Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4046_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

3 Мб

Скачать

☆

1 / 101 2 3 4 5 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего образования

«Сибирский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

Б.Н. Козлов, Д.С. Панфилов

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

РАССЛОЕНИЯ АОРТЫ

учебное пособие

ТОМСК

Издательство СибГМУ

2021

УДК 616.132-007.251-089(075.8)

ББК 54.102.12,85-59я73

К 592

Козлов, Б.Н.

Хирургическое лечение расслоения аорты: учебное по-

собие / Б.Н. Козлов, Д.С. Панфилов. – Томск: Изд-во Сиб-

ГМУ, 2021. – 91 с.

Данное пособие способствует формированию профессиональных

компетенций в выборе адекватной стратегии и тактики хирургиче-

ского лечения у пациентов с расслоением аорты. Учебное пособие

сформировано с целью оптимизации процесса понимания, усвоения,

запоминания и творческого применения теоретических знаний, спо-

собствует развитию клинического мышления.

В пособии приведен перечень вопросов для самоконтроля. Пред-

ложенная структура пособия помогает выделить главные аспекты изу-

чаемой патологии, организовать и конкретизировать учебный процесс.

Учебное пособие предназначено для студентов медицинских ву-

зов, осваивающих основные образовательные программы специали-

тета для направления подготовки 31.05.01 – Лечебное дело по дисци-

плине «Сердечно-сосудистая хирургия». Учебное пособие может быть

полезным для врачей-ординаторов и практикующих сердечно-сосуди-

стых хирургов.

УДК 616.132-007.251-089(075.8)

ББК 54.102.12,85-59я73

Рецензент:

А.В. Марченко – д-р мед. наук, доцент кафедры хирургии с курсом сер-

дечно-сосудистой хирургии и инвазивной кардиологии Пермского государствен-

ного медицинского университета им. акад. Е.А. Вагнера, зам. гл. врача по мед.

части ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии им. С.Г. Суха-

нова» МЗ РФ (г. Пермь).

Утверждено и рекомендовано к печати учебно-методической комиссией

лечебного факультета ФГБОУ ВО СибГМУ Минздрава России (протокол № 4

от 14 июня 2021 г.).



Издательство СибГМУ, 2021



Козлов Б.Н., Панфилов Д.С., 2021

СОДЕРЖАНИЕ

Введение ................................................................................................ 4

1. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАССЛОЕНИИ АОРТЫ .................................. 5

2. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА ГРУДНОЙ АОРТЕ ........... 24

3. РАННИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

РАССЛОЕНИЯ АОРТЫ .............................................................. 32

4. СРЕДНЕСРОЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ РАССЛОЕНИЯ АОРТЫ .......................................... 47

5. ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ ........................................................... 72

Эталоны ответов на тестовые задания .............................................. 87

Литература ........................................................................................... 88

Рекомендуемая литература ................................................................ 89

ВВЕДЕНИЕ

На сегодняшний день хирургическое лечение аневризм и рассло-

ений аорты как наиболее частых заболеваний грудного отдела является

одним из актуальных вопросов в кардиохирургии. Высокая частота

встречаемости этой патологии (3–10 случаев на 100 000 населения), а

также значительная летальность при отсутствии лечения способство-

вали увеличению внимания к хирургической помощи этим пациентам

в последние годы, что обусловило формирование тенденции к сокра-

щению не только ранней, но и отдаленной летальности.

Но, несмотря на успехи аортальной хирургии, достигнутые за по-

следние годы, нерешенность целого ряда вопросов предопределяет ак-

туальность и значимость любых исследований, посвященным этой

проблеме. Выбор оптимального объема и метода хирургической по-

мощи, включая решение вопросов оптимизации хирургической так-

тики и техники при операциях на грудной аорте обусловливают важ-

ность этой медико-социальной проблемы.

В настоящем учебном пособии рассмотрены современные диагно-

стические модальности, помогающие поставить корректный диагноз и

наметить подходящую лечебную тактику для каждого конкретного па-

циента. Данное методическое пособие помогает успешно самостоя-

тельно подготовиться к семинарским и практическим занятиям, посвя-

щенным заболеваниям грудной аорты.

Структура и содержание данного учебного пособия отражают

многолетний опыт преподавания на кафедре госпитальной хирургии с

курсом сердечно-сосудистой хирургии ФГБОУ ВО СибГМУ Мин-

здрава России дисциплины «Сердечно-сосудистая хирургия» на лечеб-

ном и педиатрическом факультетах.

1. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАССЛОЕНИИ АОРТЫ

Согласно данным Olsson C. et al., число открытых вмешательств

на грудной аорте за последние десятилетия значительно увеличилось:

у мужчин в 7 раз (с 0,8 до 5,6 на 100 тыс. населения), у женщин в

15 раз (с 0,2 до 3 на 100 тыс. населения) (рис. 1).

Рис. 1. Количество открытых хирургических вмешательств на грудной

аорте на 1 млн. населения у мужчин и женщин на примере Швеции (Olsson C, Thelin

S, Ståhle E, Ekbom A, Granath F. Thoracic aortic aneurysm and dissection: increasing prevalence and im-

proved outcomes reported in a nationwide population-based study of more than 14 000 cases from 1987 to

2002. Circulation. 2006;114:2611-2618)

Рост количества операций, в первую очередь, связан с увеличе-

нием выявляемости заболеваний грудной аорты вследствие улучшения

диагностики, а также применением более активной хирургической так-

тики. Увеличение количества операций на грудной аорте позволило

значительным образом сократить не только раннюю, но и отдаленную

https://t.me/medicina_free

летальность. Тем не менее, послеоперационная летальность все еще

остается на высоком уровне без дальнейшей тенденции к снижению.

На сегодняшний день разработаны показания к хирургическому

лечению расслоения аорты в зависимости от протяженности расслое-

ния аорты и стадии патологического процесса

Острое проксимальное расслоение

Расслоение с вовлечением восходящей аорты, когда считается,

что оно началось несколько часов назад, следует рассматривать как не-

отложное хирургическое состояние. При отсутствии непреодолимых

патологических препятствий, могущих послужить противопоказанием

к операции, таких как поздняя стадия рака или хроническое слабоумие,

все больные с острым расслоением восходящей аорты и дуги должны

подвергаться срочному хирургическому вмешательству с целью

предотвращения катастрофического осложнения в виде разрыва в по-

лость перикарда.

При остром проксимальном расслоении наличие двойного про-

света во внутриперикардиальном отделе восходящей аорты является

абсолютным показанием к операции. Местом первичного дефекта мо-

гут быть восходящая аорта с антеградным распространением, дуга

аорты с распространением в обе стороны либо нисходящая грудная

аорта с ретроградным распространением. Независимо от наличия или

отсутствия тромба, два просвета в восходящей аорте при остром вари-

анте служат показанием к неотложной хирургической коррекции.

У некоторых больных с симптомами острого расслоения рассла-

ивающую мембрану визуализировать не удается. Вместо этого компь-

ютерная томография или МРТ выявляет интрамуральную гематому

аорты. Это состояние рассматривается как разновидность расслоения,

при котором ложный просвет не был декомпрессирован путем форми-

рования вторичных коммуникаций. Таким образом, больные с интра-

муральной гематомой аорты лечатся также как пациенты с классиче-

ским острым расслоением. При обширном расслоении аорты может

нарушаться кровоток по любой ее ветви. В результате возникшей ги-

поперфузии могут поражаться миокард, головной и спинной мозг,

https://t.me/medicina_free

внутренние органы и почки, а также конечности. Ни одно из этих

осложнений не служит препятствием для быстрого хирургического

вмешательства на аорте, за исключением явной смерти мозга и под-

твержденного необратимого поражения внутренних органов. Причи-

ной служит то, что часть из этих осложнений при коррекции аорты

спонтанно исчезает, либо наступает улучшение состояния, в то время

как другие могут быть скоррегированы во время или после операции.

Подострое проксимальное расслоение

Подчас больной с острым проксимальным расслоением посту-

пает через двое суток после начала или даже позже. Ясно, что у таких

больных фаза максимального риска разрыва аорты миновала. В подоб-

ных случаях срочная операция выполняется лишь при наличии тампо-

нады сердца, выраженной аортальной регургитации или признаках ги-

поперфузии. В таком случае операция может быть отсрочена по

времени и может быть выполнена в плановом порядке, когда опытный

персонал оказывается более свободным. Важно осознавать, что у по-

добных больных остается риск неожиданного разрыва восходящей

аорты, и им следует проводить интенсивную терапию β-блокаторами

и вазодилятаторами.

Хроническое проксимальное расслоение

По разным причинам больные с расслоением проксимальных от-

делов аорты могут поступать в клинику спустя месяцы и даже годы

после острой фазы, которая иногда проходит незамеченной. При нали-

чии аневризмы, включающей синотубулярный сегмент аорты, ограни-

ченные расслоения без болевых ощущений нередки. Другие больные

могут приписывать имеющиеся симптомы стенокардии, диспепсии

или мышечно-костным болям и при этом счастливо избегать критиче-

ского кровотечения в полость перикарда и достигать стабилизации.

Больные с хроническим расслоением аорты могут поступать с разры-

вом или критической аортальной регургитацией, и в таких случаях

оперируются в экстренном порядке. Однако чаще больные находятся

в стабильном состоянии. У них расширена проксимальная аорта, и, та-

ким образом, степень регургитации может изменяться от нулевой до

https://t.me/medicina_free

выраженной. Поскольку у них у всех имеется выраженное ослабление

стенки аорты, как правило, если ее диаметр превышает 5 см, хирурги-

ческое лечение выполняется в плановом порядке.

Острое расслоение дистальных отделов аорты

Вопрос хирургического лечения при остром дистальном расслое-

нии остается противоречивым. При перфорации нисходящей грудной

и торакоабдоминальной аорты требуется неотложное хирургическое

вмешательство. Однако, когда состояние стабильно, в большинстве

случаев больных можно вести медикаментозно. Хотелось бы подчерк-

нуть, что утолщение стенки аорты вследствие диффузной интраму-

ральной гематомы и отека, а также умеренный плевральный выпот (ча-

сто двусторонний) являются обычными при остром дистальном

расслоении и сами по себе не служат показаниями к операции. И

напротив, острое расслоение, развивающееся на фоне имеющейся ане-

вризмы, всегда следует рассматривать как жизнеугрожающее состоя-

ние вследствие наложения двух факторов, ослабляющих стенку аорты.

Медикаментозное лечение заключается в инвазивном монитори-

ровании гемодинамики и назначении β-блокаторов и вазодилятаторов,

которые применяются до тех пор, пока диагноз не будет подтвержден

либо опровергнут. При наступлении стабилизации назначаются перо-

ральные формы β-блокаторов и вазодилятаторов, и больной перево-

дится в обычную палату, оставаясь под тщательным наблюдением.

Если после начала медикаментозной терапии не появляется симптома-

тика, можно ожидать хороших ранних результатов и без операции,

особенно, если диаметр грудной и торакоабдоминальной аорты оста-

ется нормальным или лишь слегка увеличенным. В отдельных случаях

в период ожидания операции на аорте может быть выполнена коронар-

ная ангиография.

Медикаментозное лечение больных с острым дистальным рассло-

ением в настоящее время считается оправданным, поскольку накоп-

ленный мировой опыт показывает, что консервативная терапия явля-

ется эффективной в аспекте предотвращения смерти больного в

данной ситуации. Более того, в острую фазу операционная летальность

https://t.me/medicina_free

и количество осложнений намного выше независимо от тяжести рас-

слоения. Важно, однако, иметь ввиду, что возможны отдаленные

осложнения острого дистального расслоения, которые приводят к ги-

бели до 84% больных, леченных медикаментозно. Таким образом, по-

добные больные требуют чрезвычайно внимательного наблюдения,

как в ближайший, так и в более отдаленный после начала расслоения

период и при расширении аорты должны быть своевременно проопе-

рированы.

По данным центров с большим опытом, при медикаментозном ле-

чении острого дистального расслоения аорты летальность составляет

2167%. Значительное количество смертей случается после разрыва

аорты или попытки экстренной коррекции больших расслаивающих

аневризм.

Показания к хирургическому вмешательству у больных с острым

дистальным расслоением в целом ограничиваются предупреждением

или ликвидацией жизнеугрожающих осложнений. Последние вклю-

чают: разрыв аорты, быстрое увеличение ее диаметра, ишемию конеч-

ностей и других органов, стойкую либо рецидивирующую, не купиру-

емую максимальной медикаментозной терапией боль,

прогрессирование расслоения и неуправляемую гипертензию. Рассло-

ение, развивающееся на фоне уже имеющейся аневризмы аорты, также

служит показанием к срочной операции.

По данным большинства авторов, операции по поводу острого

расслоения дистальных отделов аорты сопровождаются более высокой

летальностью, чем при проксимальном расслоении. В первую очередь

это объясняется тем, что больные с острым дистальным расслоением

обычно оперируются в тяжелом состоянии после неудачной медика-

ментозной терапии. В последнее время показатели летальности не-

сколько улучшились, но остаются повышенными, особенно у больных

с ишемией внутренних органов, вызванной синдромом гипоперфузии

либо избыточной антигипертензивной терапией. При наличии реналь-

ной или висцеральной ишемии при дистальном расслоении наблюда-

ется повышение летальности с 23% до 80%, а при наличии разрыва

https://t.me/medicina_free

аорты – с 21% до 71%. Возраст также играет важную роль. Для боль-

ных старше 70 лет уровень летальности составляет 60%, в то время как

в возрастной группе до 40 лет этот показатель достигает 10%.

Гипоперфузия органов, кровоснабжаемых ветвями торакоабдо-

минальной аорты может вызвать особые проблемы в отношении пока-

заний к операции при остром дистальном расслоении. Во многих слу-

чаях осложнение может быть устранено посредством

эндоваскулярного лечения. В случаях его недоступности либо не-

удачи, операция часто может быть направлена на конкретные сосуды

вместо того, чтобы подвергать больного дополнительному риску про-

тезирования аорты.

Важно отметить, что острый паралич не является противопоказа-

нием к оперативному вмешательству, особенно в случаях, когда отсут-

ствует пульс на бедренных артериях, поскольку во многих случаях

устранение дистальной ишемии может привести к восстановлению

двигательных и чувствительных функций.

Наиболее частыми показаниями к незамедлительному хирургиче-

скому вмешательству служат разрыв аорты, стойкая боль, быстро уве-

личивающийся, несмотря на максимальную лекарственную терапию,

диаметр аорты, а также ишемия либо инфаркт крупного органа. Рас-

слоение, распространяющееся вдоль аорты или накладывающееся на

уже имеющееся расширение аорты, также подпадает под эту катего-

рию. Абсолютных противопоказаний для оперативного вмешательства

не существует, но у больных со значительной сопутствующей патоло-

гией (заболевания легких, ишемическая болезнь сердца, почечная и

висцеральная ишемия), а также у пожилых ожидаемая летальность мо-

жет быть непомерно высокой.

Хроническое дистальное расслоение

Хирургическое вмешательство при хроническом расслоении ди-

стальной аорты, в основном, направлено на устранение аневризмати-

ческого расширения и угрозы разрыва расслоенного сегмента. Встре-

чаются, однако, редкие случаи хронической висцеральной ишемии

вследствие синдрома гипоперфузии. Показания к хирургическому

https://t.me/medicina_free

1 / 101 2 3 4 5 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20264 Мб0Книга_4032_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4038_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4039_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4041_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_4045_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_4046_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_4048_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_4052_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_4053_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_4055_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_4056_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf