Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4820_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
Фиброларингоскопия позволяет осмотреть верхние отделы гортани
через полость носа, а также подсладковый отдел гортани и трахею через
трахеостому (ретроградно) при наличии ее у пациентов (рисунок 3).
Рисунок 3. Ретроградная фиброларингоскопия (стрелочкой указана опухоль
смешанной, преимущественной экзофитной формы роста в области
подскладкового отдела гортани, просвет гортани сужен).
Ригидная ларингоскопия проводилась с помощью
телеларингофарингоскопа 70° фирмы Karl Storz, который подсоединяли к
видеокамере Olympus (рисунок 4).
https://t.me/med1917
42
Рисунок 4. Видеоэндоскопическая система Olympus VISERA Elite II OTV-
S200.
Непрямая ларингоскопия выполнялась пациентам в положении
сидя после местной аппликационной анестезии 10% раствором лидокаина
для подавления «глоточного» рефлекса.
а)
https://t.me/med1917
43
б)
Рисунок 5. Внешний вид используемого в работе оборудования: а) ригидный
телеларингофарингоскопы Karl Storz 70°; б) головка видеокамеры Olympus
СН-S200-XZ-EA.
На рисунке 6 представлена эндоскопическая картина гортани,
выполненная ригидным телеларингофарингоскопом Karl Storz с углом
осмотра 70°.
Рисунок 6. Эндоскопическая картина рака гортани IVa стадии:
а- надгортанник; б- опухоль смешанной, преимущественно экзофитной
формы роста, занимающая основание надгортанника, область передней
а
б
в
https://t.me/med1917
44
комиссуры, просвет гортани не определяется; в- левый грушевидный синус.
Для проведения фиброназоларингоскопии использовали гибкий
фиброскоп фирмы Olympus ENF-P4, который также подсоединяли к головке
видеокамеры Olympus СН-S200-XZ-EA с дополнительным каналом для
проведения биопсийных щипцов (рисунок 7).
а) б)
Рисунок 7. Внешний вид используемого в работе оборудования: а)
фиброскоп Olympus ENF-P4 подсоединенный к головке видеокамеры
Olympus СН-S200-XZ-EA; б) биопсийные щипцы
Фиброларингоскопия проводилась с помощью гибкого эндоскопа
Olympus, проведенного через общий носовой ход одной половины полости
носа с учетом анатомических особенностей для наиболее безболезненного и
атравматичного выполнения исследования после предварительной
анемизации 0,1% раствором нафтизина и местной анестезией 10% раствором
лидокаина. Помимо стандартного освещения при оториноларингологическом
осмотре возможно применение режима визуализации в узкоспектральном
освещении - NBI режим (narrow band imaging) (рисунок 8).
https://t.me/med1917
45
а)
б)
Рисунок 8. Эндоскопическая картина рака гортани III стадии, полученная с
использованием фиброскопа Olympus ENF-P4 Olympus:
а) изображение в белом свете; б) изображение в режиме NBI (narrow band
imaging). 1- правая вестибулярная складка, 2- опухоль смешанной формы
роста, занимающая левую голосовую складку, область передней комиссуры,
распространяющаяся на подскладочное пространство, вестибулярный отдел
гортани слева, подвижность гортани слева ограничена; 3- межчерпаловидное
пространство, 4- левая черпало-надгортанная складка, 5-голосовая щель.
Осмотр гортани в обоих случаях начинался с осмотра корня языка,
язычной миндалины, валекул, язычной и гортанной поверхностей
надгортанника. Далее оценивали черпалонадгортанные складки и
черпаловидные хрящи, межчерпаловидное пространство, грушевидные
1
2
3
4
5
https://t.me/med1917
46
синусы, вестибулярные и голосовые складки, область передней комиссуры и
подскладковый отдел гортани (рисунок 9).
Рисунок 9. Анатомические структуры гортани в норме:
1 – язычная миндалина, 2: а – правая язычная валекула, б – левая язычная
валекула, 3 – надгортанник, 4: а – правая голосовая складка, б – левая
голосовая складка, 5: а – правая вестибулярная складка, б – левая
вестибулярная складка, 6: а – правая черпало-надгортанная складка, б – левая
черпало-надгортанная складка, 7: а – правый грушевидный синус, б – левый
грушевидный синус, 8 – подскладковый отдел гортани, 9 -
межчерпаловидное пространство, 10 – задняя стенка глотки.
С помощью ригидной ларингоскопии и фиброларингоскопии
оценивалось: 1 - состояние слизистой оболочки гортани, 2 - особенности
сосудистого рисунка, 3 - расположение и распространение опухолевого
процесса, 4 - форма опухолевого роста, 5 - размер голосовой щели, 6 -
подвижность гортани при фонации.
В таблице 3 представлены данные о расположении и
распространенности опухолевого процесса в гортани исследуемой категории
пациентов.
1
2а
2б
3
4а
4б
5а
5б
6а
6б
7а
7б
8
9
10
https://t.me/med1917
47
Таблица 3 – локализация опухолевого процесса гортани среди пациентов
исследуемых групп.
Характеристика
опухолевого процесса
в гортани
Частота встречаемости локализации опухолевого
процесса (n=70)
n
%
Отдел
гортани
складочный
70
100
надскладочный
67
95,71
подскладочный
13
18,57
Сторона
поражения
левая
29
41,42
правая
23
32,85
обе
18
25,71
У всех пациентов опухоль распространялась на несколько отделов
гортани, у 70 (100%) пациентов имело место поражение голосового отдела
гортани, при этом в 67 (95,71% от 70) случаях опухоль распространялась на
надскладочный отдел гортани, в 13 (18,57% от 70) случаях на область ниже
голосовых складок. Двустороннее поражение гортани выявлено у 18 (25,71%
от 70) пациентов, одностороннее у 52 (74,28% от 70) пациентов, при этом
левая половина гортани была поражена на 8,57% чаще чем правая.
Всем пациентам до операции проводилась видеоларингостробоскопия с
использованием ларингостробоскопа Otopront STROBO COMPACT с
использованием оптического ларингоскопа 90° (рисунок 10).
https://t.me/med1917
48
Рисунок 10. Ларингостробоскоп Otopront STROBO COMPACT.
Для оценки полученных результатов мы применяли систему,
разработанную Иванченко Г.Ф. Проводилась оценка пяти основных
показателей видеостробоскопической картины гортани:
1. вибраторные колебания голосовых складок:
1 балл – колебания есть с обеих сторон
2 балла – колебания на одной стороне
3 балла – отсутствуют с обеих сторон
2. Однородность колебаний голосовых складок:
постоянные, однородные колебания – 1 балл
движение одной голосовой складки с меньшей частотой, чем
другой – 2 балла
нерегулярные, беспорядочные колебания – 3 балла
3. нарушение амплитуды колебания голосовых складок:
одинаковая амплитуда голосовых складок – 1 балл
расстройство с одной стороны – 2 балла
расстройство с обеих сторон – 3 балла
4. нарушение фазы закрытия голосовой щели:
полное смыкание голосовой щели – 1 балл
https://t.me/med1917
49
неполное смыкание голосовой щели - 2 балла
постоянное отсутствие смыкания голосовой щели – 3 балла
5. перемена фазы открытия:
края голосовых складок умеренно и равномерно вогнуты – 1
балл
увеличение или отсутствие вертикального компонента – 2
балла
разные уровни голосовых складок – 3 балла.
На рисунке 11 представлена видеостробоскопическая картина пациента
с IV стадией рака гортани.
Рисунок 11. Видеостробоскопическая картина пациента с IV стадией рака
гортани (опухоль смешанной, преимущественно инфильтративной формы
роста, занимает правые и левые голосовые и вестибулярные складки, область
передней комиссуры, распространяется на основание надгортанника,
перекрывает просвет гортани, подскладковое пространство обозримо
частично.
2.2.3. Функциональные методы исследования гортани
Всем пациентам исследуемых групп в предоперационном периоде
проводилась субъективная оценка голосовой функции. Для этого
272 Hz 75 dB
https://t.me/med1917
50
использовалась пятибальная шкала N.Yanagihara, которая учитывает только
один параметр – степень расстройства звучности голоса:
0 – нормальный голос;
I степень дисфонии – легкая охриплость;
II степень дисфонии – умеренная охриплость;
III степень дисфонии – выраженная охриплость;
IV – афония.
Также оценка голосовой функции производилась посредством
универсальной международной шкалы GRBAS, где G (grade) – выраженность
дисфонии, R (roughness) – грубость голоса, B (breathiness) – наличие одышки,
A (asthenia) – слабость голоса, S (strain) – напряжение голоса. Исследование
проводилось тремя независимыми экспертами, которые прослушивали голос
пациента и выставляли оценку от 0 до 3 баллов по пяти критериям, далее
имевшиеся у пациента нарушения голоса объединялись в степень дисфонии.
Дополнительно всем пациентам проводилось определение времени
максимальной фонации (ВМФ): испытуемому предлагается после вдоха
длительно и без напряжения фонировать гласные на удобном для него уровне
громкости и высоты. Результат оценивается по средним данным. Известно,
что продолжительность тона зависит, с одной стороны, от дыхания, а с
другой – от тонуса голосовых складок. Норма времени максимальной
фонации различна для мужчин и женщин и составляет >15,1 секунд и > 14,8
секунд соответственно.
2.2.4. Методы верификации диагноза
Всем пациентам для верификации диагноза и определения
гистологической принадлежности опухоли выполнялась биопсия под
местной анестезией раствором лидокаина 10% под видеоэндоскопическим
контролем. При непрямой ригидной ларингоскопии забор материала
выполнялся с помощью гортанных выкусывателей, а при
фиброназоларингоскопии манипуляция выполнялась с использованием
специальных биопсийных щипцов, проведенных в дополнительный канал
фиброскопа (рисунок 12).
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана