Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4046_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
вмешательству при аневризмах, развившихся в результате расслоения,
подобны таковым при прочих торакоабдоминальных аневризмах. Хотя
анатомия и морфология аорты хорошо изучена, истинный критический
диаметр, определяющий необходимость операции, остается неизвест-
ным. Тем не менее, считается, что оперировать пациента следует, ко-
гда диаметр пораженного сегмента достигает 5 см.
Факторы, повышающие вероятность разрыва, включают эксцен-
тричное расположение аневризматичного сегмента и быстрое увеличе-
ние, которое требует даже более быстрого вмешательства. Протезиро-
вание любого сегмента аорты при возникновении соответствующей
симптоматики, мягкости при пальпации, хронической боли в спине
также показано. Если в течение полугодичного интервала наблюдения
аневризма увеличилась более чем на 1 см, это считается показанием к
операции. В целом, операционная летальность при хроническом рас-
слоении дистальной аорты соответствует таковой при протезировании
нисходящей и торакоабдоминальной аорты по поводу аневризм.
На сегодняшний день «золотым стандартом» хирургического
вмешательства при расслоении аорты является её протезирование. Од-
нако весьма актуальной и до конца нерешенной клинической пробле-
мой является необходимый объем реконструктивной операции, осо-
бенно у пациентов с протяженной диссекцией аорты.
В литературе существует достаточно сообщений о возможности
протезирования аорты по типу «полудуги» («Hemiarch») у пациентов с
острой диссекцией типа А (рис. 2).
Рис. 2. Схематичное изображение формирования дистального анасто-
моза в ходе «Hemiarch»-процедуры с использованием «сэндвич»-техники при рас-
слоении аорты
https://t.me/medicina_free
12
Основной принцип данной хирургической тактики заключается в
исключении первичной фенестрации и реаппроксимации всех слоев
аорты, используя различные техники (склеивание слоев биологиче-
ским клеем, «сэндвич-техника», адвентициальная инверсия). Подоб-
ный объем вмешательства может быть оправданным у ослабленных
больных, а также в экстренных случаях, при развитии тампонады
сердца и угрожающем разрыве аорты, поскольку характеризуется
меньшей длительностью искусственного кровообращения, циркуля-
торного ареста и операции в целом, а также меньшим объемом транс-
фузионной нагрузки. При данной хирургической стратегии уровень
ранней летальности варьирует в пределах 3,6–24%, а средняя частота
неврологических осложнений составляет 5,9% (0–22%). Более того,
приводятся данные о приемлемой среднесрочной (80–90%) и отдален-
ной (50–63%) выживаемости.
Однако при таком нерадикальном хирургическом подходе лож-
ный канал ликвидируется только на уровне вмешательства, оставаясь
нетромбированным в дистальных отделах в 64–90% случаев. Известно,
что функционирующий ложный канал не только может приводить к
мальперфузии внутренних органов, но и является предвестником про-
грессирующего расширения дистальных отделов аорты с риском её
разрыва. По данным литературы, потребность в повторных операциях
по поводу дистального расслоения аорты у этих пациентов в срок до
5 лет находится в пределах 6,2–36%.
Таким образом, выполнение «Hemiarch»-процедуры при расслое-
ниях аорты типа А остается предметом для оживленных дискуссий. С
одной стороны, этот подход позволяет сохранить жизнь пациенту, ми-
нимизировав периоперационные риски, с другой – нерадикальный
подход обрекает больного на развитие отсроченных, потенциально ле-
тальных осложнений. Принимая во внимание риски и недостатки про-
тезирования грудной аорты по типу «полудуги», сторонниками более
радикального подхода пропагандируется метод полной реконструкции
дуги аорты, особенно при нераспространенных на нисходящий отдел
расслоениях аорты (рис. 3).
https://t.me/medicina_free
13
А
Б
Рис. 3. Схема полного протезирования дуги аорты при расслоении аорты.
А – формирование дистального аортального анастомоза по типу «конец-в-ко-
нец», Б – конечный вид операции (Cohn LH. Cardiac surgery in the adult / L.H. Cohn. –
Third ed. – The McGraw-Hill Companies, Inc., 2008. P. 1704)
Несмотря на то, что данный вид вмешательства является техни-
чески более сложной процедурой, частота негативных событий после
операции значимо не отличается от таковых после «Hemiarch»-проце-
дуры. Так, 30-дневная летальность при протезировании дуги аорты у
пациентов с расслоением аорты типа А составляет 1,7–28,6%, при этом
частота церебральных осложнений варьирует в пределах 1,9–16%, а
уровень спинальных катастроф достигает 3,6%. В средне- и долгосроч-
ной перспективе выживаемость пациентов после полного протезиро-
вания дуги аорты и «Hemiarch»-процедуры не имеет статистически
значимых различий (рис. 4).
Тем не менее, более радикальный подход в среднесрочном пери-
оде позволяет сократить частоту реопераций на дистальных отделах
аорты.
Эти обстоятельства позволяют рассматривать операцию полного
протезирования дуги аорты как операцию выбора даже в экстренных
случаях, несмотря на более сложный технологический уровень её вы-
полнения. Несмотря на то, что данный подход позволяет достичь удо-
влетворительных результатов при ограниченных дугой расслоениях
аорты, у 20% пациентов в послеоперационном периоде может сформи-
роваться анастомоз-индуцированная дистальная фенестрация (distal
https://t.me/medicina_free
14
anastomotic new entry – DANE), которая способствует функционирова-
нию ложного канала и дальнейшей дилатации аорты.
Рис. 4. Кривая выживаемости Kaplan-Meier при протезировании аорты
по типу «полудуги» (conservative) и полного протезирования дуги аорты
(definitive) при расслоении аорты
В течение длительного периода времени единственным видом ре-
конструкции дуги являлось её полное протезирование, при котором
дистальный аортальный анастомоз выполняли с начальным отделом
нисходящей аорты. Однако в 1983 году Borst H.G. et al. предложили
принципиально новый подход лечения патологии грудной аорты,
предполагающий низведение части сосудистого протеза в нисходящий
отдел аорты («хобот слона») при реконструкции дуги аорты (рис. 5).
Техника протезирования дуги аорты по типу «хобот слона» в раз-
личных модификациях в достаточной степени востребована по сей
день. Ранние послеоперационные результаты методики ассоцииро-
ваны с лучшими результатами по сравнению с традиционным проте-
зированием дуги аорты. Одним из примеров хорошего эффекта вмеша-
тельства служат результаты отечественного исследования,
проведенного Беловым Ю.В. и соавт. Так, при расслоении аорты от-
сутствие крупных фенестраций в нисходящем отделе позволяет обес-
печить тотальный тромбоз ложного канала в проксимальном и среднем
https://t.me/medicina_free
15
сегментах нисходящей аорты более чем в 70% случаев. Предложенная
технология обеспечивает совершенный герметизм дистального ана-
стомоза, а также позволяет облегчить формирование дистального аор-
тального анастомоза за счет его проксимализации. Кроме этого, про-
цедура «хобот слона» упрощает проксимальный этап
торакоабдоминальной аортальной реконструкции, что является одним
из важных преимуществ перед традиционным протезированием дуги
аорты.
Рис. 5. Общий вид реконструкции дуги аорты по типу «хобот слона» (Borst
HG, Walterbusch G, Schaps D. Extensive aortic replacement using ‘elephant trunk’ prosthesis.
Thorac Cardiovasc Surg 1983;31:37–40)
Обращает на себя внимание тот факт, что при сопоставимых бли-
жайших результатах операции, опубликованных разными клиниками,
представлены разноречивые данные относительно среднесрочных ре-
зультатов операции. В работе Di Eusanio M. et al. средняя выживае-
мость пациентов после операции «хобота слона» составляет 75,8%, в
то время как по данным Shrestha M. et al. она не превышает 60% даже
https://t.me/medicina_free
16
у пациентов низкого риска. Кроме того, прогрессивный рост нисходя-
щего отдела аорты в послеоперационном периоде требует выполнения
дополнительной дистальной аортальной реконструкции в 12–55% слу-
чаев.
Основной проблемой двухэтапной реконструкции аорты является
крайне высокая кумулятивная летальность: на первом этапе –
10–13,9%, в период ожидания – 9–25% (в основном вследствие разрыва
аорты), после второго этапа – 2,6–33% случаев. Стоит отметить, что
второй открытый этап лечения сопровождается высокой частотой ле-
гочных (32%), почечных (16%), кардиальных (29%) и неврологических
осложнений (16%). Второй эндоваскулярный этап также не может счи-
таться решением проблемы, поскольку в 35% случаев требуется про-
ведение дополнительных вмешательств вследствие эндоликов в зоне
соединения стент-графта с сосудистым протезом. Таким образом, ста-
новится очевидным, что двухэтапная хирургическая стратегия на сего-
дняшний день не является оптимальной, что и побудило исследовате-
лей к поиску новых хирургических подходов.
Одной из альтернатив двухэтапного лечения стало выполнение
открытого вмешательства из поперечного чрездвухплеврального до-
ступа («clamshell») в III-V межреберье, обеспечивающего хороший до-
ступ одновременно к сердцу, грудной аорте, брахиоцефальным сосу-
дам (рис. 6).
Благодаря хорошей экспозиции анатомических структур в ране
при данном доступе значительно облегчается выполнение хирургиче-
ских манипуляций, особенно на дистальных отделах грудной аорты,
недоступных при операции Borst. Предложенная Kouchoukos N.T. et al.
технология реконструкции супрааортальных сосудов перед формиро-
ванием дистального аортального анастомоза («arch-first technique»)
позволила сократить время циркуляторного ареста и перфузии голов-
ного мозга, что способствовало достижению приемлемой послеопера-
ционной летальности – 7,2%. В то же время, несмотря на относительно
низкую послеоперационную летальность, высокая частота легочных
(55%) и геморрагических (55%) осложнений, обусловленных травма-
тичностью доступа, ограничила широкое применение этой операции.
https://t.me/medicina_free
17
А
Б
Рис. 6. Поперечный чрездвухплевральный доступ. А – схематическое изоб-
ражение разреза, Б – экспозиция анатомических структур в ране (интраопера-
ционный снимок) (Haisam Saad, Megan Lonnon, Will Appleyard, Alexandra Bartnik, Jakub
Kadlec. Clamshell incision approach for giant teratoma. Multimed Man Cardiothorac Surg. 2020 Jun
10;2020. doi:10.1510/mmcts.2020.031)
В литературе имеются данные об одномоментном полном заме-
щении аорты из торакоабдоминального разреза, отдельной короткой и
высокой боковой торакотомии и срединной стернотомии. В ходе опе-
рации больного охлаждают до 18
С, используя искусственное крово-
обращение. Затем в условиях проксимального циркуляторного ареста
выполняется протезирование корня аорты, восходящей аорты и дуги.
Одновременно осуществляется дистальная гипотермическая перфузия
на низких потоках. Затем стандартным способом протезируется остав-
шаяся аорта с реваскуляризацией главных межреберных и поясничных
артерий, а также висцеральных и почечных сосудов. Лишь по заверше-
нии протезирования аорты больного согревают.
Преимуществами этого метода являются концентрация травмы и
боли в одном хирургическом акте и снижение стоимости госпитализа-
ции. Однако, хирурги, имеющие опыт в этой области, предпочитают
выполнять субтотальное и полное протезирование аорты в несколько
этапов, особенно в экстренных случаях расслоения. Считается, что
данный метод не совсем подходит для лечения пожилых больных, а
также пациентов с множественными факторами риска.
https://t.me/medicina_free
18
В середине 1990-х годов японскими хирургами был предложен
рационализированный вариант процедуры Borst, который объединил в
себе идеи открытого хирургического и эндоваскулярного лечения. Но-
вая технология, названная «замороженный хобот слона» («frozen
elephant trunk» – FET), заключается в открытой имплантации в нисхо-
дящую аорту самораскрывающегося стент-графта, интегрированного
в сосудистый протез, которым и протезируют дугу аорты. Такая тех-
нология позволяет в один этап реконструировать дугу аорты и стаби-
лизировать нисходящий отдел аорты на протяжении, в то время как
классическая операция «хобот слона» не обеспечивает такого эффекта.
Обнадеживающие результаты, полученные пионерами технологии,
дали серьезный импульс развитию хирургии дуги аорты в гибридном
направлении.
Одним из первых производимых коммерческих протезов с инте-
грированным стент-графтом был протез «Chavan-Haverich» (Curative
GmbH, Dresden, Germany) (рис. 7).
Рис. 7. Гибридный стент-графт «Chavan-Haverich». А – общий вид
устройства, Б – имплантация гибридного стент-графта «Chavan-Haverich» в
нисходящую аорту (Ma W-G, Zheng J, Sun L-Z, Elefteriades JA. Open stented grafts for frozen
elephant trunk technique: technical aspects and current outcomes. Aorta. 2015; 3(4):122-135. doi:
http://dx.doi.org/10.12945/j.aorta.2015.14.062)
Первые результаты подтвердили перспективность технологии.
Однако несовершенство устройства в значительной степени ограни-
чило его широкое использование: система доставки была выполнена
из жесткого металлического материала, а его наружный диаметр со-
ставлял 28 мм, что создавало технические трудности при имплантации
стент-графта у пациентов с меньшим диаметром нисходящей аорты.
А
Б
https://t.me/medicina_free
19
В 2005 г. был запущен в производство новый гибридный стент-
графт «E-vita open plus» (Jotec GmBH, Hechingen, Germany) с улучшен-
ными техническими характеристиками, что положительно сказалось
на частоте его использования – за 10-летний период в мире было им-
плантировано более 5000 (рис. 8). Стоит отметить, что гибридный
стент-графт «E-vita open plus» является первым зарегистрированным
гибридным устройством на территории Российской Федерации. Де-
бютные имплантации данного стент-графта в России были произве-
дены в 2012 г. в городах Новосибирске и Томске.
Рис. 8. Гибридный стент-графт «E-vita open plus». Общий вид и системы
доставки (Ma W-G, Zheng J, Sun L-Z, Elefteriades JA. Open stented grafts for frozen elephant
trunk technique: technical aspects and current outcomes. Aorta. 2015; 3(4):122-135. doi:
http://dx.doi.org/10.12945/j.aorta.2015.14.062)
Позже с учетом технических недостатков предыдущих моделей
был разработан и применен в клинике гибридный протез «Thoraflex
hybrid» (Vascutek, Inchinnan, Scotland, UK) с оптимизированной кон-
струкцией стент-графта, позволяющей уменьшить травму интимы
(рис. 9).
Также в клиниках мира применяются гибридные стент-графты
китайского («Cronus», MircoPort, Shanghai, China), японского
(«J Graft», Japan Lifeline, Tokyo, Japan), белорусского производства, а с
2019 г. стало возможным использование отечественной разработки
https://t.me/medicina_free
20
НПО «Мединж» (рис. 10). Каждое из устройств имеет свои конструк-
тивные особенности, направленные на улучшение результатов гибрид-
ного лечения.
Рис. 9. Общий вид гибридного стент-графта «Thoraflex hybrid» (Ma W-G,
Zheng J, Sun L-Z, Elefteriades JA. Open stented grafts for frozen elephant trunk technique: technical
aspects and current outcomes. Aorta. 2015; 3(4):122-135. doi:
http://dx.doi.org/10.12945/j.aorta.2015.14.062)
Рис. 10. Общий вид отечественного гибридного стент-графта производ-
ства НПО «Мединж»
Несмотря на все более широкое распространение в последние не-
сколько лет методики «замороженного хобота слона» для лечения за-
болеваний грудной аорты, недостаточное количество публикаций, ана-
лизирующих отдаленный послеоперационный период, не позволяет
сделать аргументированные выводы относительно эффективности
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана