Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4048_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
31
ультразвукового низменного кровотока ствола левой коронарной артерии
при допплерографии в покое. С течением времени, по мере развития
ультразвуковых технологий и растущей потребности в достоверной
неинвазивной диагностике проблем венечного кровоснабжения, специалисты
смогли найти удобный и эффективный метод. Трансторакальное
ультразвуковое исследование коронарного русла в покое, проводимое у
пациентов во время рутинной эхокардиографии у больших групп
пациентов, — относительно «молодой» способ диагностики проблем
коронарного кровотока, во время которого возможно оценить ряд важных
параметров, позволяющих с высокой вероятностью определять дисфункцию
основных сосудов сердца.
В 2000 г. норвежские ученые исследовали 59 человек, используя
формулу непрерывности потока. Они обратили внимание на то, что скорость
коронарного кровотока в покое отличается у разных людей. При помощи
допплерографии, измерения диаметра артерии и пиковых и средних
скоростей в коронарных артериях авторы статьи пришли к выводу, что более
высокие скорости коронарного кровотока в покое определяются при
недостаточном размере просвета сосуда по отношению к массе миокарда
дистальнее этого участка, как это происходит при диффузном легком или
умеренном коронарном атеросклерозе [7].
В 2007 г. исследователи из Индии опубликовали статью, в которой
описали свои результаты трансторакальной визуализации ствола левой
коронарной артерии. В своей работе они использовали чреспищеводное
ультразвуковое исследование. Из 1456 человек адекватную визуализацию
удалось получить у 801 (55%) пациента. При помощи допплерографии
исследователи оценивали скорость кровотока в стволе ЛКА. Мозаический,
турбулентный поток или диастолическую скорость выше 1,5 м/с считали
патологической. Всего было 40 человек с диастолической скоростью
кровотока более 1,5 м/с, из них у 34 исследуемых был диагностирован
значительный стеноз по данным коронарографии (чувствительность 85%).
32
Таким образом команда ученых из Индии пришли к выводу, что стеноз
ствола левой коронарной артерии можно оценить с помощью
трансторакальной эхокардиографии с приемлемой степенью
чувствительности и специфичности. [8].
Двумя годами позже итальянские исследователи, используя
трансторакальное исследование коронарного русла в покое с применением
Допплера второй гармоники с усилением контрастности, смогли успешно
диагностировать дисфункцию передней межжелудочковой артерии в
проксимальном, среднем и дистальном отделах. На примере 53 пациентов,
которым была показана коронарография, им удалось показать, что в
пораженных атеросклерозом участках коронарных артерий, по данным
коронарографии, скорость кровотока, определенная при помощи
трансторакального ультразвукового исследования, оказалась значительно
выше по сравнению с неизмененными участками артерии (143 +/- 84 против
38 +/- 20 см / с; P <0,001). Чувствительность и специфичность по сравнению с
коронарографией составили соответственно 86 и 95%. Таким образом Carlo
Caiati и соавторы показали возможность оценки кровотока в передней
межжелудочковой артерии с помощью трансторакального ультразвукового
исследования для выявления дисфункции коронарного кровотока. [17.]
Отечественные кардиологи также описали возможность диагностики
стенозирования артерий сердца на основании увеличения скорости кровотока
в покое в стенозированных участках [1, 2].
Тем не менее влияние параметров коронарного кровотока, получаемых
при трансторакальном исследовании при эхокардиографическом скрининге,
изучено недостаточно. Все предшествующие работы были преимущественно
проведены на группах пациентов, которые уже были направлены для
проведения коронарографии. В этих работах проводился только анализ
сопоставления неинвазивных и инвазивных данных, то есть только
определялась точность диагностики стеноза коронарной артерии по
отношению к коронарографии у пациентов с показаниями к коронарографии.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
33
Тем не менее, неясна роль измененных скоростей кровотока, определенных
при рутинной эхокардиографии у когорты «неотобранных больных», в
дальнейшем прогнозе неблагоприятных сердечных событий у этих пациентов.
По данной теме в настоящий момент написана лишь одна ретроспективная
работа японских авторов. Одноцентровый ретроспективный анализ когорты
пациентов, Morofuju T. с соавторами [92]. Авторам удалось на большой
выборке пациентов показать, что высокие скорости кровотока в
проксимальном отделе ствола левой коронарной артерии и передней
нисходящей артерии ассоциированы со смертью и являются независимым
предиктором неблагоприятных исходов (инфаркт миокарда, сердечная
недостаточность, внезапная сердечная смерть в период в среднем до 6,3 лет).
Однако ретроспективный дизайн исследования не позволяет достоверно
проецировать результаты анализа на всех пациентов, особенно учитывая
большой процент потерянных пациентов, которые были включены в
вышеуказанную работу.
Также по-прежнему в мировой литературе и в указанной работе не
проводился анализ влияния реваскуляризации миокарда на последующие
неблагоприятные события у групп пациентов с высокими скоростями
коронарного кровотока, визуализированными при помощи
трансторакального ультразвукового исследования. Таким образом,
трансторакальное ультразвуковое исследование коронарных артерий в покое
является перспективным неинвазивным методом диагностики ишемической
болезни сердца и требует дальнейшего изучения влияния полученных
данных на прогноз пациентов и роль реваскуляризации миокарда для
пациентов с измененным коронарным кровотоком по данным
трансторакального ультразвукового исследования.
34
Глава 2. Материалы и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика пациентов
В проспективное одноцентровое исследование было включено
536 человек (328 мужчин — 61% и 208 женщин — 39%, средний возраст
60,4±11,5 лет). Распределение пациентов по полу и возрасту см. на рис. 2.1.
Часть данных использовалась одновременно для нескольких задач
исследования.
Рисунок 2.1 – Распределение пациентов по полу и возрасту
2.2. Методология и методы исследования
Для различных этапов исследования были разные критерии включения
и исключения, описанные в главах 3, 4, 5.
Опрос и осмотр
У всех пациентов производился опрос жалоб для выявления
клинических проявлений ИБС, артериальной гипертензии, сахарного диабета,
сердечной недостаточности. Также осуществлялся сбор анамнестических
данных о факторах риска, перенесенных сердечно-сосудистых событиях
(инфарктах миокарда, острых коронарных синдромов, ранее выполненных
интервенционных вмешательствах). Всем пациентам производился
стандартный кардиологический осмотр, который в том числе включал в себя
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
35
измерение артериального давления, пульса, вычисление индекса массы тела.
Индекс массы тела рассчитывался по формуле — масса тела(кг) / рост × рост.
Эхокардиография
Пациентам выполнялась эхокардиография на ультразвуковых сканерах
Vivid 7 Dimension и Vivid E9, GE, с помощью секторных фазированных
датчиков M4S и M5S по протоколам, рекомендованным международными
эхокардиографическими ассоциациями [74]. В многофакторном и
сравнительном анализах использовались следующие эхокардиографические
параметры: масса миокарда левого желудочка, индекс массы миокарда
левого желудочка, рассчитанные по формуле «площадь — длина»; фракция
выброса левого желудочка, рассчитанная методом дисков в двух
ортогональных верхушечных проекциях.
Трансторакальное ультразвуковое исследование коронарных артерий
Для визуализации коронарных артерий по умолчанию использовалась
заводская вкладка «coronary». Сканирование кровотока коронарных артерий
проводилось с помощью обычных трансторакальных секторных датчиков
M4S, M5S. Всем пациентам рутинно выполнялся поиск ствола левой
коронарной артерии, проксимальных отделов огибающей артерии (ОА) и
передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ) в парастернальной позиции по
короткой оси на уровне аорты модифицированной для визуализации левого
коронарного синуса — рис. 2.2. Поиск средней трети ПМЖВ выполнялся в
дополнительных позициях между верхушечной двухкамерной и
парастернальной по длинной оси плоскостями, таким образом чтобы
максимально визуализировать переднюю межжелудочковую борозду —
кровоток средней трети передней межжелудочковой артерии. См. рисунок
2.3.
36
Рисунок 2.2. А — ствол левой коронарной артерии, передней межжелудочковой артерии,
огибающей артерии. Б — проксимальный отдел передней межжелудочковой артерии
Рисунок 2.3. Цветная допплерография средней трети передней межжелудочковой артерии
Рисунок 2.4. Измерение скорости коронарного кровотока
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
37
Вариабельность результатов между исследованиями и у различных
исследователей
Для исследования вариабельности измерений параметров коронарного
кровотока между исследованиями и у различных исследователей все данные
были оценены повторно (без предоставления данных о результатах
первичной оценки) у 80 последовательных пациентов. Повторные измерения
проводились более чем через 30 дней после первоначального анализа.
Вариабельность измерений у различных исследователей проводилась на
основании анализа результатов оценки двумя различными независимыми
специалистами.
Стресс-эхокардиография
Пациенты выполняли нагрузочный тест на горизонтальном
велоэргометре с визуальным анализом нарушения сократимости стенок
левого желудочка на оборудовании e-Bike EL & BP, GE. Стартовая мощность
составляла 50 Вт и увеличивалась на 25 Вт каждые две минуты до момента
достижения стандартных конечных точек [15]. Во время теста постоянно
контролировались данные ЭКГ и артериальное давление.
Эхокардиографический контроль осуществлялся непрерывно с момента
начала теста и до достижения пиковой нагрузки для каждого человека. На
первом этапе оценки результатов, при проведении теста функцию левого
желудочка оценивали по стандартной семнадцатисегментной модели [129]
тотчас по окончании исследования. Каждый сегмент был градуирован по
четырехбальной шкале, с оценкой сократимости в диапазоне 1–4 (1 —
нормальная сократимость, 2 — гипокинез, 3 — акинез и 4 — дискинез).
Индекс нарушения региональной сократимости стенок левого желудочка
(ИНРС) рассчитывали в покое и на пике нагрузки, как сумма баллов,
деленная на количество сегментов. Разница ИНРС (Δ ИНРС) в покое и при
нагрузке были проанализированы. Критерием положительного теста была
индуцированная ишемия, появление или усугубление нарушение
сократимости левого желудочка.
38
Коронароангиография
Пациентам с их согласия выполнялась коронарография в соответствии
с клиническими показаниями согласно международным рекомендациям [90].
Всего коронарографии подверглись 245 пациентов в срок 77±63 дня после
ультразвукового исследования коронарного кровотока. Специалисты
эндоваскулярной диагностики не были осведомлены о скоростных
показателях коронарных артерий. Техника выполнения коронарографии была
следующей: лучевую или бедренную артерии канюлировали по Сельдингеру,
стандартный катетер 6fr, доставляли к устьям коронарных артерий и
проводили контрастирование и съемку по стандартной технологии минимум
в пяти проекциях, при необходимости расширяя объем исследования до
девяти проекций. По окончании инструменты удалялись, проводилось тугое
бинтование места пункции. Описание результатов проводили
непосредственно по окончании исследования, впоследствии все
исследования были «вслепую» предоставлены для повторной оценки
независимым экспертам. Степень стенозирования была представлена в
процентах. Значительным стеноз считался при уменьшении просвета ствола
левой коронарной артерии на 50%, в других артериях более 70%. В случаях
пограничного поражения коронарных сосудов, когда стенозирование
просвета оценивалось в диапазоне 50–70%, принимали во внимание данные
стресс-эхокардиографии или проводили подсчет фракционного резерва
кровотока (FFR) согласно Montalescot et al., 2013. Повреждения ПМЖВ были
классифицированы в зависимости от уровня стеноза на проксимальные,
средние и дистальные отделы. Проксимальным считался участок после
бифуркации ствола и до отхождения первой крупной септальной ветви, далее
считался средний сегмент до момента углообразования ПМЖВ. Показания к
реваскуляризации принимались консилиумом врачей в соответствии с
Европейскими рекомендациями, учитывая все данные, полученные при
обследовании пациента.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
39
Оценка клинических исходов годового периода
Результаты были подведены на основе опросов пациентов во время
врачебного приема, анализа историй болезни и амбулаторных карт или
телефонных опросов пациентов или их ближайших родственников. Из
клинических исходов, зарегистрированных за время наблюдения, конечными
точками считались следующие тяжелые коронарные события: смерть,
нефатальный инфаркт миокарда, острый отек легких, острый коронарный
синдром (ОКС) и реваскуляризация миокарда. Все события были
подтверждены медицинскими документами. Чтобы избежать ошибочной
классификации причин смерти [75], в расчет принималась общая летальность.
Инфаркт миокарда определялся согласно существующим критериям,
описанным [122]. Реваскуляризация миокарда предполагала собой
чрескожное вмешательство со стентированием коронарных артерий (ЧКВ)
и/или операцию коронарного шунтирования (АКШ).
Статистика
Непрерывные переменные описывались средними и стандартными
отклонениями, причем категориальные данные выражались в процентах. Для
множественных сравнений был выполнен анализ ANOVA. Использовались
кривые выживаемости Каплана — Мейера. Сопоставление пропорций
проводилось с помощью теста Пирсона Хи-квадрата и точного теста Фишера.
Анализ ROC использовался для оценки точности прогнозирования тяжелых
коронарных событий. Для выявления независимых факторов,
взаимосвязанных с прогнозом пациентов, проводился многофакторный
анализ Кокса. Для оценки взаимосвязи между каждой
переменной-кандидатом и результатом были проведены однотипные анализы
по коэффициентам пропорциональных рисков Кокса. В анализе Кокса были
учтены следующие категориальные и непрерывные данные: возраст, пол, вес,
наличие артериальной гипертензии, сахарный диабет, диагностированное
ранее поражение коронарного русла, предшествующий инфаркт миокарда,
проведенные ранее ЧКВ, отношение к курению; фракция выброса,
40
диастолический объем и индекс конечного диастолического объема левого
желудочка, максимальная скорость кровотока в проксимальной части любой
артерии и отношение максимальной скорости кровотока в ПМЖВ к
максимальной скорости в ОА. Все переменные с p<0,10 по
однопараметрическому анализу рассматривались как переменные-кандидаты
для многопараметрических анализов. Вариабельность параметров
исследовалась с помощью метода Блэнда — Альтмана. Вариабельность
представлена как коэффициент вариации. Для статистического анализа
использовались статистический пакет Statistica версии 10.0 (Stat Soft Inc.,
Tulsa, Oklahoma, USA) и Статистическое программное обеспечение MedCalc
версии 14.8.1 (MedCalc Software bvba, Остенде, Бельгия).
Исследование соответствует требованиям Хельсинкской декларации,
протокол исследований был одобрен комитетом по этике, все исследуемые
подписали информированное согласие.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана