Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4820_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
фарингоэзофагостом, за счет создания неоглотиса и верхнего отдела пищевода
физиологической формы и объема. Методика выполняется в два этапа:
накладываются узловые подслизистые швы по средней линии дефекта глотки,
затем накладываются узловые подслизистые швы симметрично с обеих сторон от
краев горизонтальной линии шва вверх и вниз под углом к средней линии [В.И.
Письменный, 2006].
Ю.Л. Гамбург в 1971 году предложил методику ушивания дефекта
глотки после ларингэктомии, заключающуюся в выполнении отдельных узловых
швов, накладываемых от пищевода в направлении корня языка и последующем
укрытии сформированного глоточного шва констрикторами глотки.
Для формирования глоточно-пищеводного анастомоза применяется
методика подслизистого шва «конвертом», выполняемая следующим образом –
накладываются швы на дефект глотки в продольном направлении от края
пищевода к корню языка, далее шов продолжается в поперечном направлении и
укрепляется констрикторами глотки [Пачес А.И., 2000].
Изобретен способ однорядного подслизистого ушивания дефекта
глотки нитью из биосовместимого шовного материала по заранее моделируемой
клюшкообразной линией с плавным дуговым изгибом [Шинкарев С.А.,
Подольский В.Н., Коренев А.А. и др., 2007].
Во время выполнения комбинированных, либо расширенных операций
у пациентов со злокачественными опухолями гортани часто формирование
неоглотиса выполняется трехрядным швом, задействующим все три слоя
слизистой оболочки с последующим укрытием анастомоза грудино-ключично-
сосцевидными мышцами [Романищев В.Е., Хвостовой В.В., Ворона Ю.С. и др.,
2007].
Для предотвращения фарингоспазма после ларингэктомии предложена
методика, суть которой заключается в удалении гортани, формировании
трахеостомы, последующей установке голосового протеза и выполнении
рассечения по передней стенке нижнего глоточного констриктора от края дефекта
https://t.me/med1917
32
глотки до уровня голосового протеза [Ольшанский В.О., Решетов И.В.,
Новожилова Е.Н., Филюшин М.М., 2007].
Описан способ восстановления целостности глотки у онкологических
больных после расширенной ларингэктомии основан на использовании
сальникового лоскута с сосудистой ножкой и реваскуляризации
аутотрансплантата с возмещением дефекта мягких тканей и укрытием швов
сальником [А.Д. Каприн, А.П. Поляков, М.В. Ратушный и др., 2017].
1.5. Резюме
Радикальное хирургическое лечение рака гортани позволяет добиться
хороших онкологических результатов, но приводит к функциональным и
эстетическим дефектам, социальной дезадаптации, инвалидизации пациентов.
Такие пациенты лишены возможности полноценного общения вследствие утраты
речи, что психологически достаточно тяжело переносится. Все это приводит к
длительной нетрудоспособности, смене трудовой деятельности и нередко к
невозможности ее выполнения. Кроме того, создаются практические неудобства,
связанные с постоянным канюленосительством, сопровождающиеся
травмированием слизистой оболочки трахеи, мацерацией кожи вокруг
трахеостомы, кашлем, развитием хронического трахеобронхита, формированием
грануляционной ткани, а также рубцовому стенозу концевого отдела
трахеостомы.
Восстановление речевой коммуникации после ларингэктомии является
ведущим аспектом в реабилитации. Существует несколько вариантов голосовой
реабилитации: обучение пищеводному голосу, применение голосообразующих
аппаратов, трахеопищеводное шунтирование с голосовым протезированием. Для
больного наиболее предпочтительно овладеть всеми тремя методами
восстановления голоса и применять их в зависимости от обстоятельств Развитие
местных осложнений со стороны послеоперационный раны, таких как
несостоятельность глоточного шва с последующим формированием глоточного
свища и фарингостомы не позволяет создать наиболее благоприятные условия для
https://t.me/med1917
33
дальнейшей голосовой реабилитации пациентов с целью улучшения качества их
жизни.
Осложнения, возникающие после ларингэктомии, связаны не только с
проведением предоперационной лучевой терапии, являющейся одним из
основных факторов риска, но и с методикой выполнения глоточного шва.
Существующие методики реконструкции дефектов глотки требуют
модификации и совершенствования, поскольку по-прежнему сохраняется
большое количество послеоперационных местных осложнений. В свою очередь
развитие осложнений приводит к увеличению срока нахождения пациента в
стационаре и стоимости лечения соответственно. Увеличивается срок ношения
назогастрального зонда, что является дополнительной психологической травмой
для пациента. Существующие способы ушивания глотки после ларингэктомии не
решили полностью проблему местных осложнений, связанных с
несостоятельностью глоточного шва и формированием глоточных свищей и
фарингостом.
Бережное отношение к слизистой оболочке глотки, основанное на
совместной хирургической работе оториноларинголога и онколога, обеспечивает
предпосылки к раннему восстановлению одной из важнейших функций –
разделительной и глотательной, а поиск методов улучшения заживления
послеоперационной раны после ларингэктомии остается актуальным в настоящее
время, особенно в аспекте совершенствования хирургического этапа комплексной
реабилитации пациентов после удаления опухолей гортани.
https://t.me/med1917
34
ГЛАВА 2
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В период с 2019 по 2022 гг. в ФГБУ НМИЦО ФМБА России поступило
2154 пациента с диагнозом «Новообразование гортани». У 1530 (71 %)
пациентов по результатам гистологического исследования выявлены
доброкачественные новообразования и опухолеподобные заболевания
гортани, среди которых плоскоклеточная папиллома составила 32,5 %
случаев, полип гортани - 49 %, отечно-полипозный ларингит (болезнь
Рейнке-Гайека) – 5,5 %, фиброма – 13 %, киста – 5 %, неспецифические
(контактные гранулемы) – 4,8 %, амилоидоз гортани – 0,2% (таблица 1).
Таблица 1 – патоморфологический характер доброкачественных
новообразований и опухолеподобных заболеваний гортани.
Характер опухолевого процесса
в гортани
Частота встречаемости (n=1530)
n
%
плоскоклеточная папиллома
498
32,5
полип гортани
750
49
болезнь Рейнке - Гайека
84
5,5
фиброма
199
13
киста
76
5
контактная гранулема
73
4,8
амилоидоз гортани
3
0,2
Из 2154 пациентов у 624 (29%) выявлен рак гортани различной стадии.
У 124 пациентов (19,8%) выявлена I стадия рака гортани, у 94 пациентов
https://t.me/med1917
35
(15%) - II стадия, III стадия рака гортани была выявлена у 291 пациента
(46,7%) и у 115 (18,5%) – IV стадия.
Доброкачественные новообразования и опухолеподобные заболевания
гортани подвергались эндоларингеальному хирургическому лечению в 95%
случаев. Остальные требовали комбинированного подхода, либо операции
наружным доступом. Наибольшую сложность в лечении среди
новообразований гортани представляли злокачественные новообразования, а
именно рак гортани III – IV стадии, поскольку требовали радикального
хирургического вмешательства и использования реконструктивно –
восстановительных методик. В частности, пациенты со злокачественными
новообразованиями гортани III – IV стадии подвергались ларингэктомии
после которой восстановление глотательной функции достигалось путем
реконструкции глоточно-пищеводного сегмента. Особое внимание
заслуживает реабилитация пациентов после выполненного хирургического
лечения. Все это послужило основой для проведения нашей
исследовательской работы.
В работе использованы результаты клинического наблюдения и
лечения 70 пациентов мужского пола, в возрасте от 35 до 70 лет (средний
возраст 43±3,5 лет), направленных на госпитализацию в онкологическое
отделение опухолей головы и шеи ФГБУ «Национальный медицинский
исследовательский центр оториноларингологии ФМБА России» с
подозрением на злокачественную опухоль гортани, для верификации
диагноза, дообследования и решения вопроса о дальнейшей тактике лечения.
Из 70 пациентов 26 (37,1%) наблюдались у ЛОР-врача в поликлинике
по месту прикрепления с диагнозом хронический гиперпластический
ларингит, 12 (17,14%) с диагнозом папилломатоз гортани, 14 (20%)
пациентам выставлен диагноз контактная фиброма, 18 (25,71%) пациентов за
медицинской помощью не обращались.
Все пациенты консультированы в поликлинике ФГБУ НМИЦО ФМБА
России оториноларингологом и фониатром. На консультативном приеме
https://t.me/med1917
36
заподозрена злокачественная опухоль гортани, после чего пациенты были
направлены на консультацию онколога, по рекомендации которого были
госпитализированы в онкологическое отделение опухолей головы и шеи
ФГБУ НМИЦО ФМБА России для дообследования, верификации диагноза и
определения тактики лечения.
У всех пациентов за время нахождения в стационаре был
верифицирован рак гортани III-IV стадии, проведен онкологический
консилиум для выработки индивидуального плана лечения. Всем пациентам
на онкологическом консилиуме было рекомендовано проведение
комбинированного лечения с хирургическим на первом этапе в объеме
ларингэктомии. Хирургический этап лечения был проведён в условиях
онкологического отделения опухолей головы и шеи ФГБУ «Национальный
медицинский исследовательский центр оториноларингологии ФМБА
России».
Для участия в исследовании отбор пациентов проводился согласно
критериям включения, исключения.
Критерии включения:
согласие пациента на участие в исследовании;
впервые установленный диагноз рак гортани III – IV стадии, в
соответствии с международной классификацией злокачественных опухолей
по системе TNM;
хирургическое лечение под общей анестезией с ИВЛ в объеме
ларингэктомии с пластическим оформлением трахеостомы;
Критерии исключения:
отказ пациента от дальнейшего участия в научном исследовании;
наличие регионарных и отдаленных метастазов;
рецидив рака гортани после лучевой или химиолучевой терапии;
лучевая терапия / химиотерапия на первом этапе комбинированного
(комплексного) лечения.
https://t.me/med1917
37
Все пациенты давали письменное согласие на участие в исследовании.
Протокол исследования разработан в соответствии с Хельсинской
декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения
научных медицинских исследований с участием человека» с поправками
2008 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации»,
утвержденными приказом Минздрава России от 19.06.2003 № 266.
Исследование проходило с разрешения локального этического комитета
исследовательского центра.
2.1 Общая характеристика пациентов исследования
При поступлении в стационар у всех пациентов тщательно собирался
анамнез заболевания, жалобы, данные о наличии вредных привычек,
трудовой анамнез.
При поступлении пациенты предъявляли жалобы на охриплость,
одышку, дискомфорт при глотании или ощущение инородного тела в горле,
боль с иррадиацией в ухо на стороне поражения, кровохарканье (таблица 2).
Таблица 2 – характер жалоб, предъявляемых пациентами при поступлении в
стационар.
Жалобы пациентов при
поступлении
Частота встречаемости признака (n=70)
n
%
охриплость
70
100
одышка
52
74,28
боль с иррадиацией в ухо
42
60
дискомфорт при глотании
37
52,85
дисфагия
11
15,71
кровохарканье
4
5,71
https://t.me/med1917
38
Из представленных данных видно, что все 70 (100%) пациентов
предъявляли жалобы на охриплость, 52 (74,28%) на одышку, 42 (60%) на
боль с иррадиацией в ухо на стороне опухолевого поражения гортани, 37
(52,85%) отмечали дискомфорт при глотании и 11 (15,71%) испытывали
затруднения при приеме пищи, у 4 (5,71%) периодически обнаруживали
примесь крови в слюне.
Большинство пациентов – 47 (67,14%) являлись активными
курильщиками с длительным стажем курения, часть пациентов – 13 (18,57 %)
– имели в трудовом анамнезе профессиональные вредности.
Из 52 (74,28%) пациентов, предъявляющих жалобы на одышку, у 13
(18,57%) имелась трахеостома, выполненная в стационаре по месту
жительства, еще 21 (30%) пациенту трахеостомия была выполнена в
стационаре ФГБУ НМИЦО ФМБА России перед биопсией. Таким образом,
из 70 (100%) пациентов к началу лечения 34 (48,57) имели трахеостому и
являлись канюленосителями. Остальным 18 (25,71%) из 52 пациентов,
предъявлявших жалобы на одышку, выполнения трахеостомии не
потребовалась, была назначена стандартная противоотечная терапия.
У исследуемой группы пациентов выявлена сопутствующая патология:
сердечно-сосудистые заболевания у 67 (95,71%), заболевания органов
дыхания у 41 (58,57%), заболевания желудочно-кишечного тракта у 38
(54,28%), заболевания нервной системы у 15 (12,42%) и эндокринная
патология у 9 (12,85%) пациентов (рисунок 1).
https://t.me/med1917
39
Рисунок 1. Сопутствующая патология, выявленная у исследуемой категории
пациентов.
В процессе дообследования пациентов проводилась коррекция
соматической патологии.
2.2. Методы исследования в оториноларингологии
Пациенты поступали в стационар с результатами клинических
обследований, проводимых в поликлинике по территориальному
прикреплению, таких как общий и биохимический анализы крови, общий
анализ мочи, группа крови и резус-фактор, гемокоагулограмма,
электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, дуплексное
сканирование сосудов нижних конечностей.
2.2.1. Традиционные методы исследования в оториноларингологии
Всем пациентам проведен стандартный ЛОР-осмотр, включающий в
себя: переднюю риноскопию, мезофарингоскопию, ларингоскопию,
отоскопию с использованием стандартного оториноларингологического
набора для осмотра, определение слухового паспорта и видеоэндоскопию.
95.71%
54.28%
58.57%
12.85%
21.42%
0.00%
20.00%
40.00%
60.00%
80.00%
100.00%
120.00%
сердечно
сосудистые
заболевания
патология ЖКТ заболевания
органов
дыхания
эндокринная
патология
патология
нервной
системы
сердечно сосудистые заболевания патология ЖКТ
заболевания органов дыхания эндокринная патология
патология нервной системы
https://t.me/med1917
40
Наряду с раком гортани выявлена следующая патология: ринит – 2,8 %
(n=2), фарингит – 12,8% (n=9), тонзиллит – 20% (n=14), сенсоневральная
тугоухость – 18,57% (n=13), полипозный риносинусит – 1,42 % (n=1). Не
была выявлена зависимость изменения частоты встречаемости от основного
диагноза, а соответствовала возрасту пациентов в популяции.
2.2.2. Эндоскопические методы исследования гортани
С целью визуализации и верификации патологического очага
пациентам выполняли видеоэндоскопическое исследование гортани с
биопсией.
Всем пациентам при поступлении проводилось видеоэндоскопическое
исследование гортани. Видеоэндоскопическое исследование производили на
стойке фирмы Olympus VISERA Elite II OTV-S200 с возможностью
проведения как ригидной ларингоскопии, так и фиброларингоскопии с
использованием гибких фиброназоларингоскопов (рисунок 2).
а)
Рисунок 2. Фиброназоларингоскопия (стрелочкой указана опухоль
смешанной формы роста занимает правую и левую голосовые складки,
область передней комиссуры, распространяется на основание надгортанника
и подскладковый отдел гортани).
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана