Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4820_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
141
оценки проходимости глоточно-пищеводной воронки, сформированной во
время операции. В 4 (11,42%) случаях были получены неудовлетворительные
результаты, у 19 (54,28%) пациентов проходимость глоточно-пищеводной
воронки расценена как нормальная и у 12 (34,28%) пациентов - отличная.
Спустя 6 месяцев после операции проходимость глоточно- пищеводной
воронки в 3 (8,57%) случаях расценена как неудовлетворительная, у 17
(48,57%) пациентов как нормальная и у 15 (42,85%) пациентов выявлена
отличная проходимость.
Оценивалась площадь сформированной трахеостомы всем пациентам
основной группы непосредственно перед выпиской, затем через 6 месяцев
после операции перед удалением трахеотомической трубки и через 4 недели,
после деканюляции. Перед выпиской в 24 (68,57%) случаях сформирована
трахеостома в пределах 1,77-2,36 см
2
, у 11 (31,42%) пациентов площадь
трахеостомы превышала 2,36 см
2
. Через 6 месяцев после операции получены
следующие результаты - в 26 (74,28%) случаях сформирована трахеостома в
пределах 1,77-2,36 см
2
, у 9 (27,71%) пациентов площадь трахеостомы
превышала 2,36 см
2
. Следующий замер выполнялся через 4 недели после
декануляции, в 9 (27,71%) случаях размеры трахеостомы уменьшились и
составили 1,77 см
2
, в 18 (51,42%) случаях сформированная трахеостома была
в пределах 1,77-2,36 см
2
, у 8 (22,85%) пациентов площадь трахеостомы
превышала 2,36 см
2
.
Все пациенты основной группы наблюдались нами в поликлинике по
графику: первые 2 года обязательное посещение каждые 3 месяца, 3, 4 и 5
год после лечения каждые 6 месяцев. Среди пациентов основной группы в 4
(11,42%) случаях выявлен рецидив опухоли, у 3 (8,57%) пациентов
обнаружены регионарные метастазы, у 1 (2,85%) пациента отдаленные
метастазы, 4 (11,42%) пациента погибли от интеркуррентных заболеваний.
Общая пятилетняя выживаемость составила 68,58%
У пациентов контрольной группы (n=35) жалобы были аналогичны
жалобам пациентов основной группы.
https://t.me/med1917
142
Из 35 пациентов у 15 имелась трахеостома, из которых 5 пациентам
трахеостомия была выполнена на догоспитальном этапе по месту жительства
и 10 пациентам трахеостомия выполнена в условиях стационара ФГБУ
НМИЦО ФМБА России.
У пациентов контрольной группы была выявлена следующая
сопутствующая ЛОР-патология: ринит – 2,85 % (n=1), фарингит – 11,42%
(n=4), тонзиллит – 34,28% (n=8), полипозный риносинусит – 2,85 % (n=1),
сенсоневральная тугоухость – 17,14% (n=6): I степень - 50,0% (n=3), II
степень - 33,33% (n=2), III степень - 16,66% (n=1), IV степень- 0 (рисунок 30).
Данные стробоскопии по Иванченко Г.Ф. у пациентов контрольной
группы равнялись 13 (12;14) баллам, р<0,01, менее 10 баллов получено не
было.
По результатам оценки голосовой функции по шкале N.Yanagihara у 5
(14,28%) пациентов выявлена умеренная степень дисфонии, у 27 (68,57%)
пациентов наблюдалась III степень дисфонии, и у 53 (8,57%) случаев
выявлена афония.
Проведенное исследование голосовой функции по шкале GRBAS у
пациентов контрольной группы у 27 (77,14%) выявило выраженные
изменения, у 8 (22,85%) пациентов - умеренные изменения.
Время максимальной фонации в интервале от 10 до 15 секунд выявлено
у 1 (2,85%) пациента, от 5 до 10 секунд – у 30 (85,71%) пациентов и у 4
(11,42%) пациентов - до 5 секунд.
0Всем пациентам контрольной группы, также, как и в основной
проводилась оценка нутритивного статуса, по результатам которой была
выявлена легкая степень нутритивной недостаточности у 10 (28,57%)
пациентов, у 1 (2,85%) пациента – средняя степень нутритивной
недостаточности. У 24 (68,57%) пациентов нутритивной недостаточности
выявлено не было. В конечном итоге на момент поступления нутритивную
недостаточность имели 11 пациентов (31,42%).
При поступлении всем пациентам контрольной группы (n=35)
проводилось видеоэндоскопическое исследование гортани с биопсией
https://t.me/med1917
143
опухоли с целью верификации диагноза. По результатам дообследования,
проведенного аналогично основной группе, был выставлен диагноз по
международной системе TNM. В 20 (57,14%) случаев установлена III стадия
T3N0M0, в 15 (42,85%) - IV стадия T4N0M0.
Всем пациентам контрольной группы (n=35) реконструкция глотки
после ларингэктомии выполнялась посредством кисетного подслизистого
шва. Определялся показатель времени, затрачиваемого от разреза до
наложения последнего шва на рану, в результате были получены следующие
данные: в 5 (14,28%) случаях время операции составило 70-79 минут, в 9
(25,71%) случаях 80-89 минут, в 12 (34,28%) случаях 90-99 минут, в 4
(11,42%) случаях 100-109 минут и в 5 (14,28%) случаях 110-119 минут.
Проводилась оценка затраченного времени на этап реконструкции
глотки. В 12 (34,28%) случаях потребовалось 20-24 минуты, в 19 (54,28%) 25-
29 минут и в 4 (11,42%) случаях 30-34 минуты.
В контрольной группе (n=35) также производили расчет показателя
ЛИИ на 3, 7 и 11 сутки после операции. На 3 сутки после операции
показатель ЛИИ находился в пределах 0,6-1,3 в 5 (14,28%) случаях, в
пределах 1,4-1,7 у 21 (60,00%) пациента и в пределах 1,4-1,7 у 2 (5,71%)
пациентов. На 7 сутки после операции показатель ЛИИ находился в пределах
0,6-1,3 в 22 (62,85%) случаях, в пределах 1,4-1,7 у 10 (28,57%) пациентов и в
пределах 1,8-2,4 в 3 (8,57%) случаях. На 11 сутки после операции показатель
ЛИИ находился в пределах 0,6-1,3 в 34 (97,14%) случаях, в пределах 1,4-1,7 у
1 (2,85%) пациента.
Всем пациентам контрольной группы (n=35) проводилась
видеоэндоскопическая оценка функции акта глотания на 12 сутки и через 6
месяцев после операции. У 9 (25,71%) пациентов была выявлена отличная
проходимость глоточно-пищеводной воронки, у 19 (54,28%) пациентов как
нормальная и в 7 (20,00%) случаях проходимость глоточно-пищеводной
воронки оказалась неудовлетворительной.
Проводилась оценка площади, сформированной трахеостомы у
https://t.me/med1917
144
пациентов контрольной группы в сроки, аналогичные для основной группы.
Непосредственно перед выпиской у 19 (54,28%) пациентов сформирована
трахеостома в пределах 1,77-2,36 см
2
, у 16 (45,71%) пациентов площадь
трахеостомы превышала 2,36 см
2
. Через 6 месяцев у 28 (80,00%) пациентов
площадь сформированной трахеостомы составляла в 1,77-2,36 см
2
, у 7
(20,00%) пациентов - превышала 2,36 см
2
. Следующее измерение площади
трахеостомы выполнялось через 4 недели после удаления трахеотомической
трубки. В 15 (42,85%) случаях размеры трахеостомы уменьшились и
составили 1,77 см
2
, в 13 (37,14%) случаях площадь сформированной
трахеостомы была в пределах 1,77-2,36 см
2
и у 7 (20,0%) пациентов
превышала 2,36 см
2
.
При динамическом наблюдении пациентов контрольной группы,
согласно установленному графику, в 3 (8,57%) случаях был выявлен рецидив
опухоли, у 2 (5,71%) пациентов обнаружены регионарные метастазы, у 2
(5,71%) пациентов отдаленные метастазы, 7 (20%) пациентов погибли от
интеркуррентных заболеваний. Продолженный рост опухоли не был выявлен
ни в одном случае. Общая пятилетняя выживаемость среди пациентов
контрольной группы составила 65,72%.
Таким образом, при сравнении результатов, полученных при
дообследовании и лечении пациентов основной и контрольной групп, были
выявленные определенные различия.
При оценке временного показателя, затрачиваемого на этап
реконструкции глотки, статистически значимых различий зафиксировано не
было (р= 0,435300).
При сравнении полученных показателей ЛИИ на 11 сутки, отмечено
увеличение количества пациентов с благополучным течением раневого
процесса в основной группе на 82,86% по сравнению с показателями на 3
сутки и на 34,29% по сравнению с показателями на 7 сутки, что больше на
11,43% и 5,72% соответственно, чем в контрольной группе. Среди пациентов
основной группы в послеоперационном периоде из послеоперационных
https://t.me/med1917
145
осложнений отмечался только краевой некроз кожного лоскута и
несостоятельность швов в области формирования трахеостомы в 3 (8,57%)
случаях, тогда как у пациентов контрольной группы спектр
послеоперационных осложнений был более разнообразен. В 1 (2,85%) случае
развилось послеоперационное кровотечение, в 2 (5,71%) случаях - краевой
некроз лоскутов и несостоятельность швов в области формирования
трахеостомы, в 3 (8,57%) случаях сформировалась серома и в 1 (2,85%)
случае отмечали несостоятельность глоточно-пищеводного анастомоза с
формированием глоточного свища. Исходя из полученных результатов,
следует отметить, что риск развития послеоперационных осложнений у
пациентов основной группы на 11,41% оказался ниже, чем в контрольной
группе.
По результатам ЭОФАГ, проведенной через 6 месяцев после операции
среди пациентов основной группы было получено меньше
неудовлетворительных результатов на 11,43% и больше результатов,
оцененных на отлично, на 14,28% чем у пациентов контрольной группы.
Эффективность методики реконструкции глотки с одномоментным
формированием анатомо-физиологических предпосылок для ранней
реабилитации, применяемой в основной группе пациентов, оказалась выше
на 17,13% по сравнению с методикой, применяемой в контрольной группе.
Результаты общей пятилетней выживаемости пациентов основной и
контрольной групп статистически сопоставимы, сделан вывод о том, что
выбранные методы реконструкции глотки не влияют на онкологические
результаты комбинированного лечения рака гортани.
Анализируя результаты проведенного исследования можно заключить,
что разработанный нами метод реконструкции глотки с применением
анатомо-физиологических предпосылок для ранней реабилитации пациентов
с III-IV стадией рака гортани после ларингэктомии (патент RU2750908,
06.07.2021, авторы: Дайхес Н.А., Виноградов В.В., Решульский С.С., Ким
И.А., Федорова Е.Б.)) способствует улучшению заживления
https://t.me/med1917
146
послеоперационной раны, а также уменьшению количества местных
послеоперационных осложнений и повышению функциональных
результатов.
Результаты, полученные в ходе данного исследования, соответствуют
поставленным целям и задачам.
На модели пациентов с раком гортани III – IV стадии, которым была
выполнена ларингэктомия, нам удалось разработать и внедрить в практику
метод реконструкции глотки после удаления гортани. Данная методика
может быть использована не только у пациентов со злокачественными
новообразованиями гортани, но и при нефункционирующей гортани у
пациентов с центральным, либо периферическим параличом, при
хондроперихондритах инфекционно-воспалительной этиологии и после
проведенного химиолучевого лечения, а также при огнестрельных и ножевых
ранениях, как в мирное, так и в военное время.
https://t.me/med1917
147
ВЫВОДЫ
1. Нарушение дыхательной функции у пациентов с раком гортани III – IV
стадии возникло у 74,28% (n=52), 48,57% (n=34) пациентам потребовалось
выполнение трахеостомии. Нарушение голосовой функции наблюдалось в
100% (n=70) случаев: II степень дисфонии выявлена у 20 % (n=14) пациентов,
III степень – у 80% (n=56) пациентов.
2. Использование разработанной методики восстановления целостности
глотки снижает частоту осложнений в послеоперационном периоде на
11,41% по сравнению со стандартными методами формирования глоточно-
пищеводного анастомоза.
3. При изучении влияния разработанного метода на мышечную,
эластическую сократимость и проходимость глоточно-пищеводного
анастомоза в раннем и позднем послеоперационном периоде установлено,
что оригинальный способ реконструкции глотки и шейного отдела пищевода
уменьшает частоту развития рубцовых деформаций глоточно-пищеводной
воронки с явлениями дисфагии на 11,43 %.
4. Оригинальный метод формирования глоточно-пищеводного анастомоза
с одномоментным формированием анатомо-физиологических предпосылок
для ранней реабилитации пациентов позволяет добиться формирования
стойкой бесканюльной трахеостомы в 74,27%, что на 17,13% эффективней по
сравнению с существующими стандартными методами.
5. Разработанная оригинальная методика реконструкции глотки путем
формирования анастомоза глотки и шейного отдела пищевода с целью
восстановления акта глотания не оказывает влияние на течение основного
заболевания при комбинированном лечении пациентов с III-IV стадией рака
гортани, не увеличивает частоту рецидива и регионарного метастазирования,
а пятилетняя выживаемость достигает 69%.
https://t.me/med1917
148
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Пациентам при выполнении ларингэктомии целесообразно
формирование анатомо-физиологических предпосылок посредством
ушивания глотки двурядным непрерывным серозно-мышечным швом и
формирования бесканюльной трахеостомы, поскольку данная методика
позволяет снизить частоту послеоперационных осложнений на 11,41%.
2. Для оценки проходимости глоточно-пищеводного анастомоза и
исключения рубцовых деформаций глоточно-пищеводной воронки
пациентам после ларингэктомии показано проведение
видеоэндоскопической оценки функции акта глотания.
3. Наибольшая эффективность оригинальной методики формирования
глоточно-пищеводного анастомоза в сравнении с существующими
стандартными методиками заключается в уменьшении частоты
развития рубцовых стенозов концевого отдела трахеостомы уменьшает
частоту образования глоточных свищей в послеоперационном периоде.
4. Использование интраоперационных приемов формирования анастомоза
глотки и шейного отдела пищевода позволяет обеспечить полноценное
питание пациента в раннем послеоперационном периоде, существенно
снижая сроки его реабилитации.
5. Отсутствие влияния применения оригинального способа формирования
глоточно-пищеводного анастомоза на течение онкологического
заболевания позволяет рекомендовать его для использования у
пациентов с раком гортани III и IV стадии.
https://t.me/med1917
149
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Абакумов М.М., Алексеев М.С., Амирсланов Ю.А. [и др.] Хирургические
инфекции: Практическое руководство/ под ред И.А. Ерюхина, Б.Р. Гельфанда,
С.А. Шляпникова. Издание 2-е, переработанное и дополненное. - М.: Литтерра,
2006- 736 с. – (Серия «Практические руководства»).
2. Абузарова Г. Р. [и др.]; Онкология: клинические рекомендации/под ред. В. И.
Чиссова, С. Л. Дарьяловой – 2–е изд., исправленное и дополненное – 2009. – 928 с.
3. Азизян Р.И., Бадалян А.Г. Современные подходы к лечению рака гортани III
стадии. // Материалы евразийского конгресса по опухолям головы и шеи. Минск,
2009. С.69.
4. Айдарбекова А.А., Любаев В.Л., Ткачев С.И. [и др.] Тактические подходы к
лечению регионарных метастазов у больных раком гортани, гортаноглотки,
слизистой оболочки полости рта и ротоглотки. // Онкология., 2006, № 3. - С. 21-
26.
5. Айдарбекова А.А., Любаев В.Л., Ткачев С.И. [и др.] Эффективность
химиолучевой терапии при регионарных метастазах у больных раком слизистой
оболочки полости рта и ротоглотки. // Вестник РОНЦ им. Н.Н. Блохина., 2006. - Т.
17, №2. - С. 7-10.
6. Алиева С.Б., Азизян Р.И., Мудунов А.М. [и др.] Принципы лучевой терапии
рака гортани. // Опухоли головы и шеи., 2021. - Т.11, №1. - С. 24-33.
https://doi.org/10.17650/2222-1468-2021-11-1-24-33.
7. Алиева С.Б., Ткачев С.И., Любаев В.Л., Матякин Е.Г. Оценка отдаленных
результатов химиолучевого, комбинированного и лучевого методов лечения
местно-распространенного плосколеточного рака головы и шеи III – IV стадий
заболевания. // Сибирский онкологический журнал., 2006, - Т.S1. – С. 10.
8. Аллахвердиева Г.Ф., Синюкова Г.Т., Данзанова Т.Ю. [и др.] Ультразвуковое
исследование с контрастным усилением в диагностике плоскоклеточных
опухолей головы и шеи. // Опухоли головы и шеи., 2019. - Т.9, №1. – С. 12–9.
https://t.me/med1917
150
9. Андреев В.Г., Бердов Б.А., Гулидов И.А. [и др.] Терапевтическая радиология:
рук. для врачей; / под ред. А.Ф. Цыб, Ю.С. Мардынского. - М.: Медицинская
книга, 2010. – С. 552.
10. Белякова Е. Н. Факторы риска развития злокачественных новообразований
головы и шеи. // Эпидемиология и Вакцинопрофилактика., 2021. - Т.20, №1. – С.
92–99.
11. Болотина Л.В., Владимирова Л.Ю., Деньгина Н.В. [и др.] Практические
рекомендации по лечению злокачественных опухолей головы и шеи:
Практические рекомендации RUSSCO. // Злокачественные опухоли., 2017. - Т. 7,
№3S2. –С. 66-76.
12. Буякова М. Е., Кузьмина Е. Г., Андреев В. Г., Панкратов В. А. Влияние
полихимиотерапии на эффективность органосберегающего лучевого лечения рака
гортани по показаниям иммунного статуса. // Сибирский онкологический журнал.,
2006. - №.S1. – С.20–21.
13. Виноградов В.В. Оптимизация заживления ран при хирургическом лечении
больных раком гортани и гортаноглотки.: автореферат дис. … канд. мед. наук:
14.00.27, 14.00.04. – Ярославль, 2002. – 22 с.
14. Виноградов В.В. Тактика лечения пациентов с регионарными метастазами
рака гортани и гортаноглотки. дис. … док. мед. наук: 14.01.03; 14.01.12. – М.,
2015. - 285 с.
15. Виноградов В. В., Клочихин А.Л. Клинико-онкологические аспекты
комбинированного лечения больных раком гортани и гортаноглотки III - IV
процесса. // Российская оториноларингология., 2007. - №.1. – С. 192–195.
16. Виноградов В. В., Клочихин А.Л. Результативность комбинированного
лечения больных раком гортани и гортаноглотки в зависимости от раневого
процесса. // Российская оториноларингология. – Приложение №2 «100 лет
Российской оториноларингологии: достижения и перспективы»., 2008. С. 372–
377.
17. Виноградов В.В., Решульский С.С. Возможности выполнения
функционально-щадящих операций у пациентов с метастатическим раком гортани
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана