Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4046_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

3 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 104 5 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

4. НАИБОЛЕЕ ФИЗИОЛОГИЧНЫМ ВАРИАНТОМ

ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ПЕРФУЗИИ ЯВЛЯЕТСЯ

1) антеградная перфузия

2) ретроградная перфузия

https://t.me/medicina_free

3. РАННИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ РАССЛОЕНИЯ АОРТЫ

До сих пор не утихают споры между сторонниками разных хи-

рургических техник о преимуществах и недостатках одного типа вме-

шательства над другим в зависимости от различных клинических усло-

вий. На сегодняшний день наиболее «популярными» хирургическими

методиками являются: полное протезирование дуги аорты с/без ис-

пользования техники «хобот слона» (non-FET) и протезирование дуги

с использованием методики «замороженный хобот слона» (FET).

Интраоперационный период

Сравнительный межгрупповой анализ различных характеристик

интраоперационного периода выявил факт значимого сокращения про-

должительности искусственного кровообращения (p<0,001), циркуля-

торного ареста (p=0,011) и всей операции (p<0,001) у пациентов

группы FET относительно группы non-FET.

Существует достаточное количество работ, подтверждающих

негативный эффект увеличения продолжительности ИК, циркулятор-

ного ареста, антеградной перфузии головного мозга в отношении по-

слеоперационной летальности, инсульта, послеоперационного повре-

ждения почек.

Имеющиеся данные свидетельствуют об отрицательном эффекте

большой продолжительности анализируемых интраоперационных па-

раметров на течение раннего послеоперационного периода, мани-

фестировавших увеличением частоты дыхательных осложнений и гос-

питальной летальности. Кроме того, установлено, что общее время

операции имеет даже большее значение в качестве предиктора нега-

тивных клинических событий, чем остальные временные критерии

операции.

https://t.me/medicina_free

Реимплантация сосудов дуги аорты в ходе хирургического вме-

шательства осуществляется с использованием различных хирургиче-

ских техник. Наиболее быстрым и «удобным» способом считается

«островковая» техника, которая применяется у большинства пациен-

тов. Полное протезирование супрааортальных сосудов (дебраншинг

дуги аорты) соответственно выполняется реже, ввиду более сложной

техники операции.

Согласно данным литературы, при раздельном протезировании

ветвей дуги аорты, по сравнению с островковой техникой, не отмеча-

ется увеличения летальности и послеоперационных осложнений,

включая неврологические, в том числе у пациентов, оперированных по

методике «замороженный хобот слона». Однако, по данным ARCH-

регистра, раздельная реимплантация сосудов дуги аорты была при-

знана значимым предиктором инсульта, а также является значимым

предиктором таких событий, как продленная вентиляция легких (отно-

шение шансов (ОШ) 95% доверительный интервал (ДИ) 0,48

[0,25-0,85], p=0,016), полиорганная недостаточность (ОШ 95% ДИ 2,79

[1,2-7,91], p=0,028), госпитальная летальность (ОШ 95% ДИ 5,24

[1,14; 28,27], p=0,037). Подобный вариант реконструкции дуги аорты

существенно увеличивает длительность ИК, что опосредованно нега-

тивно влияет на выживаемость пациентов.

В ходе операции, как правило, регистрируются показатели окси-

генации головного мозга (rSO

) на основании данных инфракрасной

спекртоскопии в течение всей операции: (1) на этапе индукции анесте-

зии, (2) во время инициации ИК, (3) в период ЦА, (4) после остановки

аппарата ИК и (5) в конце операции.

Уровень оксигенации обоих полушарий головного мозга у паци-

ентов на протяжении всей операции находится в диапазоне 60–80%

при отсутствии межполушарной асимметрии. Стоит отметить, что в

период циркуляторного ареста, наиболее критичного периода опера-

ции, показатели церебральной оксиметрии снижаются с обеих сторон.

К концу операции сатурация головного мозга возвращаются к исход-

ному уровню (рис. 11).

https://t.me/medicina_free

Рис. 11. Динамика показателей церебральной оксиметрии

на разных этапах операции FET

В настоящее время, несмотря на возможность простого и неинва-

зивного мониторинга кислородного резерва головного мозга посред-

ством церебральной оксиметрии, до сих пор не определена связь зна-

чений параметров кислородного статуса головного мозга с развитием

неврологического дефицита. Группой отечественных авторов было

установлено, что снижение показателей церебральной оксигенации на

30% и более от базисного уровня на этапе циркуляторного ареста яв-

ляется критическим в отношении риска развития неврологических

нарушений. Важно отметить, что у обсуждаемых пациентов в условиях

проводимой антеградной перфузии головного мозга амплитуда коле-

баний оксиметрии в течение операции не превышала 5%.

С целью косвенной периоперационной оценки кровоснабжения

параспинальных структур при проведении гибридного хирургического

вмешательства также используется инфракрасная спектроскопия

нижне-грудного и поясничного отделов. Для этого фиксируют стан-

дартные оптические датчики на спине на двух уровнях: грудном

(Th5-Th7) и поясничном (L1-L3) отделах (рис. 12). Показатели анали-

зируют на аналогичных периодах операции: (1) на этапе индукции ане-

стезии, (2) во время инициации ИК, (3) в период ЦА, (4) после оста-

новки аппарата ИК и (5) в конце операции.

100

Исходные значения Инициация ИК ЦА Конец ИК Конец операции

rSO2 , %

Церебральная оксиметрия (rSO2)

rSO2 ГМ слева, % rSO2 ГМ справа, %

https://t.me/medicina_free

Рис. 12. Оценка оксигенации параспинальных структур. А –параспиналь-

ная фиксация оптических датчиков, Б – мониторинг регистрируемых показате-

лей

В ходе всей операции кривая показателей параспинальной окси-

метрии соответствует кривой показателей церебральной оксигенации.

Наибольшее снижение уровня оксигенации отмечается в период цир-

куляторного ареста с восстановлением до исходного уровня к концу

хирургического вмешательства (рис. 13).

Рис. 13. Динамика показателей параспинальной оксиметрии

на разных этапах операции FET

100

Исходные значения Инициация ИК ЦА Конец ИК Конец операции

rSO2 , %

Параспинальная оксиметрия (rSO2)

rSO2 СМ грудной отдел, % rSO2 СМ поясничный отдел, %

https://t.me/medicina_free

Ранний послеоперационный период

Оценка результатов раннего послеоперационного периода после

вмешательств на дуге аорты включает анализ полученных осложнений

со стороны жизненно важных органов и систем, их качественную и ко-

личественную оценку.

Церебральные осложнения

Церебральные осложнения являются одной из наиболее важных

проблем в хирургии грудной аорты. При плановых операциях на груд-

ной аорте частота инсультов, независимо от способа церебральной за-

щиты, составляет 0,9–12,1%, а число преходящих нарушений –

6,7–8,6%.

Существует предположение, что неврологические осложнения

при коротких вмешательствах на грудной аорте обусловлены фокаль-

ным нарушением мозгового кровообращения на фоне макро- и микро-

эмболии, снижения церебральной перфузии, контактной активации

клеток крови в ходе ИК и метаболических нарушений. При продолжи-

тельных же вмешательствах неврологический дефицит является след-

ствием глобальной церебральной ишемии. При этом, по мнению

Tokuda Y. et al., наличие стенозов в сонных артериях не имеет боль-

шого значения в генезе неврологического дефицита со стороны голов-

ного мозга. Также отмечается, что предрасполагающим интраопераци-

онным фактором церебрального дефицита может быть длительный

период согревания пациента.

Данные относительно частоты преходящих нарушений мозгового

кровообращения у оперированных пациентов имеют разноречивый ха-

рактер. Так, Mkalaluh S. et al. отметили увеличение частоты преходя-

щих нарушений в группе гибридного лечения по сравнению с класси-

ческим открытым подходом (20% против 12%, p=0,702). В то же время

Leontyev S. et al. сообщили о противоположных результатах: частота

преходящих нарушений была выше в группе открытого хирургиче-

ского вмешательства, чем в группе FET (18,4% против 8,7%, p=1,0).

Также в литературе представлены неоднозначные результаты при

анализе частоты послеоперационных инсультов. Так, по данным

https://t.me/medicina_free

Чарчян Э.Р. и соавт., частота нарушений мозгового кровообращения

со стойким неврологическим дефицитом была отмечена у 3,4% паци-

ентов в группе гибридного лечения, при этом в группе классической

открытой реконструкции дуги аорты подобное осложнение было диа-

гностировано в 4,5% случаев (р=0,831). Результаты группы исследова-

телей из Лейпцига также показали, что технология «замороженный хо-

бот слона» по сравнению с классическим «хоботом слона» позволила

сократить частоту церебральных инсультов с 16% до 13% (p=0,6). В то

же время, сравнивая ближайшие результаты двух методик, Mkalaluh S.

et al. выявили 3-кратное увеличение частоты инсультов у пациентов из

группы FET (24% против 8%, р=0,123).

Спинальные осложнения

Одной из основных проблем в хирургии грудной аорты является

развитие параплегии вследствие ишемического повреждения спинного

мозга. После выполнения классической операции «хобот слона» ча-

стота параплегии варьирует в пределах 0,4–2,8%, а после FET-

процедуры может достигать 24%, в среднем составляя 8–9%. Пред-

ставленный в литературе сравнительный анализ ишемических ослож-

нений со стороны спинного мозга после FET и non-FET процедуры вы-

явил многократное увеличение параплегии в группе гибридного

вмешательства относительно открытой операции – с 4% до 21,7%

(p<0,001). Вместе с тем результаты эксперимента по оценке степени

повреждения спинного мозга после классического и гибридного вме-

шательства имели парадоксальный характер. Был выявлен бóльший

рост маркеров апоптоза после классической открытой операции («хо-

бот слона»), чем после процедуры «замороженный хобот слона».

Вероятным патофизиологическим механизмом развития ишеми-

ческого повреждения спинного мозга после хирургического вмеша-

тельства является воспалительный ответ организма с высвобождением

свободных радикалов, который развивается после проведения искус-

ственного кровообращения и гипотермического циркуляторного аре-

ста. Эти изменения провоцируют повышение капиллярного давления

https://t.me/medicina_free

и проницаемость микроциркуляторного русла, что, в свою очередь, ве-

дет к накоплению жидкости во внеклеточном пространстве. Вслед-

ствие особенностей анатомического строения (твердая мозговая обо-

лочка, костный спинномозговой канал) спинной мозг подвергается

компрессии излишним объемом жидкости (компартмент-синдром),

что может способствовать развитию ишемического повреждения

спинного мозга.

Некоторые авторы указывают на то, что в возникновении после-

операционных спинальных осложнений значимую роль играет дли-

тельность циркуляторного ареста и перфузии головного мозга, высо-

кий температурный режим, а также послеоперационная гипотензия.

В других исследованиях связь между длительностью перфузии голов-

ного мозга и ишемическим повреждением спинного мозга не была до-

казана.

Katayama K. et al. в своей работе попытались определить фак-

торы, предрасполагающие к ишемии спинного мозга, после вмеша-

тельств, выполненных по методике «замороженный хобот слона».

Проведенный авторами статистический анализ выявил, что наряду с

аневризмой аорты (p=0,021), диабетом (p=0,002), предыдущей опера-

цией на аорте (p=0,003), выраженным атеросклеротическим пораже-

нием аорты (p=0,003) значимое влияние оказывает уровень импланта-

ции стент-графта – ниже уровня Th9 (p=0,001). Согласно данным

многоцентрового французского исследования, имплантация стент-

графта ниже уровня Th10 достоверно повышает риск спинальной ише-

мии (p=0,041). Flores J. et al. установили, что атеросклероз аорты

(p=0,1218), предыдущие операции на брюшном отделе аорты

(p=0,0296), а также позиционирование нижнего края стент-графта на

уровне Th7 (p=0,0249) являются факторами риска параплегии. А ком-

бинация последних двух факторов отмечена как наиболее сильный

предиктор послеоперационных спинальных катастроф (p=0,0047). Ав-

торы указывают на то, что основной причиной развития спинальной

ишемии является нарушение кровотока по межреберным артериям, пи-

тающим спинной мозг.

https://t.me/medicina_free

Однако, согласно результатам разных исследований, импланта-

ция стент-графта в нисходящую аорту даже до уровня Th10-Th12 не

сопровождается спинальными осложнениями. Так, в большинстве слу-

чаев нижний конец стент-графта находился дистальнее Th9 – «зоны

риска» ишемии спинного мозга. При этом, по данным параспинальной

оксиметрии, уровень оксигенации тканей находился в пределах

65–70% без значимого снижения анализируемых показателей как в

грудном, так и поясничном отделах. На основании полученных данных

стало очевидным, что закрытие стент-графтом устьев межреберных

артерий в верхнем и среднем отделах нисходящей аорты (даже ниже

уровня Th9) не имеет существенного клинического значения в разви-

тии параплегии при сохраненном магистральном кровотоке в подклю-

чичном и подвздошном бассейнах, а также при соблюдении разрабо-

танного в клинике оригинального протокола органопротекции.

Pacini D. et al. также не выявили корреляции между экстенсивным

закрытием устьев межреберных артерий и ишемическим поврежде-

нием спинного мозга. Авторы полагают, что окклюзия межреберных

артерий на большом протяжении усиливает перераспределение перфу-

зии спинного мозга и тем самым снижает риск параплегии. Это мнение

нашло экспериментальное подтверждение в работах Griepp E.B. et al.

и Kari F.A. et al., в которых доказывается, что изолированное исключе-

ние межреберных артерий из кровотока на большом протяжении не

имеет самостоятельного значения, поскольку, согласно концепции о

коллатеральной сети (Collateral Network), кровоснабжение спинного

мозга осуществляется не только по межреберным артериям, но и по

ветвям позвоночных и подвздошных артерий. Как следствие, некото-

рые авторы защищают тезис о том, что ключевую роль в профилактике

ишемии спинного мозга играет комплексное периоперационное веде-

ние пациентов.

Вопрос необходимости дренирования спинномозговой жидкости

в ходе операций на грудной аорте с целью профилактики повреждения

спинного мозга также остается открытым. Ряд авторов считает необ-

ходимым выполнение декомпрессии спинного мозга путем дренирова-

ния жидкости из спинномозгового канала для обеспечения защиты

https://t.me/medicina_free

спинного мозга при операциях на грудной аорте. Другие исследова-

тели не видят в проведении этой процедуры клинической пользы.

Прежде всего, у пациентов, оперированных по методике «заморожен-

ный хобот слона», перекрытие стент-графтом устьев межреберных ар-

терий осуществляется только в верхнем и среднем отделах, что, со-

гласно трудам Griepp R.B. et al., не компрометирует кровоснабжение

спинного мозга. Кроме того, максимально быстрое восстановление ан-

теградного кровотока в супрааортальных сосудах и нисходящей аорте

является одним из ключевых моментов, способствующих профилак-

тике ишемии спинного мозга. Наконец, манипуляции, направленные

на дренирование спинномозговой жидкости, сопряжены с рядом

осложнений (повреждение спинного мозга и нервных корешков, кро-

вотечение и развитие инфекции), которые, в свою очередь, могут при-

вести к летальному исходу (до 11%).

Ишемия миокарда

Частота ишемического повреждения миокарда у пациентов, опе-

рированных по поводу заболеваний грудной аорты, требующего внут-

риаортальной баллонной контрпульсациии или экстракорпоральных

методов вспомогательного кровообращения, в среднем, составляет

3%. Важно отметить, что периоперационный инфаркт миокарда при

хирургическом лечении расслоения аорты наблюдается чаще, чем при

аневризмах.

Согласно данным отчета международного регистра расслоений

аорты (IRAD) статистически значимыми предрасполагающими факто-

рами развития ишемии миокарда являются интраоперационная гипо-

тензия, хирургическая реконструкция корня аорты, сочетанное проте-

зирование аортального клапана и аорто-коронарное шунтирование, а

также продолжительный период ИК и ЦА. В свою очередь, инфаркт

миокарда негативно влияет на течение послеоперационного периода,

увеличивая частоту гастроинтестинальных осложнений в 5,7 раза,

острого повреждения почек в 2 раза и послеоперационную леталь-

ность в 3,5 раза.

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 1 2 34 / 104 5 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20264 Мб0Книга_4032_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4038_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4039_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4041_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_4045_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_4046_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_4048_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_4052_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_4053_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_4055_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_4056_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf