Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4048_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
Санкт-Петербургский государственный университет
На правах рукописи
Каменских Максим Сергеевич
ВЛИЯНИЕ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА НА ПРОГНОЗ
ПАЦИЕНТОВ С ИЗМЕНЕННЫМ КОРОНАРНЫМ КРОВОТОКОМ,
ДИАГНОСТИРОВАННЫМ ПРИ ПОМОЩИ ТРАНСТОРАКАЛЬНОГО
УЛЬТРАЗВУКОВОГО ИССЛЕДОВАНИЯ
3.1.15. Сердечно-сосудистая хирургия
Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Научный руководитель: доктор медицинских наук
Дмитрий Викторович Шматов
Санкт-Петербург — 2022
2
Содержание
ВВЕДЕНИЕ............................................................................................................... 4
Глава 1. Обзор литературы....................................................................................13
1.1 Статистика и медикаментозное лечение ИБС............................................13
1.2 Чрескожное и хирургическое лечение ИБС...............................................16
1.3 Инвазивные диагностические методы выявления стенозов артерий......23
1.4. Неинвазивные методы выявления поражения коронарных артерий..... 25
1.5. Ультразвуковое исследование функции коронарного русла.................. 27
Глава 2. Материалы и методы исследования...................................................... 34
2.1. Клиническая характеристика пациентов...................................................34
2.2. Методология и методы исследования........................................................34
Глава 3. Новый метод отбора пациентов для коронарографии и
хирургического лечения ишемической болезни сердца.................................... 41
3.1. Введение........................................................................................................41
3.2. Цель исследования....................................................................................... 42
3.3. Материал и методы...................................................................................... 43
3.4 Результаты......................................................................................................45
3.5. Обсуждение...................................................................................................52
Глава 4. Сопоставление данных коронарографии и неинвазивного измерения
скоростей в артериях сердца................................................................................. 55
4.1. Введение........................................................................................................55
4.2. Цель исследования....................................................................................... 55
4.3. Материал и методы...................................................................................... 55
4.4. Результаты.....................................................................................................57
4.4.1. Корреляционный анализ........................................................................57
4.4.2. Определение пороговых величин, ROC-анализ................................. 58
4.5. Обсуждение...................................................................................................61
Глава 5. Прогноз пациентов с измененным кровотоком по данным
ультразвукового сканирования. Роль реваскуляризации миокарда в
изменении прогноза у пациентов с выявленными нарушениями функции
коронарных артерий по параметрам трансторакального сканирования..........64
5.1. Введение........................................................................................................64
5.2. Цель исследования....................................................................................... 64
3
5.3. Материал и методы...................................................................................... 64
5.4. Результаты.....................................................................................................68
5.4.1. Клиническая характеристика................................................................68
5.4.2. Эхокардиографические данные групп.................................................69
5.4.3. Данные стресс-эхокардиографии.........................................................70
5.4.4. Результаты коронарографии.................................................................70
5.4.5. Клинические исходы пациентов в течение года.................................71
5.4.5.1. Анализ общей летальности.............................................................71
5.4.5.2. Анализ частоты острых коронарных событий............................. 75
5.4.5.3. Анализ частоты суммарно точки смертей и острых коронарных
событий...........................................................................................................79
5.4.5.4. Анализ частоты неблагоприятных исходов..................................83
5.4.5.5. Роль реваскуляризации в изменении прогноза пациентов с
высокими скоростями кровотока в левой коронарной артерии.............. 88
5.5. Обсуждение...................................................................................................91
Ограничения............................................................................................................94
Выводы.....................................................................................................................96
Практические рекомендации.................................................................................97
Список сокращений................................................................................................98
Список литературы.................................................................................................99
4
ВВЕДЕНИЕ
Актуальность темы исследования
Операции реваскуляризации миокарда в последние несколько
десятилетий занимают уверенные лидирующие позиции при выборе метода
лечения ишемической болезни сердца (ИБС). Методы хирургической
реваскуляризации миокарда и современное медикаментозное лечение
оказывают доказанный положительный прогноз при своевременном оказании
помощи, тем не менее, даже при современном уровне развития медицины
заболеваемость и смертность от сердечно-сосудистых заболеваний остается
на лидирующей позиции в России и большинстве развитых стран [3, 93, 96].
Хирургическая реваскуляризация миокарда достоверно влияет на прогноз у
пациентов со стенозированием основного ствола ЛКА, при проксимальных
стенозах ПНА, двух-трехсосудистом поражении коронарных артерий со
стенозированием более 50% и сохранной функцией левого желудочка, а
также у пациентов с большой зоной ишемии миокарда по результатам
функциональных тестов или низким значением, инвазивно определенным
фракционным резервом коронарной артерии. При этом показания к
реваскуляризации в большинстве случаев определяются по результатам
инвазивных диагностических методов, а функциональный нагрузочный тест
применяется по специальным показаниям. В свою очередь, проведение
функциональных тестов выполняется, согласно современным рекомендациям
[4], только у симптомных пациентов. Для многих пациентов с клинической
картиной ИБС функциональные нагрузочные тесты остаются недоступными
в силу ряда факторов, таких как невозможность выполнить нагрузку
пациентам с атеросклерозом артерий нижних конечностей, заболеваниями
суставов. Необходимо отметить, что до 50% пациентов не имеют
специфических симптомов ишемической болезни сердца перед инфарктом
миокарда или смертью [33, 5], а следовательно, им не проводятся ни
5
нагрузочные тесты, ни далее — инвазивная диагностика, которая позволяла
бы выявить проблемы коронарного кровообращения. Эхокардиография —
широко распространенный метод ультразвуковой диагностики, который
проводится большому количеству людей независимо от наличия показаний к
нагрузочным тестам или коронарографии, к этому методу возможно
добавить ультразвуковое исследование коронарных артерий для возможного
выявления пациентов с измененным кровотоком. Однако об ультразвуковой
диагностике поражения коронарного русла известно недостаточно. Нет
данных о частоте встречаемости измененного коронарного кровотока в
популяции, неизвестно, есть ли необходимость в проведении
коронарографии пациентам с измененным кровотоком, неясно, какой прогноз
у данной категории людей и требуется ли им проведение реваскуляризации.
В настоящее время современная кардиохирургия продолжает
нуждаться в своевременной диагностике ИБС, в том числе у пациентов со
стертой клинической картиной при отсутствии специфических симптомов.
Специалистам требуется неинвазивный, быстрый, точный, недорогой,
безопасный метод без лучевой нагрузки и провокационных ишемических
тестов для определения состояния коронарного русла, применимый в
рутинной практике у большинства пациентов и дающий количественную
оценку степени изменения коронарного кровотока на амбулаторном этапе;
метод, определяющий группу пациентов высокого риска, у которой
реваскуляризация миокарда снизила бы этот риск.
Степень разработанности темы исследования
Современные высокочувствительные ультразвуковые аппараты за
последнее десятилетие позволили визуализировать основные, магистральные
коронарные сосуды на всем протяжении, оценить структуру их стенки и
выполнить допплерографическое исследование с оценкой скоростных
показателей кровотока. Немаловажным критерием при проведении
ультразвукового исследования коронарных артерий является скорость
коронарного кровотока на разных участках сосуда. Взаимосвязь изменения
6
скоростных показателей крупных артерий сердца во время стресс-теста с
физической нагрузкой и коронарографией были доказаны [26, 138]. В этих
работах отражена зависимость изменения величин скоростных показателей
кровотока в коронарных артериях, то есть так называемого коронарного
резерва, со степенью стенозирования просвета сосуда по данным
коронарографии и нарушением регионарной сократимости при проведении
стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой и фармакологическими
агентами. Также определена высокая прогностическая роль величины
коронарного резерва. Таким образом, диагностическая и прогностическая
ценность стресс-эхокардиографических тестов с нагрузкой изучена в
достаточной степени.
Тем временем, интерес исследователей стали привлекать методики
изучения свойств коронарного кровотока в покое, во время проведения
рутинной эхокардиографии, не прибегая к помощи стресс-факторов, что
является максимально безопасным методом для пациента [15, 72]. В процессе
изучения скоростных параметров коронарного кровотока
допплерографическим исследованием удалось выяснить, что на разных
участках артерии эти параметры могут значительно отличаться друг от друга.
Впоследствии было опубликовано насколько работ, доказывающих высокую
степень корреляции данных трансторакального ультразвукового
исследования коронарных артерий в покое с данными инвазивных
диагностических методов [32, 53, 65]. Большинство работ в этом
направлении были ретроспективными с небольшим количеством пациентов и
не давали полного представления о значимости данного метода для
клинической работы. Более того, не было опубликовано ни одной работы о
взаимосвязи высоких скоростей кровотока в коронарных артериях и прогноза
пациента — последующих острых коронарных событий и смертности.
Также по-прежнему в мировой литературе не проводился анализ
влияния реваскуляризации миокарда на неблагоприятные события у групп
пациентов с высокими скоростями коронарного кровотока,
7
визуализированными при помощи трансторакального ультразвукового
исследования в покое.
Цель исследования
Определить роль реваскуляризации миокарда в прогнозе пациентов с
измененным коронарным кровотоком, выявленным при помощи
трансторакального ультразвукового исследования.
Задачи исследования
1. Сопоставить данные ультразвуковых параметров коронарного кровотока
с результатами стресс-эхокардиографии.
2. Сопоставить данные ультразвуковых параметров коронарного кровотока
с данными селективной коронарографии.
3. Определить пороговую величину скорости коронарного кровотока и ее
точность определения значимого стенозирования ствола левой
коронарной артерии для отбора пациентов на коронарографию.
4. Оценить прогностическую ценность ультразвуковых параметров
коронарного кровотока на возникновение неблагоприятных событий.
5. Определить роль реваскуляризации миокарда в изменении прогноза
пациентов с измененным коронарным кровотоком по данным
трансторакального ультразвукового исследования.
Научная новизна исследования
1. Определена доля больных с патологическим изменением кровотока в
артериях сердца среди когорты пациентов, направленных для проведения
рутинной эхокардиографии.
2. Выявлена корреляция скоростных параметров коронарного кровотока в
покое с изменениями сократимости миокарда во время
стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой.
3. Рассчитаны пороговые величины скоростных показателей при
неинвазивной ультразвуковой оценке, соответствующие сужениям артерий
сердца более 50% по данным коронарографии у «неотобранной» когорты
8
пациентов с предполагаемой или диагностированной ишемической
болезнью сердца.
4. Доказан высокий риск ближайших неблагоприятных исходов, включая
смерть, инфаркт миокарда, у пациентов с высокими скоростями
коронарного кровотока (>70 см/с) в проксимальных сегментах левой
коронарной артерии.
5. Впервые показано положительное влияние реваскуляризации миокарда на
прогноз пациентов с высокими скоростями коронарного кровотока в
проксимальных сегментах левой коронарной артерии.
Теоретическая и практическая значимость
Обоснованы и предложены количественные критерии патологически
измененного коронарного кровотока во время рутинной эхокардиографии.
На основании результатов исследования определены показания к
коронарографии у пациентов со скоростями кровотока в проксимальных
отделах левой коронарной артерии, превышающими 70 см/с.
Используя пороговые величины неинвазивно определенных скоростей
кровотока, возможно прогнозирование стеноза более 50% конкретного
сегмента коронарной артерии.
В результате проведенного исследования доказана необходимость
реваскуляризации пациентов с высокими скоростями кровотока в
проксимальных отделах левой коронарной артерии в ближайшие сроки,
оптимально менее трех месяцев с момента исследования.
В работе получены пороговые величины скоростей кровотока
венечных артерий, свидетельствующие о 10% вероятности смерти / инфаркта
миокарда в ближайшие 10 месяцев.
Методология и методы исследования
Работа является клиническим одноцентровым проспективным
исследованием, решающим задачу своевременной хирургической
реваскуляризации миокарда у пациентов с ишемической болезнью сердца
путем отбора больных на основании диагностической и прогностической
9
значимости ультразвуковых параметров коронарного кровотока, полученных
новым методом неинвазивного исследования артерий сердца.
Объект исследования: пациенты старше 18 лет, направленные на
рутинную эхокардиографию, которым ранее не выполнялось коронарное
шунтирование.
Предмет исследования: результаты хирургической реваскуляризации
миокарда у пациентов с измененным коронарным кровотоком выявленным
при трансторакальном ультразвуковом исследовании и дальнейший прогноз
этих пациентов.
Гипотеза исследования: хирургическая реваскуляризация миокарда у
пациентов с высокими скоростями коронарного кровотока по данным
ультразвукового исследования будет приводить к улучшению прогноза по
сравнению с пациентами без реваскуляризации. Высокие скорости
коронарного кровотока на определенных участках разных коронарных
артерий будут коррелировать с данными стресс-эхокардиографии и
коронарографии. Пациенты с высокими скоростями кровотока в коронарных
артериях будут иметь более высокую вероятность неблагоприятных исходов
в ближайшем периоде наблюдения.
Работа предполагала несколько этапов:
1. Определить частоту выявления измененного коронарного кровотока в
общей неотобранной популяции пациентов, направленных на
эхокардиографию. С мая 2014 г. по август 2016 г. был выполнен
последовательный скрининг пациентов.
2. Сравнить параметры коронарного кровотока с результатами
стресс-эхокардиографического теста с физической нагрузкой, включено
150 человек.
3. Сопоставить данные ультразвуковых параметров коронарного кровотока с
данными селективной коронарографии. Выполнено на группе
100 пациентов.
10
4. Оценить прогностическую ценность ультразвуковых параметров
коронарного кровотока на возникновение острых коронарных событий у
пациентов с предполагаемой или доказанной ишемической болезнью
сердца. Выполнено на группе из 361 человека с измененным кровотоком.
5. Определить роль реваскуляризации миокарда в изменении прогноза
пациентов с измененным коронарным кровотоком по данным
трансторакального ультразвукового исследования. Выполнено на группе
из 361 человека с измененным кровотоком.
Положения, выносимые на защиту
1. Трансторакальное ультразвуковое исследование артерий сердца в покое
может быть использовано для скрининга патологических изменений
коронарного кровотока в диагностике ишемической болезни сердца у
большинства пациентов, направленных на эхокардиографию.
2. Скоростные параметры кровотока в левой коронарной артерии
коррелируют с конечным диастолическим объемом левого желудочка в
состоянии покоя, положительным стресс-эхокардиографическим тестом
и фракцией выброса на пике нагрузки.
3. Высокая скорость коронарного кровотока в стволе левой коронарной
артерии, по данным ультразвукового исследования, может быть
показанием к коронарографии.
4. Неинвазивная регистрация высоких скоростных параметров
коронарного кровотока в бассейне левой коронарной артерии является
предиктором риска неблагоприятных сердечно-сосудистых событий в
краткосрочной перспективе.
5. Реваскуляризация миокарда у пациентов с измененным коронарным
кровотоком по данным ультразвукового исследования оказывает
благоприятный прогностический эффект.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана