Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4046_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
51
канала в сегменте В (p<0,001), при этом в сегменте С различие не до-
стигает порога статистической значимости (p=0,072).
Соотношение статусов ложного канала (тотальный, частичный
тромбоз, отсутствие тромбоза) в анализируемых группах не изменя-
ется в течение последующего времени наблюдения (рис. 18–20).
Рис. 18. Состояние ложного канала в сегменте A у пациентов с расслое-
нием аорты групп FET и non-FET в течение 5 лет после операции. Зелёным цве-
том отмечены случаи полного тромбоза ложного канала, синим цветом – ча-
стичный тромбоз ложного канала, красным – нетромбированный ложный
канал
https://t.me/medicina_free
52
Рис. 19. Состояние ложного канала в сегменте B у пациентов с расслое-
нием аорты групп FET и non-FET в течение 5 лет после операции. Зелёным цве-
том отмечены случаи полного тромбоза ложного канала, синим цветом – ча-
стичный тромбоз ложного канала, красным – нетромбированный ложный
канал
https://t.me/medicina_free
53
Рис. 20. Состояние ложного канала в сегменте у пациентов с расслоением
аорты групп FET и non-FET в течение 5 лет после операции. Зелёным цветом
отмечены случаи полного тромбоза ложного канала, синим цветом – частич-
ный тромбоз ложного канала, красным – нетромбированный ложный канал
Известно, что частота тотального тромбоза ложного канала тора-
коабдоминальной аорты при гибридном вмешательстве выше, чем при
открытой операции независимо от стадии расслоения. Так, по сообще-
https://t.me/medicina_free
54
нию Toichii M. et al., тотального тромбоз при FET-процедуре развива-
ется в 100% случаев на уровне стент-графта и у 50% пациентов на
уровне диафрагмы. В то время как после non-FET вмешательства ча-
стота тотального тромбоза не превышает 25% на любом уровне изме-
рения.
Большинство авторов сходится во мнении, что использование
технологии «замороженный хобот слона» при диссекции аорты дает
хорошие результаты в отношении аортального ремоделирования.
Было установлено, что даже короткий «замороженный хобот слона»
(60 мм) клинически значимо изменяет соотношение «ложный канал:
истинный канал» в пользу последнего. Однако Berger T. et al. не вы-
явили различий в частоте ремоделирования аорты у пациентов с
острой и хронической формой расслоения после выполнения операции
«замороженный хобот слона».
Свобода от негативного ремоделирования торакоабдоминальной
аорты в группах FET и non-FET не имеет статистически значимых раз-
личий (рис. 21). Вероятно, для получения статистически значимых раз-
личий требуется большее количество пациентов.
Рис. 21. Кривая свободы от негативного ремоделирования торакоабдоми-
нальной аорты Kaplan-Meier в группах non-FET и FET
https://t.me/medicina_free
55
Свобода от негативного ремоделирования торакоабдоминального
отдела аорты после аортальной реконструкции по методике «заморо-
женный хобот слона» у пациентов находится на уровне 67%. Деталь-
ный анализ продемонстрирован на рисунке 22. Несмотря на разницу
по частоте негативного ремоделирования между подгруппами, при
сравнении этих показателей не получено статистически значимых раз-
личий.
Рис. 22. Кривая свободы от негативного ремоделирования торакоабдоми-
нальной аорты Kaplan-Meier после FET-процедуры в разных подгруппах
В последние годы все большее внимание уделяется поиску аль-
тернативных причин негативного ремоделирования аорты, среди кото-
рых значимое место занимают количество и уровень коммуникаций
между истинным и ложным каналами. Также, предполагается, что ис-
ходный общий размер нисходящей аорты (>38 мм) или ложного канала
(>22 мм), а также эллиптическая конфигурация истинного канала в со-
четании цилиндрической формой ложного канала могут быть одним из
предикторов негативного ремоделирования аорты. Кроме того, опре-
https://t.me/medicina_free
56
делённое влияние на аортальный статус оказывает ряд параметров нис-
ходящей аорты: малый коэффициент диаметра истинного канала, от-
ношение площади истинного канала к общему просвету аорты, а также
количество контактных точек между истинным и ложным каналами.
Логистический регрессионный анализ отмечает в качестве важ-
ного предиктора негативного ремоделирования торакоабдоминальной
аорты в среднесрочном послеоперационном периоде является протя-
женность расслоения до подвздошно-бедренного сегмента (ОШ 95%
ДИ 20,87 [1,64; 1789,76], p=0,049).
Однако одним из наиболее важных с клинической точки зрения
факторов, предопределяющих развитие негативного ремоделирования
торакоабдоминальной аорты после гибридных аортальных вмеша-
тельств, является дистальный стент-индуцированный надрыв интимы
(dSINE). Механизм дилатации дистальных отделов аорты при dSINE
обусловлен направлением высокоскоростного потока крови в ложный
канал через новую дистальную фенестрацию. Согласно разным публи-
кациям, dSINE манифестирует в результате некорректного выбора
стент-графта (излишний оверсайзинг), действий сил расширения (пру-
жинящий эффект), а также неконтролируемого артериального давле-
ния в раннем послеоперационном периоде. Встречаемость данного
осложнения достигает 35% всех имплантаций стент-графта с преобла-
данием у женщин и у пациентов c хронической диссекцией аорты. Воз-
никновение стент-индуцированной фенестрации ассоциируется с вы-
сокой летальностью (до 26%), обусловленной, прежде всего, разрывом
аорты. Вследствие этого данная ситуация требует повторной реинтер-
венции – открытой или эндоваскулярной. Открытый этап расценива-
ется как более надежный метод устранения развившегося осложнения,
но подвергает пациента дополнительному риску. Эндоваскулярный
путь преодоления данного осложнения предполагает несколько реше-
ний: имплантацию стент-графта, лишенного нескольких дистальных
звеньев, имплантацию дополнительного стент-графта с нестандартной
формой (зауженный дистальный конец), а также одномоментную им-
плантацию голометаллического стента или стент-графта меньшего
https://t.me/medicina_free
57
размера. Однако, вследствие дополнительных эндоваскулярных мани-
пуляций в 25–50% случаев падает градиент давления в висцеральных
ветвях брюшной аорты, что может повлечь ишемические осложнения
со стороны внутренних органов.
В целом, к настоящему времени проблема лечения dSINE нахо-
дится только в начальной стадии, имея малый объем и период наблю-
дения и пока далека от своего решения.
С учетом этого, целесообразно привести опыт лечения dSINE,
развившегося после FET-процедуры.
Пациентка с хроническим расслоением аорты типа В с ре-
троградным расслоением (тип nonA-nonB) поступила в клинику
для оперативного лечения.
После дополнительного обследования, включавшего
ЭхоКГ, ультразвуковое обследование брахиоцефальных и бед-
ренных артерий, МСКТ-ангиографию аорты и коронарных арте-
рий, пациентке была запланирована реконструкция грудной
аорты по методике «замороженный хобот слона». С учетом раз-
меров нисходящего отдела аорты на уровне левого предсердия
(общий просвет аорты – 33 мм, истинный канал – 10 мм, ложный
канал – 29 мм) был выбран гибридный стент-графт «E-vita open
plus» 28 мм.
Вмешательство на грудной аорте было проведено в усло-
виях умеренной гипотермии (26 °С), циркуляторного ареста с ан-
теградной перфузией головного мозга через брахиоцефальный
ствол.
В раннем послеоперационном периоде у пациентки раз-
вился делирий, потребовавший длительной седации и, как
следствие, продолжительной вентиляционной поддержки. Кар-
диальных, почечных осложнений не было. Через 12 суток паци-
ентка была переведена в общую палату.
По данным МСКТ-аортографии, проведенной пациентке на
18-е сутки после операции, было выявлено, что гибридный стент-
графт установлен в истинный канал. Дистальный его край нахо-
дится на уровне Th8. Отмечен тотальный тромбоз ложного ка-
нала на уровне имплантированного стент-графта. Сохраняется
https://t.me/medicina_free
58
расслоение аорты с нетромбированным ложным каналом ниже-
лежащей торакоабдоминальной аорты. При этом дистальнее
установленного стент-графта отмечено увеличение диаметра ис-
тинного канала при сохранении общего размера аорты (рис. 23).
Пациентка была выписана из стационара в удовлетворительном
состоянии на 30-е сутки.
Рис. 23. МСКТ-аортография пациентки. Расслоение грудной аорты типа
B с ретроградным расслоением (тип nonA-nonB); A – трехмерная реконструк-
ция аорты (дооперационная картина); Б – трехмерная реконструкция аорты
после гибридного хирургического вмешательства; В – аксиальный срез на уровне
бифуркации легочной артерии после операции. Тромбоз ложного канала аорты;
Г – аксиальный срез на уровне Th8 (дистальный конец стент-графта) после опе-
рации. Стент-графт установлен в истинный канал, контрастируется ложный
канал
В течение последующих контрольных визитов пациентки в
клинику (с интервалом 6 месяцев) была отмечена отрицательная
динамика со стороны торакоабдоминальной аорты, проявивша-
яся расширением общего диаметра в дистальных отделах за счет
увеличения размеров ложного канала (рис. 24).
https://t.me/medicina_free
59
С учетом этого проведено повторное комбинированное
вмешательство на аорте – протезирование терминального от-
дела брюшной аорты и рено-висцеральный дебраншинг с им-
плантацией стент-графтов в торакоабдоминальный отдел аорты.
Рис. 24. МСКТ-аортография пациентки. Состояние после гибридного хи-
рургического вмешательства на грудной аорте. Негативное ремоделирование
торакоабдоминальной аорты. Трехмерная реконструкция аорты через 6 мес.
(А); 12 мес. (Б); 24 мес. (В) после операции. Аксиальные срезы аорты прокси-
мальнее почечных артерий на 1 см через 6 месяцев (Г); 12 мес. (Д); 24 мес. (Е)
после операции. Указаны размеры общего диаметра аорты (в миллиметрах)
В раннем послеоперационном периоде достигнут тромбоз
ложного канала на протяжении всех имплантированных аор-
тальных стент-графтов. Анастомозы с почечными и висцераль-
ными артериями проходимы (рис. 25 А, Б). Контрольное обсле-
дование пациентки, проведенное через год после дистальной
https://t.me/medicina_free
60
аортальной реинтервенции, включая МСКТ-аортографию, не вы-
явило отрицательной динамики (рис. 25 В).
Рис. 25. МСКТ-аортография пациентки, трехмерные реконструкции. Со-
стояние после протезирования терминального отдела брюшной аорты в соче-
тании с рено-висцеральным дебраншингом (А); имплантации стент-графтов в
торакоабдоминальный отдел аорты (Б); В – трехмерная реконструкция аорты
через 12 ме.с после комплексной дистальной аортальной реинтервенции
Патогенез негативного ремоделирования торакоабдоминальной
аорты у данной пациентки, вероятно, был обусловлен развитием ди-
стального стент-индуцированного надрыва интимомедиального лос-
кута (dSINE), несмотря на то что в конкретном случае с целью профи-
лактики этого состояния диаметр стент-графта был подобран, исходя
из размера истинного канала нисходящей аорты. По всей видимости,
dSINE развилась вследствие жесткой конструкции стент-графта и по-
вышенной радиальной нагрузки на расслоенный интимомедиальный
лоскут в зоне девиации грудной аорты. Таким образом, при импланта-
ции гибридных устройств в аорту следует учитывать технические осо-
бенности гибридных устройств при определении тактики лечения па-
циента.
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана