Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4046_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

3 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 109 10 > Следующая >>>

позиции и предотвращения сдавления сердца ретракторами необходи-

мым условием является вентиляция одного легкого через двухпросвет-

ную эндотрахеальную трубку. Манипуляции со спавшимся легким при

этом сводятся к минимуму. Очень крупные аневризмы дуги аорты и

нисходящей аорты могут приводить к смещению трахеи и левого глав-

ного бронха. В подобных случаях установка двухпросветной трубки

бывает затруднительна, и для контроля за ее положением рекоменду-

ется использовать бронхоскоп. Существуют различные специальные

эндотрахеальные трубки с устройствами блокировки бронхиального

катетера с одной стороны.

Главной задачей анестезиолога является управление артериаль-

ным давлением. Это может быть особенно трудным у больных с хро-

нической гипертензией с кровотечением в средостение, плевральные

полости или в полость перикарда. В таких случаях обычными бывают

внезапные изменения артериального давления, с которыми трудно

справиться. Ситуация может еще более осложняться сопутствующим

сердечно-легочным или сосудистым заболеванием, часто имеющимся

у пожилых пациентов с патологией аорты. Учитывая это, во время хи-

рургических манипуляций с зажимами и канюлями среднее давление

в аорте не должно превышать 75–80 мм рт. ст.

С целью оптимизации защиты мозга полезно интраоперационно

записывать электроэнцефалограмму для определения исчезновения

электрической активности, особенно при плановых операциях с цир-

куляторным арестом.

Общепринятой является фармакологическая защита мозга барби-

туратами. Однако слишком смелого назначения наркотиков после цир-

куляторного ареста следует избегать, чтобы излишне не пролонгиро-

вать послеоперационную анестезию. Обоснованной тактикой является

максимально быстрое приведение больного в сознание, с тем чтобы

оценить его неврологический статус. Затем при необходимости про-

должают седацию.

Другой важной задачей во время операции является распознава-

ние органной ишемии. Применение соответствующих приборов делает

https://t.me/medicina_free

ее решение сравнительно легкой в отношении мозга (элеткроэнцефа-

лография), сердца (электрокардиография), почек (катетер Фолея) и ко-

нечностей (артериальные линии в лучевых и бедренной артериях).

Кровоснабжение печени и кишечника можно контролировать лишь

косвенно, оценивая параметры метаболизма, такие как газы крови, ге-

патозависимые ферменты и лактат.

В случаях, когда в ходе операции устраняется гипоперфузия

внутренних органов или конечностей, следует ожидать реперфузион-

ного шока с метаболическим ацидозом. Данную проблему можно эф-

фективно решить путем своевременной инфузии бикарбоната натрия

и восполнения объема. Массированный выход калия из ишемизиро-

ванной ткани лечится форсированием диуреза либо инфузией глю-

козо-инсулиновой смеси (40 ед. инсулина в 250 мл 40% глюкозы), либо

тем и другим одновременно. У больных с исходно нарушенной функ-

цией почек для достижения адекватного баланса жидкости очень по-

лезно включать в контур ИК устройство для гемофильтрации.

После проведения ИК и особенно после продолжительных пери-

одов глубокой гипотермии для достижения гемостаза требуется свое-

временное назначение агентов, улучшающих свертывание, таких как

протамин, свежезамороженная плазма и тромбоциты. При дефиците

факторов свертывания могут помочь их концентраты (II, V, XIII). Для

предотвращения активации фибринолитического каскада в некоторых

центрах применяют свежезамороженную плазму, 1 дозу которой вво-

дят каждые 15 мин ИК. В большинстве клиник при всех операциях на

сердце и аорте рутинно применяются также кровесберегающие

устройства (cell-saver) с системами быстрой реинфузии собранной

крови.

Использование апротинина (трасилола) при операциях с цирку-

ляторным арестом хотя и не приветствуется, но данный препарат зна-

чительно уменьшает кровопотерю, особенно в хирургии расслоений

аорты. Проблем, связанных с периферическим внутрисосудистым

тромбозом, пока удается избежать отсрочиванием инфузии апроти-

нина до окончания циркуляторного ареста и отказом от включения

препарата в состав первичного объема заполнения АИК. Начальная

https://t.me/medicina_free

доза в 3 млн. ед. вводится в венозный резервуар аппарата искусствен-

ного кровообращения после возобновления периода ИК и согревания

больного. Непрерывная инфузия апротинина в дозе 500 000 ед./ч про-

должается до окончания операции, а в случае продолжающегося диф-

фузного кровотечения и дольше, вплоть до 4-х часов.

Послеоперационный период

Расслоение аорты редко полностью устраняется хирургическим

путем. Чаще, по крайней мере некоторые, сегменты аорты остаются

пораженными. Обычно это участки, расположенные дистальнее

уровня коррекции. Таким образом, в непосредственном послеопераци-

онном периоде в отделении интенсивной терапии все усилия вновь со-

средоточиваются на опасностях, связанных с расслоением. Монито-

ринг проводится в соответствии с указаниями, данными для

предоперационного периода. В случае гемодинамической нестабиль-

ности в легочную артерию для определения сердечного выброса и пе-

риферического системного и легочного сопротивления устанавлива-

ется катетер Свана-Ганца. У больных с хронической гипертензией

могут вновь развиваться гипертонические кризы, представляющие

определенную опасность для швов в хрупкой ткани аорты. И напротив,

если операция по поводу проксимального расслоения производится в

условиях выраженного нарушения гемодинамики, результатом может

явиться стойкое снижение сердечного выброса вследствие ишемии

миокарда.

Катехоламины назначаются в соответствии с величиной сердеч-

ного выброса. Инфузии низких доз допамина (1–3 мкг/кг/мин) реко-

мендуются даже при относительной стабильности для улучшения по-

чечного и брыжеечного кровотока. Одновременная инфузия низких

доз тринитроглицерина улучшает периферическое кровообращение и

снижает сердечную преднагрузку. И напротив, может развиться недо-

статочность вследствие высокого сердечного выброса (токсический

или септический шок) с чрезвычайно низким периферическим сосуди-

стым сопротивлением. Этот феномен очень часто наблюдается в соче-

https://t.me/medicina_free

тании с гипоперфузией и возникает, предположительно, за счет боль-

шого количества токсических метаболитов. Он эффективно лечится

инфузиями норадреналина (0,1–0,5 мкг/кг/мин) для периферической

вазоконстрикции с целью централизации кровообращения.

Повторное переливание крови, собранной по дренажам в кардио-

томический резервуар, производится в первые 6 часов после операции

для восполнения объема циркулирующей крови. В зависимости от ре-

зультатов анализов свертывания и количества эритроцитов эти реин-

фузии дополняются инфузиями свежезамороженной плазмы, тромбо-

цитов и эритроцитарной массы. Если имеется профузное

кровотечение, в период до 4 часов после операции продолжают инфу-

зии апротинина в дозе 500 000 ед./ч.

Нередко наблюдается длительный период искусственной венти-

ляции легких, особенно после экстренных операций у больных в кри-

тическом состоянии, после длительных периодов циркуляторного аре-

ста и после массивных трансфузий. Однако необходимо

воздерживаться от рутинного поддержания наркотизации, вызванной

анестезией. Для оценки прогноза и выработки дальнейшей тактики ле-

чения важно знать, приходит ли больной в сознание в должное время,

или налицо неврологический дефицит. По достижении нормальной

температуры тела, пациенту позволяют просыпаться даже в случаях,

когда необходима искусственная вентиляция легких. В случае любого

сомнения насчет неврологического статуса пациента необходимы кон-

сультация невролога и запись электроэнцефалограммы. Компьютер-

ная томография и МРТ головного мозга с целью обнаружения ишеми-

ческих или эмболических повреждений дают значимые результаты,

лишь когда проводятся не ранее, чем через 48 ч после инсульта. При

их выполнении в остром периоде единственной надежной информа-

цией будет информация о наличии или отсутствии мозгового кровоте-

чения. Это относится также к подозрениям на ишемическое поврежде-

ние спинного мозга после операций на нисходящей грудной аорте.

В послеоперационном периоде может развиться или проявиться

гипоперфузия ветвей аорты. Поэтому необходим мониторинг перифе-

https://t.me/medicina_free

рического пульса и органозависимых параметров через короткие про-

межутки времени. При появлении признаков гипоперфузии должны

быть приняты меры к оценке кровоснабжения органов и планирова-

нию соответствующих хирургических процедур с целью реваскуляри-

зации. Ценным методом в подобных ситуациях является допплеров-

ское ультразвуковое исследование. Для точной визуализации органной

перфузии показаны цифровая ангиография и спиральная компьютер-

ная томография. Преимуществами последней являются короткое

время исследования и внутривенное введение контраста.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один правильный ответ.

1. ТЕРАПИЯ, НАПРАВЛЕННАЯ НА СНИЖЕНИЕ ПУЛЬСОВОЙ

НАГРУЗКИ НА АОРТАЛЬНУЮ СТЕНКУ, НАЗЫВАЕТСЯ

1) антигипертензивная

2) антиаритмическая

3) анти-импульсная

2. ПРЕПАРАТОМ ВЫБОРА ДЛЯ СНИЖЕНИЯ ДАВЛЕНИЯ НА

ДООПЕРАЦИОННОМ ЭТАПЕ У ПАЦИЕНТОВ С РАССЛОЕ-

НИЕМ АОРТЫ ЯВЛЯЕТСЯ

1) нитропруссид

2) эсмолол

3) нифедипин

3. АРТЕРИАЛЬНОЕ ДАВЛЕНИЕ У ПАЦИЕНТОВ С

РАССЛОЕНИЕМ АОРТЫ НА ДООПЕРАЦИОННОМ ЭТАПЕ

ДОЛЖНО ПОДДЕРЖИВАТЬСЯ НА УРОВНЕ

1) 80 мм. рт. ст.

2) 100 мм. рт. ст.

3) 120 мм. рт. ст.

4. ПРИ ИНТРАОПЕРАЦИОННОМ ИЗМЕРЕНИИ ТЕМПЕРАТУРЫ

ТЕЛА ПРЕДПОЧТИТЕЛЬНО ОРИЕНТИРОВАТЬСЯ НА ДАННЫЕ

1) тимпанического датчика

https://t.me/medicina_free

2) пузырного датчика

3) ректального датчика

5. БЕЗОПАСНЫЙ ПЕРИОД ВОЗВРАТА КРОВИ ИЗ АППАРАТА

ДЛЯ РЕИНФУЗИИ КРОВИ СОСТАВЛЯЕТ

1) 2 ч

2) 4 ч

3) 6 ч

https://t.me/medicina_free

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ НА ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

1. СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

ПРИ РАССЛОЕНИИ АОРТЫ

Номер

задания

Номер

ответа

Номер

задания

Номер

ответа

Номер

задания

Номер

ответа

2. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА ГРУДНОЙ АОРТЕ

Номер

задания

Номер

ответа

Номер

задания

Номер

ответа

Номер

задания

Номер

ответа

3. РАННИЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

РАССЛОЕНИЯ АОРТЫ

Номер

задания

Номер

ответа

Номер

задания

Номер

ответа

Номер

задания

Номер

ответа

10.

11.

4. СРЕДНЕСРОЧНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

РАССЛОЕНИЯ АОРТЫ

Номер

задания

Номер

ответа

Номер

задания

Номер

ответа

Номер

задания

Номер

ответа

5. ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ

Номер

задания

Номер

ответа

Номер

задания

Номер

ответа

Номер

задания

Номер

ответа

https://t.me/medicina_free

ЛИТЕРАТУРА

1. Contemporary comparison of aortic arch repair by endovascular and open

surgical reconstructions / P. De Rango, C. Ferrer, C. Coscarella [et al.] //

J. Vasc. Surg. – 2015. – Vol. 61. – P. 339–346. – URL:

http://dx.doi.org/10.1016/j.jvs.2014.09.006.

2. Multicentre analysis of current strategies and outcomes in open aortic arch

surgery: heterogeneity is still an issue / P.P. Urbanski, M. Luehr, R. Di

Bartolomeo [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2016. – Vol. 50, No 2. –

P. 249–255. – doi: 10.1093/ejcts/ezw05.

3. Hagl C. Elephant trunks in aortic surgery: Fresh and frozen / C. Hagl,

M. Pichlmaier, N. Khaladj // Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2013. – Vol. 145.

– P. 98–102. – URL: http://dx.doi.org/10.1016/j.jtcvs.2012.11.065.

4. Experience with the conventional and frozen elephant trunk techniques: a

single-centre study / S. Leontyev, M.A. Borger, C.D. Etz [et al.] // Eur. J.

Cardiothorac. Surg. – 2013. – Vol. 44. – P. 1076–1083.

doi:10.1093/ejcts/ezt252.

5. Single-centre experience with the frozen elephant trunk technique in 251

patients over 15 years / M. Shrestha, A. Martens, T. Kaufeld [et al.] // Eur.

J. Cardiothorac. Surg. – 2017. doi:10.1093/ejcts/ezx218.

6. Total aortic arch replacement with the elephant trunk technique: single-

centre 30-year results / M. Shrestha, A. Martens, H. Krüger [et al.] // Eur. J.

Cardiothorac. Surg. – 2014. – Vol. 45. – P. 289–296.

doi:10.1093/ejcts/ezt359.

7. Aortic remodelling in aortic dissection after frozen elephant trunk /

D-S. Dohle, K. Tsagakis, R.A. Janosi [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. –

2016. – Vol. 49, No 1. – P. 111–117. doi:10.1093/ejcts/ezv045.

8. Distal stent graft-induced new entry: an emerging complication of endovas-

cular treatment in aortic dissection / A. Pantaleo, G. Jafrancesco, F. Buia [et

al.] // Ann. Thorac. Surg. – 2016. – Vol. 102, No 2. – P. 527–532. – URL:

http://dx.doi.org/10.1016/j.athoracsur.2016.02.001.

9. Опыт хирургического лечения больных с расслоением аорты 1-го типа

по DeBakey / Ю.В. Белов, Э.Р. Чарчян, А.Б. Степаненко [и др.] //

Хирургия. – 2018. – № 7. – С. 8–17. – URL:

https://doi.org/10.17116/hirurgia201878.

10. Вероятные причины появления новой краевой фенестрации по

дистальному краю эндографта после эндопротезирования аорты / С.А.

Абугов, Р.С. Поляков, Э.Р. Чарчян [и др.] // Кардиология и сердечно-

сосудистая хирургия. – 2016. – № 4. – С. 4–10. doi: 10.17116/

kardio2016944-10.

https://t.me/medicina_free

РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Основная

1. 2010 ACCF/AHA/AATS/ACR/ASA/SCA/SCAI/SIR/STS/SVM Guide-

lines for the diagnosis and management of patients with thoracic aortic dis-

ease: A report of the American College of Cardiology Foundation/American

Heart Association Task Force on practice guidelines, American Association

for Thoracic Surgery, American College of Radiology, American Stroke As-

sociation, Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardio-

vascular Angiography and Interventions, Society of Interventional Radiol-

ogy, Society of Thoracic Surgeons, and Society for Vascular Medicine /

L.F. Hiratzka, G.L. Bakris, J.A. Beckman [et al.] // Circulation. – 2014. –

Vol. 35, No 41. – P. 2873–2926. doi: 10.1161/CIR.0b013e3181d4739e.

2. Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases Document cov-

ering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta

of the adult The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic. Dis-

eases of the European Society of Cardiology (ESC) / R. Erbel, V. Aboyans,

C. Boileau [et al.] // Eur. Heart Journal. – 2014. – Vol. 35. – P. 2873–2926.

doi:10.1093/eurheartj/ehu281.

3. Current status and recommendations for use of the frozen elephant trunk

technique: a position paper by the Vascular Domain of EACTS /

M. Shrestha, J. Bachet, J. Bavaria [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. –

2015. – Vol. 47. – P. 759–769. doi:10.1093/ejcts/ezv085.

4. Белов, Ю.В. Защита головного мозга в реконструктивной хирургии

дуги аорты (обзор литературы) / Ю.В. Белов, Э.Р. Чарчян,

Н.Ю. Стогний // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. – 2010.

– № 4. – С. 49–57.

5. Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний

аорты / Л.А. Бокерия, Ю.В. Белов, Г.Г. Хубулава [и др.] // Кардиология

и сердечно-сосудистая хирургия. – 2018. – № 1. – С. 5–67.

Дополнительная

1. Luebke T. Type B aortic dissection. A review of prognostic factors and

meta-analysis of treatment options / T. Luebke, J. Brunkwall // Aorta. –

2014. – Vol. 2, No 6. – P. 265–278. doi: http://dx.doi.org/

10.12945/j.aorta.2014.14-040.

2. Open stented grafts for frozen elephant trunk technique: technical aspects

and current outcomes / W-G. Ma, J. Zheng, L-Z. Sun [et al.] // Aorta. – 2015.

https://t.me/medicina_free

– Vol. 3, No 4. – P. 122–135. doi: http://dx.doi.org/10.12945

/j.aorta.2015.14.062.

3. The anatomy of the spinal cord collateral circulation / E.B. Griepp,

G. Di Luozzo, D. Schray [et al.] // Ann. Cardiothorac. Surg. – 2012. –

Vol. 1, No 3. – P. 350–357. doi: 10.3978/j.issn.2225-319X.2012.09.03.

4. Total aortic arch replacement with the frozen elephant trunk technique: 10-

year follow-up single-centre experience / F. Ius, F. Fleissner, M. Pichlmaier

[et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2013. – Vol. 44. – P. 949–957.

doi:10.1093/ejcts/ezt229.

5. Extensive deployment of the stented elephant trunk is associated with an

increased risk of spinal cord injury / J. Flores, T. Kunihara, N. Shiiya [et al.]

// J. Thorac. Cardiovasc. Surg. – 2006. – Vol. 131, No 2. – P. 336–342.

doi:10.1016/j.jtcvs.2005.09.050.

6. Multiple factors predict the risk of spinal cord injury after the frozen

elephant trunk technique for extended thoracic aortic disease / K. Katayama,

N. Uchida, A. Katayama [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2015. –

Vol. 47. – P. 616–620. doi:10.1093/ejcts/ezu243.

7. Safety and pitfalls in frozen elephant trunk implantation / A. Damberg,

G. Schälte, R. Autschbach [et al.] // Ann. Cardiothorac. Surg. – 2013. –

Vol. 2, No 5. – P. 669–676. – doi: 10.3978/j.issn.2225-319X.2013.09.16.

8. A systematic review and meta-analysis on the safety and efficacy of the fro-

zen elephant trunk technique in aortic arch surgery / D.H. Tian, B. Wan,

M. Di Eusanio [et al.] // Ann. Cardiothorac. Surg. – 2013. – Vol. 2, No 5. –

P. 581–591. doi: 10.3978/j.issn.2225-319X.2013.09.07.

9. Current options and recommendations for the treatment of thoracic aortic

pathologies involving the aortic arch: an expert consensus document of the

European Association for Cardio-Thoracic surgery (EACTS) and the Euro-

pean Society for Vascular Surgery (ESVS) / M. Czerny, J. Schmidli, S. Ad-

ler [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. – 2019. – Vol. 55, No 1. – P. 133–

162. – URL: https://doi.org/10.1093/ejcts/ezy313.

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 109 10 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20264 Мб0Книга_4032_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4038_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4039_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4041_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_4045_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_4046_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_4048_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_4052_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_4053_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_4055_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_4056_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf