Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4048_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
91
5.5. Обсуждение
В этой части исследования получены прогностические результаты
изменения коронарного кровотока, выявленные во время эхокардиографии.
Высокие скоростные показатели в проксимальных отделах левого
коронарного бассейна были сопряжены с последующим высоким риском
неблагоприятных событий за непродолжительный период наблюдения в
10,5 мес. Так, смертность за данный усредненный период зафиксирована у
6,4% пациентов только в группе пациентов с высокими скоростями в
проксимальных отделах левой коронарной артерии. По показателю смерть /
острые коронарные события 10% пациентов этой группы достигли конечной
точки, а у пациентов с высокими скоростями в средних отделах исследуемых
артерий только в 1,11% случаях зафиксировано достижение
комбинированной точки смерть / острые коронарные события. Известно, что
при шансах развития острого коронарного синдрома или летального исхода
более 3% в течение года пациенты с ИБС относятся к группе высокого риска
[41]. В нашем исследовании риск развития таких неблагоприятных событий
был в три раза выше в течение 10,5 месяцев, при этом 25% из них достигали
контрольной точки смерть / острый коронарный синдром в ближайшие 62
дня. Таким образом, с помощью ультразвука коронарных артерий среди всех
пациентов, направленных для проведения эхокардиографии, возможно
выявить группу с риском смерти/ОКС с вероятностью в три раза выше
порога высокого риска в ближайшие месяцы. В контрольной группе за
период наблюдения частота встречаемости смерти и смерти/ОКС составила 0
(0%) пациентов.
Необходимо отметить, что пациенты контрольной группы были
сопоставимы с больными исследуемых групп по возрасту и основным
эхокардиографическим показателям, в том числе прогностически важного
параметра — фракции выброса левого желудочка. Обращает внимание
большая прогностическая значимость скоростей кровотока по сравнению с
фракцией выброса левого желудочка. Это объясняется несколькими
92
факторами. Во-первых, фракция выброса левого желудочка играет серьезную
прогностическую роль только при ее снижении. У пациентов до
перенесенного инфаркта миокарда при значительном сужении коронарных
артерий в большинстве случаев фракция выброса в покое находится в
диапазоне нормальных величин, хотя непосредственный прогноз
неблагоприятных исходов может быть плохим. Именно изменение кровотока
при сужении артерий, которое можно измерить непосредственно при
эхокардиографии, указывает на ближайшую угрозу для пациента. Поэтому
представляется логичным при нормальной фракции выброса, но аномальном
кровотоке в артериях сердца, прогноз для пациента неблагоприятный.
Во-вторых, небольшое снижение фракции выброса имеет значение в большей
степени для отдаленного, а не непосредственного прогноза. В нашем
исследовании наблюдение за пациентами было в течение короткого периода
времени.
На сегодняшний день в доступной литературе работ, связывающих
высокие скорости коронарного кровотока с развитием в дальнейшем
неблагоприятных коронарных событий и влиянием на прогноз таких
пациентов, появились лишь в последний год. На сегодняшний день в
доступной литературе одновременно с нашим исследованием опубликована
только одна работа, посвященные данной теме: одноцентровый анализ
когорты пациентов, Morofuju T. с соавторами [92]. Однако у данной работы
есть серьезные ограничения, которые накладывает ретроспективный дизайн
данного исследования. Несмотря на это, авторам удалось на большой
выборке пациентов показать, что высокие скорости кровотока в
проксимальном отделе ствола левой коронарной артерии и передней
нисходящей артерии ассоциированы со смертью и являются независимым
предиктором неблагоприятных исходов (инфаркт миокарда, сердечная
недостаточность, внезапная сердечная смерть в период в среднем до 6,3 лет).
Пороговые величины, полученные в настоящем исследовании, для
предсказания дальнейших неблагоприятных событий сравнивать с работой
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
93
Morofuju T. с соавторами не представляется возможным, так как они
использовали не пиковую, а среднюю скорость в ПМЖВ. Также в указанной
работе не проводился анализ влияния реваскуляризации миокарда на
последующие неблагоприятные события у групп пациентов с высокими
скоростями коронарного кровотока, визуализированными при помощи
трансторакального ультразвукового исследования.
В данном исследовании удалось доказать достоверно благоприятный
эффект реваскуляризации миокарда и ее положительное влияние на
выживаемость и частоту возникновения острых коронарных событий у
пациентов с измененным коронарным кровотоком по данным
ультразвукового исследования. Смерть зафиксирована в 1,6% против 8,1%
против 0%, p1 < 0,005, в Группе «Хирургия», Группе «ОМТ» и контрольной
группе соответственно. Смерть / острые коронарные события 4,9% против
11,0% против 0%, p1<0,04, в Группе «Хирургия», Группе «ОМТ» и
контрольной группе соответственно.
В настоящем исследовании группы с и без реваскуляризации не были
рандомизированы, не было получено достоверных различий при сравнении
базовых характеристик этих групп по таким параметрам как возраст, индекс
массы тела, гипертония, фракция выброса левого желудочка, а также
показатели максимальных скоростей кровотока в коронарных артериях,
однако по своим клиническим характеристикам (доказанная ИБС,
перенесенный ранее инфаркт миокарда, сахарный диабет), группа с
реваскуляризацией была тяжелее, но при этом выживаемость пациентов в
группе «Хирургия» оказалась достоверно выше, а количество острых
коронарных событий — ниже.
Несмотря на то, что всем пациентам было предложено дальнейшее
дообследование с последующим проведением коронароангиографии и
возможной реваскуляризации миокарда, почти половина пациентов не была
реваскуляризирована, что частично связано с отсутствием симптомов
94
ишемической болезни сердца и отказом пациентов от дальнейшей
диагностики. В то время как в группе 1 пациенты чаще имели доказанную
ИБС и перенесенный ранее инфаркт миокарда и были готовы к
кардиохирургическому лечению.
ИБС может не иметь специфических симптомов, и первым
проявлением болезни зачастую становится инфаркт миокарда или смерть, а
метод трансторакальной ультразвуковой диагностики коронарного кровотока
может помочь выявить изменение коронарного кровотока при обычной
рутинной эхокардиографии, а полученные данные, учитывая их высокую
прогностическую значимость, могут рассматриваться как показание к
коронарографии с дальнейшей реваскуляризацией заинтересованной
артерии.
Ограничения
В работе имеются некоторые ограничения. Группы не были
подразделены на виды реваскуляризации (аортокоронарное шунтирование,
чрескожное коронарное вмешательство со стентированием) ввиду малого
количества пациентов в подгруппах. Требуется дальнейшее проспективное
исследование для сравнения видов реваскуляризации и определения их
влияния на прогноз у пациентов с высокими скоростями коронарного
кровотока.
Не была проведена рандомизация пациентов в группе «Хирургия»,
группе «ОМТ» по этическим соображениям, что, теоретически, могло
повлиять на результат. Однако группы достоверно не различались по
базовым эхокардиографическим характеристикам, и группа с
реваскуляризацией была достоверно тяжелее по клиническим параметрам.
Проведение исследования, в котором часть пациентов будет
рандомизирована в группу без реваскуляризации, представляется и в
дальнейшем этически сомнительным. Это связано с доказанным тяжелым
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
95
прогнозом у больных с патологически измененным кровотоком в
коронарных артериях, имеющих высокую вероятность значимого
стенозирования данных артерий, что требует хирургической коррекции
согласно действующим рекомендациям.
В работе использовались абсолютные значения скоростей, а не
отношение престенотической/стенотической скорости кровотока.
Допплеровский метод исследования является угол-зависимым. Однако
несмотря на использование только абсолютных величин скоростей
коронарного кровотока, проспективно была показана жесткая связь с
дальнейшими клиническими исходами.
96
Выводы
1. Выявлена значимая положительная корреляция между величиной
максимальной скорости в стволе левой коронарной артерии /
проксимальном отделе передней межжелудочковой ветви и конечным
диастолическим объемом левого желудочка в состоянии покоя r = 0,20, p =
0,024, и положительным стресс-эхокардиографическим тестом r = 0,35,
p < 0,0001, и фракцией выброса на пике нагрузки r = -0,39, p < 0,0001.
2. Определена значимая положительная корреляция между скоростями
коронарного кровотока по данным ультразвукового исследования и
процентом стенозирования коронарной артерии в соответствующем
сегменте со значением r = 0,52; p < 0,0000001.
3. Пороговая величина скорости кровотока в стволе левой коронарной
артерии для определения сужения ≥50%, является 67 см/с;
чувствительность — 69%, специфичность — 89%, точность — 79%, р <
0,0004. Скорость кровотока в стволе левой коронарной артерии выше 67
см/с по данным ультразвукового исследования может быть показанием к
коронарографии.
4. Величина скорости более 97 см/с в проксимальных отделах левой
коронарной артерии является фактором прогнозирования смерти и острых
коронарных событий с точностью 76% р < 0,001. Пациенты со скоростью
кровотока более 70 см/с в проксимальных отделах левой коронарной
артерии имеют риск смерти / острых коронарных событий 10% (95% ДИ
7–13; р <0,0001) в течение 10,5 месяцев.
5. Доказан благоприятный эффект реваскуляризации миокарда на
выживаемость и частоту возникновения острых коронарных событий у
пациентов с измененным коронарным кровотоком по данным
ультразвукового исследования. Смерть, смерть / острые коронарные
события наступают реже при хирургической тактике у пациентов со
скоростями кровотока более 70 см/с в проксимальных отделах левой
коронарной артерии, p<0,04.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
97
Практические рекомендации
1. Рекомендовано дополнительно измерять скорости коронарного кровотока
при проведении рутинной коронарографии как минимум в проксимальных
отделах левой коронарной артерии.
2. Перед стресс-эхокардиографией целесообразно исследовать скорости
кровотока в стволе / проксимальных отделах левой коронарной артерии.
При выявлении скорости кровотока на данных участках более 70 см/с
целесообразно отказаться от провокационного нагрузочного теста в пользу
проведения инвазивной коронарографии.
3. При выявлении скоростей коронарного кровотока выше 70 см/с в
проксимальных отделах левой коронарной артерии по данным
ультразвуковой диагностики, рекомендовано лечение пациента от
ишемической болезни сердца даже при отсутствии типичной клинической
картины.
4. Пациентам с увеличенными более 70 см/с скоростями коронарного
кровотока в проксимальных отделах левой коронарной артерии наряду с
оптимальной медикаментозной терапией рекомендована хирургическая
реваскуляризация миокарда в зоне кровоснабжения данной коронарной
артерии.
98
Список сокращений
АГ — артериальная гипертензия.
АКШ — аортокоронарное шунтирование.
ДИ — доверительный интервал.
ИБС — ишемическая болезнь сердца.
ИМТ —индекс массы тела.
ИНРС (Δ ИНРС) — индекс нарушения региональной сократимости стенок
левого желудочка.
ЛКА — левая коронарная артерия.
ОВ — огибающая ветвь левой коронарной артерии.
ОМТ — оптимальная медикаментозная терапия.
ОИМ — острый инфаркт миокарда.
ПКА — правая коронарная артерия.
ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной артерии.
прОВ — проксимальная часть левой огибающей артерии.
прПМЖВ — проксимальная часть левой передней межжелудочковой
артерии.
СЛКА — ствол левой коронарной артерии.
срОВ — средняя часть левой огибающей артерии.
срПМЖВ — средняя часть левой передней межжелудочковой артерии.
ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
99
Список литературы
1. Бощенко, А.А. Диагностика стенозов ствола левой коронарной артерии и
передней нисходящей коронарной артерии с помощью
трансторакальной эхокардиографии / А.А. Бощенко, А.В. Врублевский,
Р.С. Карпов // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых
заболеваний. — 2016. — №2. — С.20–29.
2. Бощенко, А.А. Трансторакальное ультразвуковое исследование
магистральных коронарных артерий: методические аспекты,
возможности, ограничения / А.А. Бощенко, А.В. Врублевский,
Р.С. Карпов // Ультразвуковая и функциональная диагностика. —
2008. — №6. — С. 60–75.
3. Бунова, С.С. Динамика заболеваемости инфарктом миокарда в регионах
Российской Федерации за 11-летний период (2002–2012 гг.) /
С.С. Бунова, Е.В. Усачева, О.В. Замахина // Социальные аспекты
здоровья населения. — 2014. — №6. — С. 40.
4. Accadia Ultrasonographic assessment of basal coronary flow as a screening
tool to exclude significant left anterior descending coronary artery stenosis /
M. Accadia, L. Ascione, M. de Michele et al. // J. Cardiovasc. Med. —
2006. — Vol. 7. — P. 696–700.
5. Albert C.M., Chae C.U., Grodstein F., Rose L.M., Rexrode K.M., Ruskin J.N.,
Stampfer M.J., Manson J.E. Prospective study of sudden cardiac death
among women in the United States. Circulation. 2003 Apr 29; 107(16):
2096–101. Epub 2003 Apr 14.
6. Ambrose J.A., Tannenbaum M.A., Alexopoulos D., et al. Angiographic
progression of coronary artery disease and the development of myocardial
infarction. J Am Coll Cardiol. 1988; 12: 56–62.
7. Coronary artery flow velocity is related to lumen area and regional left
ventricular mass / V.H. Anderson et al. // Circulation. — 2000. —
Vol. 102. — P. 48–54.
8. Evaluation of left main coronary artery stenosis by transthoracic
echocardiography / A. Anjaneyulu et al. // J. Am. Soc. Echocardiogr. —
2008. — Vol. 21, №7. — P. 855–860.
9. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of
randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial
infarction, and stroke in high risk patients. BMJ. 2002 Jan 12; 324(7329):
71–86.
10. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Baigent C., Blackwell L.,
Emberson J., Holland L.E., Reith C., Bhala N., Peto R., Barnes E.H., Keech
A., Simes J., Collins R. Efficacy and safety of more intensive lowering of
100
LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in
26 randomised trials. Lancet. 2010 Nov 13; 376(9753): 1670–81.
11. Auriti Recovery of distal coronary flow reserve in LAD and LCx after Y-Graft
intervention assessed by transthoracic echocardiography [Электронный
ресурс] / A. Auriti, V. Loiaconi, C. Pristipino et al. // Cardiovascular
Ultrasound. — 2010. — Vol. 8, №34. — URL:
http://www.cardiovascularultrasound.com/content/8/1/34
12. Bartel Improved high-frequency transthoracic flow velocity measurement in
the left anterior descending coronary artery after intravenous peripheral
injection of levovist / T. Bartel, S. Muller, D. Baumgart et al. // J. Am. Soc.
Echocardiogr. — 1999. — Vol. 12. — P. 252–256.
13. Bigi, R. Non-invasive Diagnostic and Prognostic Assessment of Single-vessel
Coronary Artery Disease: Focus on Stress Echocardiography / R. Bigi, L.
Cortigiani, A. Desideri // Eur. J. Echocardiography. — 2001. — Vol. 2. —
P. 40–45.
14. Boden W.E., O’Rourke R.A., Teo K.K., Hartigan P.M., Maron D.J.,
Kostuk W.J., Knudtson M., Dada M., Casperson P., Harris C.L.,
Chaitman B.R., Shaw L., Gosselin G., Nawaz S., Title L.M., Gau G.,
Blaustein A.S., Booth D.C., Bates E.R., Spertus J.A., Berman D.S.,
Mancini G.B., Weintraub W.S. Optimal medical therapy with or without PCI
for stable coronary disease. N Engl J Med 2007; 356:1503–1516.
15. Boshchenko, A. Transthoracic echocardiography in the assessment of coronary
arteries / A. Boshchenko, A. Vrublevsky, R. Karpov // Coronary
Angiography — Advances in Noninvasive Imaging Approach for Evaluation
of Coronary Artery Disease / ed. B. Baskot. — Rijeka, Croatia: InTech,
2011. — P. 21–60.
16. Bucher H.C., Hengstler P., Schindler C., Guyatt G.H. Percutaneous
transluminal coronary angioplasty versus medical treatment for non-acute
coronary heart disease: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ
2000; 321:73–77.
17. Caiati Detection, location, and severity assessment of left anterior descending
coronary artery stenoses by means of contrast-enhanced transthoracic
harmonic echo Doppler / C. Caiati et al. // Eur. Heart J. — 2009. —
Vol. 30. — P. 1797–1806.
18. Caiati C., Montaldo C., Zedda N., et al. Validation of a new noninvasive
method (contrast-enhanced transthoracic second harmonic echo Doppler) for
the evaluation of coronary flow reserve: comparison with intracoronary
Doppler flow wire. J Am Coll Cardiol. 1999; 34: 1193–200.
19. Caiati New noninvasive method for coronary flow reserve assessment:
contrast-enhanced transthoracic second harmonic echo Doppler / C. Caiati,
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана