Добавил:

Sekretar kiopkiopkiop18@yandex.ru t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Ростовский Государственный Медицинский Университет

Предмет:

Медицина общая

Файл:

Книга_4046_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

12.10.2026

Размер:

3 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 23 / 103 4 5 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

данной технологии. В связи с чем ряд авторов указывают на необхо-

димость более широкого и длительного анализа результатов имплан-

тации вышеупомянутых гибридных стент-графтов. Попытка ликвида-

ции данного пробела знаний была предпринята немецкими

исследователями, которые опубликовали отдаленные результаты им-

плантации вышеуказанных видов гибридных устройств в сравнитель-

ном аспекте. В единственном на сегодняшний день подобного рода ис-

следовании было показано, что непосредственные результаты

хирургического лечения сопоставимы по целому ряду критериев: ле-

тальность, частота инсультов, спинальной ишемии, кровотечения, по-

чечной недостаточности.

Несмотря на представленные разноречивые результаты раннего

послеоперационного периода, многие авторы сходятся во мнении, что

очевидным преимуществом данной технологии является возможность

одноэтапного лечения заболеваний дуги и нисходящего отдела аорты.

При расслоении аорты процедура «замороженного хобота слона» обес-

печивает сдавление ложного канала и инициирует его тромбоз, что

позволяет значительным образом стабилизировать нисходящий отдел

аорты. С учетом этого сообщается о значительном сокращении ча-

стоты реинтервенций после такого вида лечения (15–18,4%).

Согласно другим данным, потребность в дистальных аортальных вме-

шательствах все еще достаточно высока и достигает 26–35%.

В целом идея технологии «замороженный хобот слона» состоит в

том, чтобы улучшить результаты хирургического лечения у пациентов

с заболеваниями грудной аорты, в том числе с расслоением. Предпо-

лагается, что явными преимуществами технологии являются «стаби-

лизация» грудной аорты на большом протяжении, значительное сни-

жение необходимости повторных открытых вмешательств,

повышающих риск кровотечения и респираторных осложнений, а

также полное исключение эпизодов ретроградного расслоения аорты,

характерного для TEVAR.

https://t.me/medicina_free

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один правильный ответ.

1. РОСТ КОЛИЧЕСТВА ОПЕРАЦИЙ НА ГРУДНОЙ АОРТЕ В

ПОСЛЕДНИЕ ДЕСЯТИЛЕТИЯ СВЯЗАН

1) с абсолютным ростом количества пациентов

2) с улучшением диагностики заболеваний грудной аорты

3) с количеством стационаров, выполняющих операции на груд-

ной аорте

2. «ЗОЛОТЫМ СТАНДАРТОМ» ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С

РАССЛОЕНИЕМ АОРТЫ ЯВЛЯЕТСЯ

1) медикаментозное лечение

2) хирургическое лечение

3) эндоваскулярное лечение

3. НАИБОЛЕЕ РАДИКАЛЬНЫЙ ХИРУРГИЧЕСКИЙ ПОДХОД ПРИ

РАССЛОЕНИИ АОРТЫ – ЭТО

1) протезирование аорты по типу «полудуги»

2) полное протезирование дуги аорты

3) протезирование дуги аорты по типу «хобота слона»

4) протезирование дуги аорты по типу «замороженного хобота

слона»

4. АВТОР ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТЕХНОЛОГИИ, ИМЕЮЩЕЙ

НАЗВАНИЕ «ХОБОТ СЛОНА»,

1) Debakey

2) Borst

3) Kouchoukos

5. НАИЛУЧШУЮ ВИЗУАЛИЗАЦИЮ ГРУДНОЙ АОРТЫ

ОБЕСПЕЧИВАЕТ

1) стенотомный доступ

2) чрездвухплевральный доступ

3) торакотомный доступ

4) торакофренолюмботомический доступ

https://t.me/medicina_free

6. НАИБОЛЕЕ КОРРЕКТНЫЙ ВАРИАНТ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ ПРИ РАССЛОЕНИИ АОРТЫ – ЭТО

1) протезирование восходящего отдела, дуги и нисходящего от-

дела грудной аорты с использованием гибридного протеза

2) ушивание первичного дефекта интимы с использованием

синтетических материалов и восстановление кровотока по

истинному каналу

3) укутывание аорты синтетическим протезом

7. ОСНОВНОЙ НЕГАТИВНЫЙ ФАКТОР, ХАРАКТЕРНЫЙ ДЛЯ

ОПЕРАЦИИ «ХОБОТ СЛОНА»,

1) интраоперационная летальность

2) ранняя летальность

3) поздняя летальность

4) кумулятивная летальность

8. ПРИ ОПЕРАЦИИ «ЗАМОРОЖЕННЫЙ ХОБОТ СЛОНА»

ИСПОЛЬЗУЕТСЯ

1) стент-графт

2) гибридный протез с интегрированным стент-графтом для

нисходящей аорты

3) гибридный протез с интегрированным стент-графтом для

дуги аорты

4) гибридный протез с интегрированным стент-графтом для

восходящей аорты

9. ПЕРВЫЕ ОПЕРАЦИИ «ЗАМОРОЖЕННЫЙ ХОБОТ СЛОНА» В

РОССИИ БЫЛИ ВЫПОЛНЕНЫ

1) в 2005 г.

2) в 2012 г.

3) в 2019 г.

https://t.me/medicina_free

2. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИЙ НА ГРУДНОЙ АОРТЕ

При операциях на грудной аорте требуется использование более

сложной техники искусственного кровообращения (ИК), включая ги-

потермический циркуляторный арест (ЦА) и перфузию мозга.

Канюляция аорты при расслоении выполняется только в случаях

расслоения проксимальной аорты с сохранением нормального диа-

метра сосуда далее по ходу (тип II по Де Беки). В этом случае канюля-

ция не отличается от таковой при обычной кардиохирургической опе-

рации, когда канюлируется проксимальная часть дуги аорты. Местом

выбора артериального возврата является бедренная артерия. Также мо-

гут для канюляции быть использованы подключичная артерия, брахи-

оцефальный ствол, сонная артерия, верхушка левого желудочка. В лю-

бом случае, особая забота должна быть проявлена в отношении того,

чтобы канюлировать перфузируемый просвет, который может принад-

лежать и истинному и ложному каналам. Важно отметить, что при лю-

бой операции на расслоенной аорте должна быть наготове запасная ар-

териальная линия, с тем, чтобы при необходимости начать

антеградную перфузию через аорту или селективную перфузию мозга.

Венозная система чаще дренируется посредством двупросвет-

ного катетера. Бикавальная канюляция выполняется в тех случаях, ко-

гда имеется сообщение между аортой и малым кругом кровообраще-

ния, а также когда планируется ретроградная перфузия мозга или

нужен доступ к митральному или трикуспидальному клапанам. Дрени-

рование крови из левых отделов сердца осуществляется через правую

верхнюю легочную вену. Для протезирования восходящей аорты па-

циента охлаждают до ректальной температуры 28–30



С, в то время как

обширные вмешательства выполняются при более низкой темпера-

туре.

При протезировании только восходящего отдела аорты возможно

использование холодного кристаллоидного кардиоплегического рас-

https://t.me/medicina_free

твора, подаваемого через коронарные устья. При этом следует учиты-

вать возможное наличие удвоенного устья или очень короткого ствола

левой коронарной артерии. Для сложных операций предпочтительной

является холодная кровяная кардиоплегия. Ретроградный способ явля-

ется единственно возможным в случаях острого расслоения с повре-

ждением коронарных устьев. Кардиоплегия назначается в соответ-

ствии с температурой миокарда, которая непрерывно измеряется в

межжелудочковой перегородке. Полость перикарда непрерывно оро-

шается холодным физиологическим раствором.

Мониторинг прямого артериального давления осуществляется в

бедренной артерии и в обеих лучевых артериях. Измеряется также цен-

тральное венозное давление.

Защита головного мозга

Во всех случаях, когда операция включает протезирование части

или всей дуги аорты, требуется принятие специальных предосторож-

ностей во избежание повреждения головного мозга. Выбор мер за-

щиты зависит от периода времени, требующегося для завершения опе-

рации.

Гипотермический циркуляторный арест

Остановка кровообращения при глубокой гипотермии от случая

к случаю использовалась для вмешательств на дуге аорты уже в начале

60-х годов XX века Barnard и Borst, но широко этот метод защиты

стали позже применять Griepp и Crawford.

Метод гипотермического циркуляторного ареста основан на том

факте, что метаболизм головного мозга снижается до 23% от нормо-

термического уровня при 20 С и до 17% – при 15

С. Это делает воз-

можной безопасную остановку кровообращения у животных на пе-

риод, по крайней мере, 30 мин при 20

С и до часа и более при глубокой

гипотермии. Понятно, что кривая зависимости метаболических по-

требностей мозга от температуры в низкотемпературной области более

пологая. Однако, имеются некоторые свидетельства, что устойчивость

https://t.me/medicina_free

мозга к ишемии непропорционально возрастает при падении темпера-

туры до очень низкого уровня. Тем не менее, охлаждение пациентов

до экстремально низких температур оказывается непрактичным в виду

большого количества времени, требующегося для охлаждения и осо-

бенно для согревания.

В противоположность исследованиям на животных, продолжи-

тельность безопасного периода циркуляторного ареста у больных оце-

нить труднее. Swensson провел мультивариантный анализ факторов

риска повреждения головного мозга на большом числе больных, под-

вергнутых операции на дуге аорты в условиях глубокой гипотермии.

Частота случаев выраженного неврологического дефицита составила

4%, 7,5% и 10% для периодов ишемии продолжительностью 30, 45 и

60 минут соответственно. Другие авторы наблюдали похожий неболь-

шой рост подобных поражений при сравнении периодов циркулятор-

ного ареста в 45 и 60 мин при 18

С. Степень повреждения мозга в за-

висимости от времени циркуляторного ареста в клинике изучалась

также Ergin, который отмечал возникновение преходящей дисфункции

после 40–50 мин, в то время как инсульты развивались, как правило,

после более продолжительных периодов. Хотя в более ранних иссле-

дованиях обычно применялась температура тела заметно ниже 20

С,

группа из техасского Института сердца подвергла сомнению необхо-

димость ее поддержания ниже этого уровня при коротких по времени

простых вмешательствах на дуге аорты. Coselli рекомендовал охла-

ждать пациентов ниже 18–20

С лишь при периодах циркуляторного

ареста, превышающих 30 мин.

Вопрос измерения истинной температуры мозга у больных явля-

ется темой для обсуждения. Обычно у пациентов, подвергающихся хи-

рургическому лечению, мониторируется температура в носоглотке или

на барабанной перепонке, как основной показатель, определяющий до-

пустимое время ишемии мозга. Однако не было найдено надежной

корреляции этих показателей с уровнем метаболизма головного мозга,

так как зачастую исчезновения электроэнцефалографической (ЭЭГ)-

активности при ожидаемой температуре не происходит. Поэтому боль-

шинство авторов, мониторируют электрическую активность головного

https://t.me/medicina_free

мозга и при плановых длительных операциях на дуге аорты охлаждают

больных до исчезновения ЭЭГ-активности. Имеются данные электро-

физиологических и гистологических исследований, свидетельствую-

щие о большей чувствительности к ишемии ствола мозга и мозжечка

по сравнению с корой. Следует понимать, что отсутствие электриче-

ской активности не обеспечивает неопределенной длительности цир-

куляторного ареста и одновременно не является необходимым усло-

вием при коротких (до 20 мин) периодах циркуляторного ареста при

температуре 20–22

С.

С целью получения более равномерного снижения температуры

во всех частях тела в ходе охлаждения назначаются вазодилататоры

(нитроглицерин или -адреноблокаторы). Необходимо избегать гемо-

дилюции также, как и гипергликемии. Перед остановкой кровообра-

щения вводятся метилпреднизолон (30 мг/кг) и тиопентал (15 мг/кг).

На этом этапе также вводятся 20% маннитол (18 мг/кг) и фуросемид.

Во время согревания для коррекции величины рН может понадобиться

введение бикарбоната натрия. Некоторые хирурги к моменту циркуля-

торного ареста голову пациента обкладывают пакетами со льдом, что,

как было показано на животных, повышает устойчивость мозга к ише-

мии. Во время манипуляций на аорте для предотвращения возможного

скопления воздуха в ее дистальных отделах поддерживается ретро-

градный поток на уровне 100–200 мл/мин. Поскольку продолжитель-

ное ИК, требующееся для снижения температуры тела и последую-

щего восстановления ее до нормальных величин, может вызвать

существенный дефект коагуляции, следует иметь наготове тромбо-

циты и препараты плазмы. После возобновления кровообращения в

контур добавляют 3 млн ед. апротинина.

Селективная перфузия головного мозга

Следуя имеющемуся опыту DeBakey, Cooley и других некоторые

авторы в настоящее время предпочитают селективно перфузировать

головной мозг вместо прерывания мозгового кровотока. Данный метод

хорошо опробован в экспериментах на животных.

https://t.me/medicina_free

В клинических условиях селективная антеградная перфузия

безымянной и левой общей сонной артерий осуществляется либо через

дополнительную ветвь артериальной магистрали с помощью Y-образ-

ного переходника, либо посредством одного или двух дополнительных

насосов, в контур которых может быть включен теплообменник. Ряд

авторов на основании предоперационного тестирования адекватности

кровообращения по Виллизиеву кругу предлагают перфузировать

только брахиоцефальный ствол. Давление в правой лучевой или височ-

ной артерии при этом поддерживается на уровне 50–70 мм рт. ст., для

чего требуется объем перфузии от 250 до 1000 мл/мин. Величины объ-

ема перфузии от 700 до 1000 мл/мин у взрослых соответствуют нормо-

термическим потребностям и могут быть избыточными и даже опас-

ными при гипотермии. По данным Bachet, альтернативой непрерывной

перфузии мозга при гипотермии может служить прерывистая холодо-

вая перфузия мозга (цереброплегия), которая дает сопоставимые ре-

зультаты.

Катетеры для перфузии устанавливаются либо через устья ветвей

аорты, либо через разрезы в этих сосудах и фиксируются турникетами.

Последний способ канюляции является нежелательным при наличии

расслоения в ветвях аорты, поскольку случайно может быть канюли-

рован ложный просвет.

Кровообращение в нижней части тела во время перфузии мозга

при глубокой гипотермии может быть остановлено. Альтернативно,

можно пережать проксимальную часть нисходящей аорты и проводить

непрерывную перфузию нижней части тела при умеренной гипотер-

мии, одновременно поддерживая температуру мозга низкой.

Обычно для проведения селективной антеградной перфузии го-

ловного мозга используется насос ИК с двумя головками. Контур

включает в себя Y-образную часть и два самораздувающихся баллон-

ных катетера диаметром 15 Fr, которые устанавливаются через устья в

истинные просветы безымянной и левой общей сонной артерий. Левая

подключичная артерия и проксимальный отдел нисходящей аорты ок-

клюзируются катетером Фогарти и специальным баллонным катете-

ром соответственно. Перфузия мозга поддерживается на уровне

https://t.me/medicina_free

10 мл/кг/мин с одновременным мониторированием давления в правой

лучевой артерии, которое не должно превышать 70 мм рт. ст. Во время

проведения операции на дуге аорты температура в системном и мозго-

вом контурах перфузии поддерживается на уровне 20–25

С. Систем-

ное кровообращение проводится в объеме 1000 мл/м

/мин.

В последнее время были изучены возможности ретроградной

перфузии головного мозга. В большинстве случаев перфузируется

верхняя полая вена. Объемная скорость перфузии составляет

200–800 мл/мин, центральное венозное давление при этом поддержи-

вается на уровне 25–30 мм рт. ст.

Против данного метода существует ряд аргументов, особенно тот

факт, что ретроградная перфузия развитой венозной системы, дрени-

руемой верхней полой веной, не позволяет адекватно перфузировать

головной мозг. В сравнительном исследовании, которое оценивало эф-

фекты ретроградного и антеградного режима церебральной перфузии

при 20

С у собак было отмечено, что в первом случае эффективный

мозговой кровоток составлял половину от нормального, в то время как

потребление кислорода было снижено до 1/3. Это наблюдение привело

к выводу, что полный аэробный метаболизм невозможно поддержи-

вать при данном режиме. Однако риск повреждения мозга, вероятно,

снижался. В другом эксперименте при сравнении антеградной и ретро-

градной перфузии мозга было отмечено, что антеградная перфузия яв-

ляется более эффективной в аспекте поддержания мозгового метабо-

лизма.

Таким образом, эффективность ретроградной перфузии голов-

ного мозга в плане обеспечения адекватного мозгового кровотока нуж-

дается в доказательствах. В противоположность этому было показано,

что селективная антеградная перфузия покрывает метаболические по-

требности мозга. Тем не менее, ретроградная перфузия мозга может

быть использована при операциях на дуге аорты, требующих боль-

шего, чем простой открытый дистальный анастомоз, хотя бы только

из-за ее возможного эффекта вымывания мозговых метаболитов и под-

держания низкой температуры мозга.

https://t.me/medicina_free

Ретроградная перфузия мозга обычно осуществляется путем раз-

дельной канюляции полых вен. Венозная линия соединяется с артери-

альной с фиксацией катетера верхней полой вены и окклюзией канюли

в нижней полой вене. При другом варианте ретроградно перфузиру-

ется вся венозная система. Однако этот режим используется при опе-

рациях на дуге аорты из левостороннего доступа, когда полые вены

оказываются недоступными. Объемная скорость ретроградной перфу-

зии в любом случае выбирается с тем расчетом, чтобы поддерживать

давление в верхней полой вене между 15 и 18 мм рт. ст., что обычно

требует потока в 500–700 мл/мин.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

Выберите один правильный ответ.

1. НАИБОЛЕЕ УДОБНЫМ МЕСТОМ АРТЕРИАЛЬНОЙ

КАНЮЛЯЦИИ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ИСКУССТВЕННОГО

КРОВООБРАЩЕНИЯ У ПАЦИЕНТОВ С РАССЛОЕНИЕМ АОРТЫ

СЧИТАЕТСЯ

1) подключичная артерия

2) бедренная артерия

3) сонная артерия

4) брахиоцефальный ствол

2. ПРЕХОДЯЩАЯ ДИСФУНКЦИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА

РАЗВИВАЕТСЯ ПРИ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ЦИРКУЛЯТОРНОГО

АРЕСТА

1) 20–30 мин

2) 30–40 мин

3) 40–50 мин

4) более 50 мин

3. ЦЕЛЕВАЯ СКОРОСТЬ ПЕРФУЗИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ

АНТЕГРАДНОМ ВАРИАНТЕ ПЕРФУЗИОННОЙ ЗАЩИТЫ

1) 5 мл/кг/мин

2) 10 мл/кг/мин

3) 15 мл/кг мин

https://t.me/medicina_free

<<< < Предыдущая 1 23 / 103 4 5 6 7 8 9 10 > Следующая >>>

Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана

#
12.10.20264 Мб0Книга_4032_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4038_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4039_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20264 Мб0Книга_4041_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_4045_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_4046_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_4048_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_4052_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_4053_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_4055_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf
#
12.10.20263 Мб0Книга_4056_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана.pdf