Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4820_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
уменьшения вероятности метастазирования, так и в послеоперационном периоде с
целью улучшения результатов хирургического лечения. Операция, выполняемая
при III – IV стадиях рака гортани, является основным этапом комбинированного
лечения пациентов и в большинстве своем представлена ларингэктомией
[Андреев В.Г., Бердов Б.А., Гулидов И.А., 2010; Алиева С.Б., Азизян Р.И.,
Мудунов А.М., 2021; Nguyen-Tan P.F., 2001; Shaikh T., Handorf E.A., Murphy C.T.,
2016].
Следует отметить, что выполнение лучевой терапии в предоперационном
периоде создает неблагоприятные условия для последующей операции ввиду
выраженных постлучевых изменений местных тканей, вследствие которых
происходит снижение их репаративных способностей. Кроме того, в ряде случаев
возникает перихондрит с различной патогенной флорой. Частота развития
местных постлучевых осложнений составляет 15 % [Алиева С.Б., Ткачев С.И.,
Любаев В.Л., Матякин Е.Г., 2006].
Пациентам с IV стадией рака гортани при поражении опухолевым
процессом хрящей гортани целесообразно проведение неоадъювантной
полихимиотерапии на первом этапе комплексного лечения. Применение
неоадъювантного режима полихимиотерапии позволяет воздействовать на
первичную опухоль, приводя к сокращению ее размеров, и увеличивает
вероятность выполнения радикальной операции [М.Н. Васюков, М.А. Сенчукова,
Литвинов А.В., 2016; Shah J.P., Patel S.G., Singh B., 2012].
Но в свою очередь, используемые противоопухолевые препараты в той
или иной мере имеют побочные эффекты, в частности связанные с губительным
воздействием на здоровые быстрорастущие клетки, к которым можно отнести
клетки крови, гемопоэтические клетки костного мозга, клетки слизистой
оболочки желудочно-кишечного тракта [Echanique K.E., Desai S.V., Marchiano E.,
2017].
Другим нежелательным побочным эффектом при проведении
неоадъювантной полихимиотерапии является развитие диспептических
нарушений, проявляющихся изменением вкусовых ощущений, тошнотой, рвотой,
https://t.me/med1917
22
диареей, характеризующихся нарастанием тяжести проявления по мере
проведения последующих курсов лекарственной терапии [Tomeh C., Holsinger
F.C., 2014].
Из вышеперечисленного следует, что проведение неоадъювантной
полихимиотерапии отрицательно сказывается на общем состоянии больного,
способствует отягощению уже имеющейся алиментарной недостаточности,
ухудшает переносимость специализированного лечения, приводит к увеличению
количества послеоперационных осложнений, а также увеличивает сроки
перерывов в лечении, связанных с проявлением токсичности применяемых
химиопрепаратов, что влечет за собой высокие риски нарушения онкологического
плана лечения и получение неудовлетворительных онкологических результатов
[Буякова М. Е., Кузьмина Е. Г., Андреев В. Г., Панкратов В. А., 2006; Мудунов
А.М., Удинцов Д.Б., 2015; Костюкевич О.И., Свиридов С.В., Рылова А.К. и др.,
2017].
1.3 . Причины развития осложнений после ларингэктомии
В возникновении раневых инфекционно-воспалительных осложнений в
послеоперационном периоде значимую этиологическую роль играет местный
иммунитет верхних дыхательных путей, так называемый колонизационный
иммунитет, а именно резистентность слизистых оболочек к закреплению
наиболее агрессивных бактерий и других возбудителей. Ввиду противостояния
различным факторам окружающей среды, слизистая оболочка верхних
дыхательных путей имеет высокую микробную нагрузку. Микроорганизмы,
выделяемые из верхних дыхательных путей, делятся на условно патогенные и
патогенные. Патогенные микроорганизмы вызывают инфекционное заболевание,
присутствуя даже в незначительных количествах. Микроорганизмы,
составляющие нормальную микрофлору, рассматриваются в качестве
возбудителей инфекции только у пациентов с выраженной иммунной супрессией,
когда их количество превышает обычное [Абакумов М.М., Алексеев М.С.,
Амирсланов Ю.А., 2006; Ефимочкина К. В., Антонив Т. В., Березова Д. К., 2008;
Е.В. Шугакова, 2020].
https://t.me/med1917
23
При выполнении ларингэктомии вскрывается глотка, что
дополнительно увеличивает риски инфицирования послеоперационной раны и
может привести к высокому числу раневых инфекционно-воспалительных
осложнений (до 35-40%), таким как нагноение раны, несостоятельность
глоточного шва и формирование стойких дефектов глотки- глоточного свища и
фарингостомы [Письменный В.И., Кривощеков Е.П., Письменный И.В., 2006;
Виноградов В.В., Клочихин А.Л., 2008; Пачес А.И., Бржезовский В.Ж., Демидов
Л.В., Карахан В.Б., 2013; Крюков А.И., Решетов И.В.. Кожанов Л.Г., 2016].
К факторам риска возникновения и развития послеоперационных
осложнений также можно отнести истощение, пожилой возраст, наличие
кариозных зубов, травмы слизистых оболочек и хронические заболевания полости
рта и глотки [Чойнзонов Е.Л., Мухамедов М.Р., Балацкая Л.Н., 2006; Трофимов
Е.И., Виноградов В.В., Марченко М. Г., 2011; M.I. Campos, C.N. Campos, F.M.
Aarestrup et al., 2014].
Основу развития одонтогенной инфекции составляет сенсибилизация
организма, формирующаяся в результате внедрения микрофлоры в
макроорганизм, который мог быть заранее сенсибилизирован иными источниками
инфекции, в частности риногенной и тонзиллогенной. К наиболее частым
возбудителям одонтогенной инфекции относятся белый или золотистый
стафилококк, стрептококк, у 38% больных ассоциативная грибково-бактериальная
микрофлора [Дайхес Н.А., Виноградов В.В., Решульский С.С., 2021].
В качестве предоперационной подготовки проводится санация полости
рта, включающая пломбирование кариозных зубов и лечение воспалительных
заболеваний, промывание лакун небных миндалин, а также санирующие операции
на верхнечелюстных пазухах с целью ликвидации патологического содержимого
[Ерюхин И.А., Гельфанд Б.Р., Шляпников С.А., 2003; Н.П. Пархимович, И.И.
Ленькова, А.А. Ермаркевич, 2016].
Особое значение в развитии послеоперационных осложнений у
онкологических пациентов принадлежит белково-энергетической
недостаточности. При поступлении на лечение в хирургический стационар, по
https://t.me/med1917
24
данным ESPEN (2000), у 46-88 % онкобольных уже имеется нутритивная
недостаточность - патологическое состояние, возникающее вследствие
несоответствия между поступлением и расходом питательных веществ,
приводящее к дефициту нутриентов, снижению массы тела и функциональным
нарушениям систем и органов. В основе метаболических изменений при
прогрессировании злокачественного новообразования лежит развитие синдрома
анорексии-кахексии, возникающего у пациентов со злокачественными
новообразованиями при потере массы тела более 5 % за 6 месяцев, в особенности
если она связана с потерей мышечной ткани. Отмечается усугубление синдрома
анорексии-кахексии при комбинированном лечении. Это является «ятрогенной
кахексией». У 45% пациентов потеря массы тела может достигать более 10%.
Отмечается неблагоприятное влияние на процесс лечения и повышение
летальности при потере массы тела около 5%. От последствий нутритивной
недостаточности погибает от 20 до 40 % онкологических пациентов [Салтанов
А.И., Сельчук В.И., Снеговой А.В., 2009; Костюкевич О.И., Свиридов С.В.,
Рылова А.К., 2017; Bozzetti F., Arends J., Lundholm K., 2009].
К другим причинам развития нутритивной недостаточности следует
отнести механическое препятствие опухоли для прохождения пищи; постлучевые
реакции, а именно мукозит (эпителиит) верхних отделов дыхательной и
пищеварительной систем, нарушение слюноотделения и вкусовых ощущений;
тошнота и рвота при проведении химиотерапии; снижение аппетита вследствие
психологических расстройств, в том числе депрессии; локальные деструктивные
изменения опухоли, окружающих её тканей, связанные с болевым синдромом
[Мудунов А.М., Удинцов Д.Б., 2016; Гамеева Е.В., Хороненко В.Э., Шеметова
М.М., 2020].
Поэтому неотъемлемой составляющей в ведении онкологических
пациентов, готовящихся к хирургическому лечению, является адекватное
питание. Хирургическое вмешательство является для организма психологическим
и физиологическим стрессом и требует высоких энергетических затрат. В
послеоперационном периоде увеличивается распад белков, расход витаминов и
https://t.me/med1917
25
микроэлементов, в сутки пациент, перенесший хирургическую операцию, теряет
до 1000 г массы тела, в организме происходит ускоренное истощение запасов
углеводов. Запасы гликогена в печени составляют 150-200 г, в мышцах – 600 г,
что в сумме составляет 800 г = 3, 200 ккал. Во время голодания запасы гликогена
иссякнут в течение 18-24 часов. Происходит запуск катаболического каскада,
потребление белковых и жировых составляющих, что в свою очередь ведет к
снижению мышечной массы. Расширенные хирургические операции отличаются
особой травматичностью и приводят к развитию отрицательного азотистого
баланса за счет преобладания распада белков над синтезом. Продолжающийся
более 2 недель отрицательный азотистый баланс на фоне недостаточного
поступления белков в организм может привести к полиорганной недостаточности
и смерти пациента [Снеговой А.В., Кононенко И.Б., Ларионова В.Б., 2015;
Лейдерман И.Н., Грицан А.И., Заболотских И.Б., 2018; Потапов А.Л., 2020].
К основным целям нутритивной поддержки в онкохирургической
практике следует отнести поддержание массы тела, коррекцию дефицита макро- и
микронутриентов, уменьшение выраженности побочных эффектов при
проведении химио- и лучевой терапии [Muscaritoli M., Arends J., Bachmann P.,
2021].
Нутритивная поддержка для онкологических пациентов должна
проводиться согласно протоколам ERAS (enchanced recovery after surgery) с целью
скорейшего восстановления после операционном периоде при радикальном
хирургическом лечении и уменьшения метаболической реакции в ответ на
хирургический стресс [Лейдерман И.Н., Ярошецкий А.И., Кокарев Е.А., Мазурок
В.А., 2016;].
По данным ESPEN (2017), к основным направлениям ERAS относится
включение нутритивной поддержки в общий план ведения пациента, сокращение
сроков предоперационного голодания, максимально раннее восстановление
перорального приема пищи после операции, контроль уровня глюкозы,
уменьшение факторов, способствующих развитию стрессового катаболизма или
угнетению функций желудочно-кишечного тракта, а также ранняя активизация
https://t.me/med1917
26
пациента с целью стимуляции функций мышц и как следствие синтеза белка
[Хомяков В.М., Ермошина А.Д., 2015; Потапов А.Л., 2020].
Включение нутритивной поддержки в план лечения онкологического больного
подразумевает определение нутритивного риска с помощью оценки объема и
качества потребляемой пищи, изменения массы и индекса массы тела,
выраженности системной воспалительной реакции, а также психологических
аспектов. Оценка нутритивного статуса выполняется по шкале NRS 2002.
Определение белково-энергетического обмена пациента проводится в тех
случаях, когда по шкале NRS 2002 получено 3 и более балла. Для этого
определяется дефицит массы тела, динамика изменений массы тела пациента в
течение последних 3 – 6 месяцев, показатели общего белка и альбумина
сыворотки крови, а также абсолютное количество лимфоцитов периферической
крови. При наличии хотя бы одного из таких критериев как потеря массы тела
более 10-15 % за последние 6 месяцев, индекс массы тела (ИМТ) менее 18,5 кг/м
2
,
альбумин сыворотки крови менее 30 г/л, оценка по шкале NRS 2002 более 3
баллов, повышается риск развития нутритивной недостаточности у пациентов
хирургического профиля
Коррекция нутритивной недостаточности включает поддержание физической
активности, дополнительное пероральное питание (сиппинг), искусственное
питание (энтеральное, парентеральное), лекарственную симптоматическую
терапию [Хубутия М.Ш., 2015].
Поддержание физической активности позволяет активировать анаболические
процессы в мышцах, улучшить функциональное состояние организма, тем самым
влияя положительно на течение послеоперационного периода, что называется
«преабилитацией».
Среди способов питания пациентов по возможности следует отдавать
предпочтение пероральному питанию, поскольку оно является наиболее
физиологичным. В некоторых случаях требуется установка назогастрального
зонда для обеспечения питания. Срок ношения назогастрального зонда составляет
https://t.me/med1917
27
4 недели, на более длительный период показано наложение гастростомы [Arends
J., Bachmann P., Baracos V., 2017].
Белково-энергетическая недостаточность среди пациентов с диагнозом рак
гортани связана с затруднением нормального питания, что обусловлено
локализацией опухолевого процесса, который зачастую является механическим
препятствием для прохождения пищевого комка. Возникновение нутритивной
недостаточности влечет за собой ухудшение результатов хирургического лечения
ввиду замедленного заживления послеоперационной раны и как следствие
повышение риска развития инфекционно-воспалительных осложнений, при
возникновении которых пациенты вынуждены длительно питаться через
назогастральный зонд [Хомяков В.М., Ермошина А.Д., 2015].
Для наиболее раннего перевода пациента с энтерального питания на
пероральное, важным моментом является правильное ушивание глоточно-
пищеводного дефекта, возникающего после удаления гортани, что позволяет
защитить пациента от прогрессирующей потери массы тела и, как следствие,
улучшить результаты проводимого лечения [Снеговой А.В., Салтанов А.И.,
Манзюк Л.В., 2015; Sansa-Perna A., Casasayas-Plass M., Rovira-Martinez C., 2020].
Другим, наиболее частым осложнением, возникающим в
послеоперационном периоде, а также после проведения лучевой терапии является
рубцовый стеноз пищевода, встречающийся в 10 % случаев. Основным
клиническим проявлением стеноза пищевода является дисфагия. Вследствие
формирования рубцовых стриктур пищевода отмечается снижение
реабилитационного потенциала у пациентов, перенесших ларингэктомию, за счет
нарушения компенсаторных возможностей глоточно-пищеводного соустья, так
как звуки пищеводного голоса генерируются за счет слизистой оболочки вновь
образованного устья пищевода [Чиж Г.И., 2000; Чойнзонов Е.Л., Мухамедов М.Р.,
Балацкая Л.Н., 2006; Письменный В.И., Осокин О.В., Письменный И.В., 2012;
Годжелло Э.А., Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В., 2013; Уклонская Д.В., 2016;
Arens C., 2004; Aires F. T., 2012; Li C., Fang Y., H. Wu, M. Shu, 2021].
https://t.me/med1917
28
Неотъемлемой частью хирургического этапа лечения является
формирование широкой «стойкой» трахеостомы вовремя ларингэктомии, что в
дальнейшем позволяет пациентам обходиться без трахеотомической трубки. К
сожалению, не всегда удается получить желаемый результат, так как нередко
возникает инфицирование послеоперационной раны, в том числе в области
концевого отдела трахеостомы, происходит расхождение швов и развивается
некроз верхних полуколец трахеи. Отмечается вторичное заживление
послеоперационной раны с формирование грубой рубцовой ткани, которая
суживает просвет трахеостомы и дыхание без трахеотомической трубки
становится невозможным. По результатам исследований ряда авторов, стеноз
трахеостомы после удаления гортани наблюдается в 12 % клинических случаев
[Мухамедов М.Р., Гюнтер В.Э., Чойнзонов Е.Л., Кицманюк З.Д., Павлов В.Ю.,
2004; Штейнер М.Л., Жестков А.В., 2016; Kiliс C., Tuncel U., Cоmert E., 2015;
Lorenz K.J., 2015; Longobardi Y., Savoia V., Bussu F., 2019].
Развитие вышеуказанных осложнений существенно отягощает
состояние больных ввиду того, что вынужденно увеличивается срок ношения
назогастрального зонда, который в свою очередь является источником условно-
патогенных и патогенных микроорганизмов. В ряде случаев, а порой и
неоднократно, таким пациентам приходится проводить реконструктивно –
пластические операции, наносящие дополнительную физиологическую и
психологическую травмы и увеличивающие сроки пребывания пациентов в
стационаре [Cecatto S.B. et al., 2015; Подвязников С.О., Кравец Б.Б., Шинкарев
С.А., 2015; Upile N. S., 2014; Campos M.I., Campos C.N., Aarestup F.M., Aarestrup
B.J., 2014; Bickford J.M., Coveney J., Baker J., Hersh D., 2018].
Для снижения количества осложнений, возникающих после
ларингэктомии, необходим комплексный профилактический подход,
включающий в себя санацию хронических очагов инфекции, коррекцию
сопутствующей соматической патологии и нутритивного статуса. Но,
несомненно, важным и ключевым моментом в получении удовлетворительных
отдаленных онкологических результатов является совершенствование
https://t.me/med1917
29
хирургических техник, заключающийся в модификации методик ушивания глотки
[В.И. Письменный, 2006; Шахсуварян С.Б., Поляков Б.И., Ломая М.А., 2015;
Bohannon I., 2011; Rzepakowska A., Osuch-Wojcikiewicz E., Ochal-Choinska A.,
2011; Busoni M., Deganello A., Gallo O., 2015; Mattioli F., 2015].
1.4. Методики ушивания дефекта передней стенки глотки после
ларингэктомии
Стандартным объемом хирургического вмешательства при раке
гортани III-IV стадии является ларингэктомия. Наиболее удобным является Т-
образный разрез кожи для широкого доступа к гортани. После обнажения
переднебоковых отделов шеи пересекаются грудино-подъязычные и грудино-
щитовидные мышцы, которые в последующем включаются в удаляемый
препарат. Обнажаются доли щитовидной железы, тело подъязычной кости с
освобождением ее рожков. Далее гортань выделяется снизу-вверх и отсекается от
верхней трети пищевода. Полость глотки вскрывается в области грушевидного
синуса на стороне, противоположной опухолевому поражению для получения
возможности наиболее детального осмотра слизистой оболочки. Далее
приступают к ушиванию глоточного дефекта [Пачес А.И., 2013; Aires F. T., 2012;
D'Cruz A.K., Sharma S., Pai P.S., 2012].
В заживлении послеоперационной раны и состоятельности глоточного
шва после ларингэктомии, кроме предшествующей лучевой терапии, объема
хирургического вмешательства и наличия патогенной микрофлоры, большую
роль играет методика ушивания дефекта глотки. С целью уменьшения количества
послеоперационных осложнений и увеличения реабилитационного потенциала
пациентов предложены различные хирургические доступы и техники операций
[Киселев И.Л., Хвостовой В.В., Ворона Ю.С., Романищев В.Е., Ворона И.С., 2013;
Xiong Y.J., Jin R.Q., Liu F., Peng S.P., 2017].
Многолетние поиски наиболее оптимальных методов ушивания
дефектов глотки, образующихся после ларингэктомии, привели к разработке
сшивающих аппаратов, позволяющих накладывать механический шов. Известны
сшивающие аппараты УКЛ-60, СБ-2 и 3, СМТ-1, которые ранее применялись для
https://t.me/med1917
30
проведения операций на органах брюшной полости и грудной клетки. Впервые
операцию при раке гортани с использованием механического шва провел М.С.
Сигал. В ходе практической деятельности было установлено, что такие
сшивающие аппараты недостаточно приспособлены для операций на шее ввиду
своей громоздкости. В 70-х годах А.И. Пачес и Е.С. Огольцова создали
специальный аппарат для ушивания глотки с учетом топографо-анатомических
особенностей, который успешно используется по настоящее время. Принцип
работы сшивающего устройства заключается в сжимании стенок глотки между
матрицей и лунками с магазином, который заряжен П-образными скобками,
выполненными из сплава КХНМ-40. Стежки двурядного шва с продольно
расположенными скобками образуются путем выталкивания скобок из магазина и
последующего их сгибания. Метод показан в тех случаях, когда опухолевый
процесс не распространяется на гортаноглотку и свободную часть надгортанника
[Васюков М.Н., Сеньчукова М.А., Литвинов А.В., 2016; Aires F.T., Dedivitis R.A.,
Castro M.A. F., 2014; Wang W.U., Wei X.L., Su J.P., 2017; Galli J., Salvati A., Di
Cintio G., 2021].
Методика ушивания дефекта глотки непрерывным атравматичным
подслизистым швом с вворачиваем внутрь слизистой оболочки и наложением
второго ряда узловых кетгутовых швов позволяет создать герметичность раны и
препятствует проникновению слюны из глотки в рану, имеет преимущество перед
механическим швов у пациентов после лучевой терапии, проведенной в
предоперационном периоде [А.И. Пачес, 2013].
Способ реконструкции глотки кисетным швом выполняется
посредством кисетного подслизистого шва, накладываемого по периметру глотки,
далее формируется Z-образный шов. По краю глоточного дефекта выполняется
адаптирующий лямбда-образный подслизисто – подслизистый и два
полукисетных подслизистых шва [Трофимов Е.И., Виноградов В.В., Ларин Р.А. с
соавт., 2012].
Предложен способ пластики глотки и пищевода после удаления
гортани, направленный на предотвращение развития дивертикулов, свищей и
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана