Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4820_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
91
3.2.3. Сопутствующая патология у пациентов контрольной группы
У всех пациентов контрольной группы (n=35) выявлена сопутствующая
патология. В процессе дообследования пациентов проводилась коррекция
соматической патологии, представленной на рисунке 39.
Рисунок 39. Сопутствующая патология, выявленная у контрольной группы
пациентов.
У контрольной группы пациентов выявлена сопутствующая патология:
сердечно-сосудистые заболевания у 33 (97%), заболевания органов дыхания у
18 (51,42%), заболевания желудочно-кишечного тракта у 17 (48,57%),
заболевания нервной системы у 10 (28,57%) и эндокринная патология у 3
(8,57%) пациентов.
3.2.4. Локализация, стадия и морфологическая характеристика
рака гортани у пациентов контрольной группы
Всем пациентам контрольной группы (n=35) проводилось
видеоэндоскопическое исследование гортани с последующей биопсией для
верификации диагноза. При первичном осмотре оценивали состояние
97,00%
51.42%
48.57%
28.57%
8.57%
0.00%
20.00%
40.00%
60.00%
80.00%
100.00%
120.00%
сердечно
сосудистые
заболевания
патология
ЖКТ
заболевания
органов
дыхания
эндокринная
патология
патология
нервной
системы
сердечно сосудистые заболевания патология ЖКТ
заболевания органов дыхания эндокринная патология
патология нервной системы
https://t.me/med1917
92
слизистой оболочки гортани, определяли локализацию и распространенность
опухоли (рисунок 40).
Рисунок 40. Эндоскопическая картина рака III стадии:
а- межчерпаловидное пространство; б- просвет гортани; в - опухоль
смешанной, преимущественно инфильтративной формы роста, занимает
левую и правую голосовые складки с переходом на вестибулярные складки,
область передней комиссуры, подскладочное пространство, подвижность
гортани ограничена, просвет гортани сужен.
У всех пациентов (n=35) опухоль распространялась на несколько
отделов гортани и в 100% случаев имело место поражение голосового отдела,
в 32 (91,42%) случаях опухоль распространялась на надскладочный отдел
гортани, в 5 (14,28%) случаях на область ниже голосовых складок.
Двустороннее поражение гортани выявлено у 11 (31,42%) пациентов, левая
половина гортани была поражена в 13 (37,14%), а правая в 9 (25,71%)
случаях (таблица 15).
а
б
в
https://t.me/med1917
93
Таблица 15 - локализация и распространение опухолевого процесса гортани у
исследуемой пациентов контрольной группы.
Распространение
опухолевого процесса
Частота встречаемости признака (n=35)
n
%
3 отдела гортани
35
100
одностороннее поражение
24
68,57
двустороннее поражение
11
31,42
в пределах гортани
32
91,42
выход за пределы гортани
3
8,57
В результате проведенного дообследования включавшего в себя КТ
органов грудной клетки и мягких тканей шеи с контрастированием, МРТ
мягких тканей шеи, УЗИ лимфатических узлов шеи и щитовидной железы,
УЗИ брюшной полости выставлен диагноз по международной системе TNM
(рисунок 41).
Рисунок 41. Стадирование пациентов контрольной группы по
международной системе TNM.
57.14%
42.85%
0.00%
50.00%
100.00%
150.00%
Стадия
опухолевого
процесса
T3N0M0 T4N0M0
https://t.me/med1917
94
Из 35 (100%) пациентов контрольной группы в 20 (57,14%) случаев
установлена III стадия T3N0M0, в 15 (42,85%) установлена IV стадия
T4N0M0.
3.2.5. Показатели голосообразующего аппарата у пациентов
контрольной группы
Аналогично основной группе, в контрольной группе пациентов перед
выполнением хирургического лечения проводилось стробоскопическое
исследование по Иванченко Г.Ф. для оценки голосовой и дыхательной
функций. Полученные данные представлены в таблице 16.
Таблица 16 – стробоскопия по Иванченко Г.Ф. у пациентов контрольной
группы.
Стробоскопия по
Иванченко Г.Ф., баллы
Выраженность признака,
(n=35),
M±m
Me (min; max)
Р
5 - 10 баллов
0
<0,01
10 – 15 баллов
13 (12; 14)
<0,01
Медиана стробоскопии по Иванченко Г.Ф. у пациентов контрольной
группы равнялась 13 (12;14) баллов, р<0,01. Также, как и в основной группе
ни в одном клиническом случае при исследовании не было получено менее
10 баллов.
Пациентам контрольной группы проведена оценка голосовой функции
по шкале N.Yanagihara. У 5 (14,28%) пациентов выявлена умеренная степень
дисфонии, у 27 (68,57%) пациентов наблюдалась III степень дисфонии, и у 53
(8,57%) случаев выявлена афония. Нормального голоса и I степени дисфонии
не было выявлено ни в одном случае (таблица 17).
https://t.me/med1917
95
Таблица 17 – данные оценки голосовой функции по шкале N.Yanagihara,
полученные при обследовании пациентов контрольной группы.
Оценка голосовой
функции
по шкале N.Yanagihara
Частота встречаемости признака (n=35)
n
%
0 – нормальный голос
0
0
I степень дисфонии –
легкая охриплость
0
0
II степень дисфонии –
умеренная охриплость
5
14,28
III степень дисфонии –
выраженная охриплость
27
77,14
IV – афония
3
8,57
Для наглядности выявленный процент степени дисфагии у пациентов
контрольной группы по шкале N.Yanagihara продемонстрирован на рисунке
на рисунке 42.
Рисунок 42. Процентное соотношение степени дисфонии по шкале
N.Yanagihara у пациентов контрольной группы.
На этапе подготовки к операции у пациентов контрольной группы
14.28 %
77.14 %
8.57 %
II степень дисфонии III степень дисфонии IV - афония
https://t.me/med1917
96
(n=35) оценивались качественные характеристики голоса по международной
шкале GRBAS. Результаты оценки характеристик голоса внесены в таблицу
18.
Таблица 18 – данные оценки качественных характеристик голоса по
международной шкале GRBAS у пациентов контрольной группы.
Степень дисфонии
Частота встречаемости признака (n=35)
n
%
0 – нормальный голос или
отсутствие изменений
0
0
I – легкие изменения
0
0
II – умеренные изменения
8
22,85
III – выраженные
изменения
27
77,14
Из представленной выше таблицы следует отметить, что в ходе
исследования у 27 (77,14%) пациентов контрольной группы выявлены
выраженные изменения голосовой функции, тогда как умеренные изменения
были выявлены у 8 (22,85%) пациентов. Нормального голоса и легких его
изменений не выявлено ни в одном клиническом случае.
Проводилась оценка времени максимальной фонации у пациентов
контрольной группы по аналогичной методике, применяемой у пациентов
основной группы. По полученным данным составлена таблица 19.
Таблица 19 – время максимальной фонации.
Время максимальной
фонации
Частота встречаемости признака (n=35)
n
%
До 5 секунд
4
11,42
5 – 10 секунд
30
85,71
10 – 15 секунд
1
2,85
https://t.me/med1917
97
Время максимальной фонации в интервале от 10 до 15 секунд выявлено
у 1 (2,85%) пациента, от 5 до 10 секунд – у 30 (85,71%) пациентов и у 4
(11,42%) пациентов отмечено время максимальной фонации до 5 секунд.
3.2.6. Метод формирования кисетного подслизистого шва
Для формирования II (контрольной) группы пациентов применялась
методика ушивания глотки подслизисто-подслизистым кисетным швом с
формированием стойкой трахеостомы. Ларингэктомия выполнялась
аналогично технике, применяемой в первой группе, различий в разрезе кожи
не было [патент «Способ реконструкции глотки» № 2449739, Трофимов Е.И.,
Виноградов В.В., Ларин Р.А. с соавт., 2012].
После удаления гортани приступали к реконструкции глотки
посредством наложения кисетного подслизистого шва по периметру
резецированной глотки (рисунок 43).
Рисунок 43. Формирование кисетного подслизистого шва (1-область корня
языка, 2 -пищевод).
Далее выполняется стягивание глоточного дефекта до полного
соприкосновения краев, формируется погружной Z-образный шов за счет
1
2
https://t.me/med1917
98
наложения на края глоточного дефекта адаптирующего лямбда-образного
подслизисто-подслизистого шва. Окончательно ликвидируют фарингостому
двумя полукисетными подслизистыми швами (рисунок 44).
Рисунок 44. Вид послеоперационной раны после окончательного
ликвидирования фарингостомы (1- подслизистый кисетный шов в области
дефекта глотки, 2-пищевод, 3-мембранозная часть трахеи).
Формирование стойкой широкой трахеостомы осуществляется с
помощью выполнения М-образного разреза мембранозной части трахеи
(рисунок 45).
Рисунок 45. М-образный разрез мембранозной части трахеи (1-
краниальный отдел трахеи, 2- каудальный отдел трахеи, стрелочкой указан
непосредственно М-образный разрез мембранозной части трахеи)
1
2
3
1
2
https://t.me/med1917
99
Это позволяет увеличить площадь последней и предупредить в
дальнейшем послеоперационном периоде образование рубцовых стенозов
концевого отдела трахеостомы.
3.3. Резюме
В главе описаны две методики реконструкции глоточного дефекта
после ларингэктомии с применением двурядного непрерывного серозно-
мышечного шва и непрерывного обвивного подслизисто-подслизистого
кисетного шва. При применении первого способа глоточный дефект
ушивался двурядным непрерывным серозно-мышечным швом с
последующим отсечением медиальных порций грудино-ключично-
сосцевидных мышц и дальнейшим уложением в сформированное ложе
между передней стенкой пищевода и мембранозной частью трахеи, и
фиксацией П-образным швом. Пациенты, которым выполнялось ушивание
глотки по вышеописанной методике, составили I (основную) группу.
При использовании второго метода ликвидация глоточного дефекта
выполнялась путем наложения кисетного подслизистого шва по периметру
резецированной глотки со стягиванием его до полного соприкосновения
краев и последующим наложением погруженного Z-образного шва,
накладывая на края глоточного дефекта адаптирующий лямбда-образный
подслизисто-подслизистый шов, стягивая края дефекта с окончательной
ликвидацией фарингостомы выполнением двух полукисетных подслизистых
швов. Пациенты, оперированные с использованием этой методики, составили
II группу сравнения пациентов.
Всем пациентам проведен стандартный оториноларингологический
осмотр – отоскопия, ларингоскопия, риноскопия, мезофарингоскопия,
составлен слуховой паспорт, исследование голоса не проводилось.
При выявлении сопутствующей патологии методы исследования
проводились в соответствии изменениям. Представлены показатели, что
наличие наряду с раком гортани выявлена следующая ЛОР-патология: ринит
- 3% (n=2), фарингит – 14% (n=9), тонзиллит – 21% (n=14), сенсоневральная
https://t.me/med1917
100
тугоухость – 19% (n=13), полипозный риносинусит – 2 % (n=1, то есть в
общей сложности 59 % (n=39) пациентов имели сопутствующий ЛОР-
диагноз.
В обеих группах проведены описанные стандартные и дополнительные
методы обследования, изучалось течение раневого процесса с оценкой
клинической симптоматики, ЛИИ, биохимических показателей крови
(альбумин, общий белок).
По полу, возрасту, локализации опухоли, степени распространения,
метастазированию, стадии и сопутствующей патологии, а также степени
нутритивной недостаточности группы I и II сопоставимы.
Учитывая сопоставимость групп по всем критериям, кроме способа
формирования глоточно-пищеводного анастомоза, возможно сравнение
результатов лечения.
https://t.me/med1917
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана