Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4046_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
Таким образом, влияние на модифицируемые факторы риска в из-
вестной степени может способствовать снижению риска ишемиче-
ского повреждения миокарда.
Согласно данным литературы, одним из факторов риска развития
периоперационного инфаркта миокарда является большая длитель-
ность ИК. Кроме того, нельзя исключить вероятность развития фено-
мена «токсичности консервирующего раствора» («preservation solution
toxicity»), в результате которого происходит повреждение кардиомио-
цитов и эндотелия коронарных артерий вследствие образования актив-
ных форм кислорода в условиях гипотермии, которые в присутствии
ионов железа трансформируются в высокотоксичные гидроксильные
радикалы. Также потенциально негативным действием во время гипо-
термической защиты миокарда обладает физиологический буфер ги-
стидин – составной компонент кардиоплегического раствора «Кусто-
диол».
Дыхательная недостаточность
По литературным данным частота дыхательной недостаточности
в раннем послеоперационном периоде у пациентов аналогичных групп
находится в пределах 10,7–44%.
Частота дыхательной недостаточности, которая определяется,
как потребность в продленной вентиляции легких (более 48 часов)
и/или трахеостомии, чаще отмечается после non-FET вмешательства
по сравнению с FET-процедурой (82,4% против 17,6%, p<0,001). Соот-
ветственно, это отражается на длительности нахождения пациентов в
палате интенсивной терапии и увеличивает общий койко-день в стаци-
онаре.
Многофакторный логистический регрессионный анализ показы-
вает, что циркуляторный арест (ОШ 95% ДИ 0,86 [0,76; 0,92], p=0,001),
продолжительность операции более 390 мин (ОШ 95% ДИ 1,02 [1,01;
1,03], p<0,001) и острое повреждение почек (ОШ 95% ДИ 8,72 [1,67;
57,38], p=0,014) увеличивают вероятность развития дыхательных
осложнений в раннем послеоперационном периоде.
https://t.me/medicina_free
42
Геморрагические осложнения
Кровотечения после операций на грудной аорте относят к тяже-
лым осложнениям. По статистике частота кровотечений после подоб-
ных вмешательств составляет 13–27% случаев.
Реоперация по поводу кровотечения, в свою очередь, ассоцииру-
ется с осложненным течением послеоперационного периода и влияет
на исход лечения. Известно, что развитие геморрагических осложне-
ний, требующих реоперации в раннем послеоперационном периоде,
кратно увеличивает риски развития острого повреждения почек, дыха-
тельной недостаточности, а также госпитальной летальности. Более
того, послеоперационные кровотечения в значительной степени вли-
яют и на среднесрочную выживаемость. К примеру, пятилетняя выжи-
ваемость больных с геморрагическими осложнениями находится на
уровне 53,9±6,9%, в то время как у пациентов без кровотечения выжи-
ваемость достигает 82,1±3,3% (p=0,001). Таким образом, решение про-
блемы кровотечения – это в значительной мере вопрос сокращения по-
слеоперационной летальности.
Основными состояниями, предрасполагающими к развитию по-
слеоперационного кровотечения у кардиохирургических больных, яв-
ляются нарушения различных звеньев системы гемостаза, искусствен-
ное кровообращение, гипотермия, а также неадекватный
хирургический и фармакологический гемостаз. Кроме этого, на ча-
стоту кровотечений оказывает влияние пожилой возраст, тяжелый
клинический статус пациентов, прием дезагрегантов и антикоагулян-
тов.
Одним из путей сокращения послеоперационной кровопотери яв-
ляется разработка протоколов профилактики геморрагических ослож-
нений, включающей не только тщательную хирургическую технику,
но также использование современных и эффективных препаратов,
направленных на улучшение функции гемостаза.
https://t.me/medicina_free
43
Острое повреждение почек
Острое повреждение почек является одним из частых осложне-
ний после операций на грудной аорте и диагностируется в 18–67% слу-
чаев, при этом в 20% случаев манифестирует тяжелое поражение.
Среди этих пациентов в 2–31% случаев требуется проведение замести-
тельной почечной терапии.
Острое почечное повреждение, особенно высоких степеней, ассо-
циировано с длительным пребыванием пациента в стационаре, увели-
чением частоты осложнений (дыхательная недостаточность, инсульт,
глубокая стернальная инфекция и параплегия), а также увеличением
30- и 90-дневной летальности.
Рост эпизодов острого повреждения почек после операции, в
первую очередь, связан с бóльшей длительностью ИК и операции в це-
лом. Установлено, что продолжительность операции >7 ч, искусствен-
ного кровообращения >180 мин и циркуляторного ареста >60 мин ока-
зывают значительное негативное влияние на послеоперационный
почечный статус. Кроме того, факторами риска развития послеопера-
ционной почечного повреждения считаются: исходно сниженная
функция почек, сниженная фракция выброса левого желудочка, арте-
риальная гипертензия, большой объем трансфузии компонентов
крови, а также избыточная масса тела и возраст пациентов.
Статистически значимыми предикторами послеоперационного
острого повреждения почек являются диаметр аорты в сегменте B
свыше 29 мм (ОШ 95% ДИ 1,3 [1,1; 1,72], p=0,015) и хроническое рас-
слоение аорты (ОШ 95% ДИ 44,07 [3,29; 2354,81], p=0,014).
Послеоперационная летальность
Среди основных причин смерти в раннем послеоперационном пе-
риоде выделяют периоперационный инфаркт миокарда, разрыв аорты,
геморрагический шок. Чаще всего пациенты погибают в результате
развившегося синдрома полиорганной недостаточности.
Выживаемость больных в течение 30 суток после открытой и ги-
бридной операции составляет 82% и 94% соответственно (p=0,310)
https://t.me/medicina_free
44
(рис. 14). Выявленными статистически значимыми предикторами ран-
ней летальности были синдром полиорганной недостаточности
(ОШ 95% ДИ 14,34 [1,69; 155,48], p=0,016) и коронарный атеросклероз
(ОШ 95% ДИ 3,36 [1,19; 13,26], p=0,042).
Рис. 14. Кривая выживаемости Kaplan-Meier пациентов в группах non-
FET и FET в течение 30 суток после операции
Mkalaluh S. et al., сравнивая ближайшие результаты двух мето-
дик, отметили сопоставимую летальность после FET-процедуры и non-
FET вмешательства (20% против 32%, p=0,520). В то время как
Leontyev S. et al. выявили, что технология «замороженный хобот
слона» по сравнению с операцией «хобот слона» позволила достоверно
сократить госпитальную летальность с 21,6% до 8,7% (p=0,001).
Проведенный Shrestha M. et al. сравнительный анализ открытой и
гибридной методик также выявил меньшую частоту 30-дневной ле-
тальности у пациентов группы FET как при остром (40% против 15%,
p=0,004) так и хроническом (14% против 8%, p=0,42) расслоении
аорты.
В единственном на сегодняшний день мета-анализе, сравниваю-
щий эффекты FET и non-FET вмешательств показано, что гибридное
лечение ассоциировано с достоверным снижением ранней послеопера-
ционной летальности (p=0,0007), увеличением частоты параплегий
https://t.me/medicina_free
45
(p=0,02) при сопоставимом количестве инсультов (p=0,21) и кровоте-
чений, требующих реоперации (p=0,21). Однако результат этого мета-
анализа не дает окончательного ответа о преимуществе одного метода
над другим вследствие недостаточной доказательной базы из-за ма-
лого количества релевантных работ.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
Выберите один правильный ответ.
1. ЦЕРЕБРАЛЬНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОМ
ХИРУРГИЧЕСКОМ ВМЕШАТЕЛЬСТВЕ НА ДУГЕ АОРТЫ
ЯВЛЯЮТСЯ СЛЕДСТВИЕМ
1) фокальной ишемии головного мозга
2) глобальной ишемии головного мозга
2. ВЗАИМОСВЯЗЬ МЕЖДУ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМИ
ЦЕРЕБРАЛЬНЫМИ ОСЛОЖНЕНИЯМИ И АТЕРОСКЛЕРО-
ТИЧЕСКИМ ПОРАЖДЕНИЕМ СОННЫХ АРТЕРИЙ У ПАЦИ-
ЕНТОВ С РАССЛОЕНИЕМ АОРТЫ
1) имеется
2) отсутствует
3. ОДНО ИЗ НАИБОЛЕЕ ГРОЗНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ
ОПЕРАЦИИ «ЗАМОРОЖЕННЫЙ ХОБОТ СЛОНА» – ЭТО
1) кровотечение
2) церебральный инсульт
3) параплегия
4) острое повреждение почек
4. КЛЮЧЕВЫМ ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИМ МОМЕНТОМ В
РАЗВИТИИ СПИНАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
С ЦИРКУЛЯТОРНЫМ АРЕСТОМ ЯВЛЯЕТСЯ
1) отек спинного мозга (компартмент-синдром)
2) инфаркт спинного мозга
3) кровоизлияние в спинной мозг
5. СОГЛАСНО СОВРЕМЕННЫМ ПРЕДСТАВЛЕНИЯМ ПИТАНИЕ
СПИННОГО МОЗГА ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ЧЕРЕЗ
1) артерию Адамкевича
https://t.me/medicina_free
46
2) межреберные артерии
3) подключичные, межреберные и подвздошные артерии
6. ДЕКОМПРЕССИЮ СПИННОГО МОЗГА ОСУЩЕСТВЛЯЮТ
1) дренированием ликвора
2) снижением артериального давления
3) назначением диуретиков
7. ЧАСТОТА ИШЕМИЧЕСКОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ МИОКАРДА
ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ГРУДНОЙ АОРТЕ У ПАЦИЕНТОВ С
РАССЛОЕНИЕМ АОРТЫ СОСТАВЛЯЕТ
1) 1%
2) 3%
3) 5%
8. ВЕРОЯТНОСТЬ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ДЫХАТЕЛЬНЫХ
ОСЛОЖНЕНИЙ УВЕЛИЧИВАЕТСЯ ПРИ
1) длительном циркуляторном аресте
2) длительном искусственном кровообращении
3) длительном периоде аноксии миокарда
9. ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЕ КРОВОТЕЧЕНИЕ НА СРЕДНЕ-
СРОЧНУЮ ЛЕТАЛЬНОСТЬ
1) не влияет
2) умеренно влияет
3) значимо влияет
10. ПОТРЕБНОСТЬ В ПРОВЕДЕНИИ ЗАМЕСТИТЕЛЬНОЙ
ПОЧЕЧНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РАЗВИТИИ ОСТРОГО
ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОЧЕК В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ
ПЕРИОДЕ
1) высокая
2) низкая
11. ПОКАЗАТЕЛИ РАННЕЙ ЛЕТАЛЬНОСТИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ
«ЗАМОРОЖЕННЫЙ ХОБОТ СЛОНА» ПО СРАВНЕНИЮ С
ТАКОВОЙ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ «ХОБОТ СЛОНА»
1) выше
2) ниже
3) сопоставима
https://t.me/medicina_free
47
3. СРЕДНЕСРОЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ
ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАССЛОЕНИЯ АОРТЫ
Выбор адекватной хирургической стратегии у пациентов с рас-
слоением аорты остаётся предметом для научных дискуссий, по-
скольку не предложено единой обоснованной позиции относительно
оптимального объема вмешательства, а современные публикации, по-
священные анализу отсроченного периода наблюдения у пациентов с
гибридной реконструкцией грудной аорты, имеют противоречивые ре-
зультаты.
Среднесрочная выживаемость пациентов, перенесших хирурги-
ческое вмешательство в объеме non-FET и FET не имеет статистиче-
ские значимых различий (рис. 15).
Рис. 15. Кривая выживаемости Kaplan-Meier в группах non-FET и FET
Shrestha M. et al., проведя сравнительный анализ открытой и ги-
бридной методик при расслоении аорты, отметили лучшую отдален-
ную выживаемость у пациентов группы FET (81% против 42%,
p=0,0032). По данным же Leontyev S. et al., 5-летняя выживаемость па-
https://t.me/medicina_free
48
циентов после гибридного вмешательства была ниже, чем после клас-
сической открытой процедуры, однако статистически значимых разли-
чий получено не было (40% против 68%, p=0,9).
Основной причиной смерти у пациентов, оперированных по non-
FET методике в среднесрочном периоде является разрыв торакоабдо-
минального отдела аорты. Для пациентов, оперированных по методике
«замороженный хобот слона» характерно значительно меньшее коли-
чество аорто-ассоциированных летальных случаев по сравнению с па-
циентами группы non-FET за весь период наблюдения.
Безопасность и эффективность методики «замороженный хобот
слона» в зависимости от типа и давности расслоения аорты неодина-
кова. Так, выживаемость пациентов с острым расслоением аорты
тип А достигает 100%. Наименьшие показатели регистрируются у па-
циентов с острым расслоением аорты тип В (рис. 16).
Рис. 16. Кривая выживаемости Kaplan-Meier после FET-процедуры в раз-
ных подгруппах
Одной из приоритетных задач хирургического лечения расслое-
ния аорты является индукция тромбоза ложного канала на макси-
мально возможном протяжении для обеспечения большей стабилиза-
ции аорты. По сводным данным литературы, тромбоз ложного канала
https://t.me/medicina_free
49
после FET-процедуры на протяжении стент-графта отмечается в
62–99,3% случаев уже в раннем послеоперационном периоде, достигая
значений 70–100% в отдаленном периоде. При этом на уровне брюш-
ной аорты частота тромбоза ложного канала не превышает 25–29%. В
более позднем периоде наблюдается тенденция к увеличению частоты
тромбоза ложного канала в брюшном отделе аорты, однако свидетель-
ства этого факта единичны.
Стоит отметить, что ложный канал при хроническом расслоении
аорты имеет меньшую склонность к тромбозу по сравнению с острой
диссекцией. Основной причиной этого считается меньшая подвиж-
ность расслоенного интимомедиального лоскута, а также наличие мно-
жественных фенестраций дистальнее уровня имплантированного
стент-графта. Тем не менее, по данным ряда авторов, на госпитальном
этапе частота тромбоза ложного канала на протяжении стент-графта
при хронической диссекции составляет 55–70%, а в среднесрочном пе-
риоде наблюдения достигает 70–92%.
Известно, что полный тромбоз ложного канала аорты оказывает
значительное влияние на состояние торакоабдоминального отдела.
Так, частичный тромбоз ложного канала рассматривается как одна из
предпосылок негативного ремоделирования нереконструированных
отделов аорты. Также, согласно результатам исследования, Tsai T.T. et
al., при частично тромбированном ложном канале увеличивается сред-
нее артериальное давление в ложном канале, что способствует после-
дующей дилатации аорты, повторной диссекции и разрыву аорты и,
соответственно, увеличивает риск летального исхода (рис. 17).
Анализ частоты тромбоза ложного канала торакоабдоминальной
аорты показал наибольшую эффективность FET-процедуры в раннем
и отсроченном периоде наблюдения по сравнению с вмешательством
non-FET. Так, в первый месяц после операции частота полного тром-
боза ложного канала в сегментах А и В значимо выше у пациентов с
имплантированным стент-графтом: в сегменте А 53% против 0%
(p<0,001), в сегменте В 33% против 0% (p<0,001). В группе non-FET в
первые 30 суток после операции отмечается только частичный тромбоз
https://t.me/medicina_free
50
ложного канала в сегментах А (92%) и В (77%). В сегменте С полный
тромбоз ложного канала отсутствует.
Нетромбированный
ложный канал
Частично тромбированный
ложный канал
Полностью тромбированный
ложный канал
Рис. 17. Концептуальная модель риска негативного ремоделирования
торакоабдоминальной аорты в зависимости от степени тромбоза ложного
канала. BP (blood pressure) – кровяное давление, MAP (mean arterial pressure) –
среднее артериальное давление (Tsai TT, Evangelista A, Nienaber CA, Myrmel T, Meinhardt G,
Cooper JV, Smith DE, Suzuki T, Fattori R, Llovet A, Froehlich J, Hutchison S, Distante A, Sundt T, Beckman J,
Januzzi JL Jr., Isselbacher EM, Eagle KA. Partial thrombosis of the false lumen in patients with acute type B aortic
dissection. N Engl J Med. 2007;357:349-359)
В срок до 36 месяцев после операции картина тотального тром-
боза ложного канала в группах FET и non-FET выглядит следующим
образом: в сегменте А – 100% против 50% (p=0,044), в сегменте
В – 73% против 25% (p<0,001), в сегменте С – 27% против 0 (p=0,072).
В группе FET ложный канал оставался нетромбированным у 9% паци-
ентов в сегменте В и 55% больных в сегменте С. В группе non-FET
ложный канал остается проходимым у 55% пациентов в сегменте В и
в 67% случаев в сегменте С. Стоит отметить, что в группах non-FET и
FET отмечается значимое различие по частоте проходимого ложного
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана