заболевания у 32 (91,42%), заболевания органов
дыхания у 23 (65,71%), заболевания желудочно-кишечного тракта у 21
(60,00%), заболевания нервной системы у 5 (14,28%) и эндокринная
патология у 6 (17,14%) пациентов.
3.1.4. Локализация, стадия и морфологическая характеристика
рака гортани у пациентов основной группы
Всем пациентам основной группы (n=35) проводилось
видеоэндоскопическое исследование гортани с последующей биопсией для
верификации диагноза. При первичном осмотре оценивали состояние
91.42%
65.71%
60.00%
14.28%
17.14%
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
100.00%
сердечно
сосудистые
заболевания
патология ЖКТ заболевания
органов
дыхания
эндокринная
патология
патология
нервной
системы
сердечно сосудистые заболевания патология ЖКТ
заболевания органов дыхания эндокринная патология
патология нервной системы
https://t.me/med1917
75
слизистой оболочки гортани, определяли локализацию и распространенность
опухоли (рисунок 27).
Рисунок 27. Эндоскопическая картина рака IVa стадии:
а- надгортанник; б- опухоль смешанной, преимущественно инфильтративной
формы роста, занимает левую голосовую и вестибулярную складки, левую
черпало-надгортанную складку, с распространением на левые отделы
надгортанника, область передней комиссуры, просвет гортани не
определяется; в- правая вестибулярная складка.
У всех пациентов (n=35) опухоль распространялась на несколько
отделов гортани и в 100% случаев имело место поражение голосового отдела,
также в 35 (100%) случаях опухоль распространялась на надскладочный
отдел гортани, в 8 (22,85%) случаях на область ниже голосовых складок.
Двустороннее поражение гортани выявлено у 7 (20,00%) пациентов, левая
половина гортани была поражена в 16 (45,71%), а правая в 7 (40,00%)
случаях (таблица 8).
а
б
в
https://t.me/med1917
76
Таблица 8 - локализация и распространение опухолевого процесса гортани у
исследуемой пациентов основной группы.
Распространение
опухолевого процесса
Частота встречаемости признака (n=35)
n
%
3 отдела гортани
35
100
одностороннее
поражение
23
65,71
двустороннее
поражение
7
20
в пределах гортани
31
88,57
выход за пределы
гортани
4
11,42
В результате проведенного дообследования, включавшего в себя КТ органов
грудной клетки и мягких тканей шеи с контрастированием, МРТ мягких
тканей шеи, УЗИ лимфатических узлов шеи и щитовидной железы, УЗИ
брюшной полости выставлен диагноз по международной системе TNM
(рисунок 28).
Рисунок 28. Стадирование пациентов основной группы по международной
системе TNM.
65.71%
34.28%
0.00%
20.00%
40.00%
60.00%
80.00%
100.00%
120.00%
Стадия
опухолевого
процесса
T3N0M0 T4N0M0
https://t.me/med1917
77
Из 35 (100%) пациентов основной группы в 23 (65,71%) случаев
установлена III стадия T3N0M0, в 12 (34,28%) установлена IV стадия
T4N0M0.
3.1.5. Показатели голосообразующего аппарата у пациентов основной
группы
В таблице 9 представлены данные стробоскопии по Иванченко Г.Ф.,
полученные при обследовании пациентов в предоперационном периоде с
целью исследования голосовой и дыхательной функций.
Таблица 9 – стробоскопия по Иванченко Г.Ф. у пациентов основной группы.
Стробоскопия по
Иванченко Г.Ф., баллы
Выраженность признака,
(n=35),
M±m
Me (min; max)
Р
5 - 10 баллов
0
<0,01
10 – 15 баллов
14 (13; 15)
<0,01
Медиана стробоскопии по Иванченко Г.Ф. у пациентов основной
группы составила 14 (13;15) баллов, р<0,01, менее 10 баллов не было
выявлено ни у одного пациента.
По результатам субъективной оценки голосовой функции, проводимой
по шкале N.Yanagihara у пациентов основной группы были получены
данные, которые представлены в таблице 10.
https://t.me/med1917
78
Таблица 10 – данные оценки голосовой функции по шкале N.Yanagihara,
полученные при обследовании пациентов основной группы.
Оценка голосовой
функции
по шкале N.Yanagihara
Частота встречаемости признака (n=35)
n
%
0 – нормальный голос
0
0
I степень дисфонии –
легкая охриплость
0
0
II степень дисфонии –
умеренная охриплость
6
17,14
III степень дисфонии –
выраженная охриплость
24
68,57
IV – афония
5
14,28
Для наглядности полученные данные оценки голосовой функции по
шкале N.Yanagihara у пациентов основной группы представлены на рисунке
29.
Рисунок 29. Процентное соотношение степени дисфонии по шкале
N.Yanagihara у пациентов основной группы.
17.14 %
68.57 %
14.28 %
II степень дисфонии III степень дисфонии IV - афония
https://t.me/med1917
79
У 6 (17,1%) пациентов основной группы по шкале N.Yanagihara
выявлена умеренная степень дисфонии, в подавляющем большинстве – 24
(68,57%) отмечена выраженная охриплость, что соответствует III степени
дисфонии, и в 5 (14,2%) случаев выявлена афония. Нормального голоса и
легкой охриплости не отмечалось ни у одного пациента.
Перед операцией у пациентов основной группы (n=35) проведена
оценка качественных характеристик голоса по международной шкале
GRBAS. Результаты оценки характеристик голоса, полученные в ходе
исследования, представлены в таблице 11.
Таблица 11 – данные оценки качественных характеристик голоса по
международной шкале GRBAS.
Степень дисфонии
Частота встречаемости признака (n=35)
n
%
0 – нормальный голос или
отсутствие изменений
0
0
I – легкие изменения
0
0
II – умеренные изменения
6
17,14
III – выраженные
изменения
29
82,85
Как видно из таблицы 10 у 29 (82,85%) пациентов основной группы
выявлены выраженные изменения голосовой функции, у 6 (17,14%)
пациентов были определены умеренные изменения. Легких изменений
голоса, либо их отсутствия не выявлено ни в одном клиническом случае.
Для определения фонационного дыхания и выносливости голоса
оценивали время максимальной фонации. По результатам проведенного
исследования времени максимальной фонации получены данные,
https://t.me/med1917
80
представленные в таблице 12.
Таблица 12 – время максимальной фонации пациентов основной группы.
Время максимальной
фонации
Частота встречаемости признака (n=35)
n
%
До 5 секунд
6
17,14
5 – 10 секунд
27
77,14
10 – 15 секунд
2
5,71
Время максимальной фонации в интервале от 10 до 15 секунд отмечено
у 2 (5,71%) пациентов, от 5 до 10 секунд – у 27 (77,14%) пациентов и в 6
(17,14%) клинических случаях зафиксировано время максимальной фонации
до 5 секунд.
3.1.6. Методика реконструкции глотки после удаления гортани в
основной группе пациентов
Первая группа пациентов сформирована на основании применения
разработанной нами методики ушивания глотки двурядным непрерывным
серозно-мышечным швом.
Методика позволит улучшить результаты хирургического лечения, а
именно уменьшить напряжение на глоточный шов при кашле, разгибании и
наклонах головы. За счет отсутствия дополнительных фиксирующих узлов на
слизистой оболочке исключается размозжение тканей и не нарушается
трофика. Подшивание мобилизованных медиальных пучков грудино-
ключично-сосцевидных мышц между мембранозной частью трахеи и
передней стенкой пищевода обеспечивает постоянный размер
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана