Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4046_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
71
5. dSINE – ЭТО
1) проксимальный стент-индуцированный разрыв интимы
2) дистальный стент-индуцированный разрыв интимы
3) проксимальный и дистальный стент-индуцированный раз-
рывы интимы
6. ВЕРОЯТНОСТЬ РАЗВИТИЯ dSINE ВЫШЕ У ПАЦИЕНТОВ
1) с острым расслоением аорты
2) с хроническим расслоением аорты
7. БОЛЕЕ ДОЛГОСРОЧНЫЙ ЭФФЕКТ АОРТАЛЬНОЙ РЕИНТЕР-
ВЕНЦИИ ИМЕЕТ
1) отрытое лечение
2) эндоваскулярное лечение
8. НАИБОЛЕЕ ОПТИМАЛЬНЫМ ПОДХОДОМ ПРИ РАССЛОЕНИИ
АОРТЫ ТИПА В СО СЛОЖНОЙ АНАТОМИЕЙ ЯВЛЯЕТСЯ
1) эндоваскулярное лечение
2) операция «хобот слона»
3) операция «замороженный хобот слона»
https://t.me/medicina_free
72
5. ВЕДЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ
В настоящее время общепризнано, что результаты хирургиче-
ского лечения острых расслоений проксимальных отделов аорты
лучше результатов медикаментозной терапии. Независимо от типа рас-
слоения сейчас медикаментозное лечение проводится каждому боль-
ному с подозрением на острое расслоение аорты, а также в хрониче-
скую стадию при угрозе разрыва. Проведение определенных
диагностических процедур оказывается более безопасным при одно-
временной медикаментозной поддержке и мониторинге.
Все больные с расслоением аорты и с подозрением на него
должны госпитализироваться в отделение сердечно-сосудистой интен-
сивной терапии. Поскольку целью медикаментозной терапии является
предупреждение разрыва или прогрессирования заболевания, необхо-
димым является непрерывный мониторинг соответствующих парамет-
ров гемодинамики: электрогрардиография, измерение центрального
венозного давления (ЦВД) и артериального давления.
С целью получения возможности быстрого восполнения объема
циркулирующей крови (ОЦК) устанавливаются также одна-две пери-
ферические венозные линии с большим просветом. Быстрое введение
больших объемов можно также осуществлять через интрадюсер разме-
ром 8 Fr c боковым портом.
Для оценки артериального давления требуется артериальная ли-
ния. Предпочтительной является лучевая артерия, поскольку через
бедренные артерии может потребоваться канюляция для ИК. Кроме
того, нижние конечности часто страдают от гипоперфузии и, таким об-
разом, цифры давления могут быть заниженными.
Для контроля адекватности восполнения ОЦК, а также для сигна-
лизирования о возможной передозировке антигипертензивных препа-
ратов важно установить в мочевой пузырь катетер Фолея. Хотя уста-
новка катетера Свана–Ганца в легочную артерию в большинстве
https://t.me/medicina_free
73
клиник стала обязательной для всех кардиохирургических больных,
опыт свидетельствует, что в случаях, когда требуется немедленный пе-
ревод больного в операционную, достаточным является мониторинг
одного ЦВД.
Необходимы повторные оценки клинического состояния боль-
ного, включая полный анализ пульса и неврологического статуса, по-
скольку и состояние больного, и тяжесть расслоения могут быстро ме-
няться.
Лабораторные исследования включают общий анализ крови с
определением количества тромбоцитов, анализ газов артериальной
крови, определение частичного тромбопластинового времени, элек-
тролитов сыворотки, креатинина, мочевины, трансаминаз, билиру-
бина, холинэстеразы, креатинфосфокиназы (с МВ-фракцией) и лак-
тата. Определенные параметры, такие как электролиты, гемоглобин и
газы артериальной крови должны оцениваться регулярно. Определяют
группу крови больного и заготавливают эритромассу, тромбоцитар-
ную массу и свежезамороженную плазму.
У больных с острым расслоением, захватывающим дистальную
аорту, особую важность имеют органоспецифические лабораторные
параметры. То же самое касается случаев поступления больных из дру-
гих учреждений со своевременно нераспознанным расслоением. Когда
больной с острым проксимальным расслоением аорты в экстренном
порядке подается в операционную, эти параметры определяют состоя-
ние больного при поступлении и являются основой для работы с ним
после завершения операции.
Креатинин и мочевина сыворотки могут возрастать, если перфу-
зионное давление в почках становится слишком низким в результате
массивной антигипертензивной терапии. Повреждение почечных арте-
рий расслоением может послужить причиной почечной недостаточно-
сти.
Креатинфосфокиназа и ее миокардиальный изофермент важны
для диагностики инфаркта миокарда. Ишемия миокарда может раз-
виться как следствие коронарной мальперфузии при расслоении прок-
симальной аорты.
https://t.me/medicina_free
74
Ишемия кишечника на первых порах может клинически не про-
являться. Когда ее симптомы скудны или неоднозначны, на гипопер-
фузию органов брюшной полости могут указать повышенный уровень
лактата либо одного или нескольких гепатозависимых ферментов
(трансаминазы, креатинфосфокиназа, щелочная фосфатаза).
У неоперированных больных с неосложненным дистальным рас-
слоением в качестве критерия для отслеживания активности процесса
расслоения в стенке аорты используется С-реактивный белок.
Медикаментозная терапия
Wheat, впервые сообщивший об успешном медикаментозном ле-
чении расслоения аорты, использовал такие препараты, как резерпин,
триметафан и гуанетидин. Но с развитием фармакологии и выясне-
нием патофизиологических механизмов заболеваний аорты, медика-
ментозное лечение вскоре сосредоточилось на двух факторах, которые
считаются ответственными за развитие расслоения: артериальной ги-
пертензии и крутизну волны левожелудочкового выброса (dp/dt
max
).
Так была разработана «анти-импульсная» терапия, принципами кото-
рой являются:
1) понижение среднего артериального давления вазодилятато-
рами;
2) уменьшение воздействия пульсовой волны на аорту
β-адреноблокаторами.
Сосудорасширяющие агенты являются препаратами выбора для
быстрого снижения системного артериального давления. Антигипер-
тензивную терапию обычно начинают с внутривенного введения нит-
роглицерина или одного из его производных.
Тринитроглицерин (глицеролтринитрат) – препарат, расширяю-
щий вены и уменьшающий преднагрузку с умеренно быстрым и корот-
ким действием. При его распаде выделяется оксид азота, расслабляю-
щий гладкомышечные клетки вен. При внутривенном введении
тринитроглицерина дозировка меняется в соответствии с кровяным
давлением. Все побочные эффекты, являющиеся следствием гипотен-
зии, обычно мягкие и легко устраняются уменьшением дозы.
https://t.me/medicina_free
75
Если эффект нитроглицерина оказывается неудовлетворитель-
ным, добавляются блокаторы кальциевых каналов. Эти препараты по-
давляют вход кальция в гладкие мышцы сосудов и клетки миокарда,
вызывая их расслабление и вазодилатацию. Нифедипин действует
дольше, чем нитраты, и его побочные эффекты в основном являются
следствием вазодилятации. Однако если начальная доза слишком вы-
сока, внезапно может возникнуть выраженная гипотензия. Обычно с
этим борются быстрым восполнением объема. Описаны аллергические
реакции в виде сыпи и дерматита, проходивших после отмены препа-
рата.
Внутривенным введением нитроглицерина и нифедипина (по от-
дельности либо в комбинации) нормальное давление достигается у
большинства больных. Этот простой режим является безопасным и
дает врачу возможность быстро реагировать на изменения в обста-
новке. Например, в случае разрыва аорты простое прекращение инфу-
зии и введение дополнительного объема жидкости быстро устраняет
нежелательную теперь вазодилятацию.
Препаратом выбора для антигипертензивной терапии является
нитропруссид натрия, очень сильный вазодилятатор короткого дей-
ствия с быстрым наступлением эффекта. Дозировка опять же выбира-
ется в зависимости от уровня кровяного давления. Нитропруссид
натрия действует как донор оксида азота. При его метаболизме также
высвобождается тиоцианат, и после непрерывного применения препа-
рата в течение более чем 2 дней, а то и раньше (если дозы превышают
10 мкг/кг/мин) может развиться отравление цианидами. Антидотом яв-
ляется тиосульфат натрия. Такая относительная непредсказуемость и
доступность более безопасных препаратов для внутривенного введе-
ния заставляет врачей более осторожно использовать нитропруссид
натрия. В целом, его применяют лишь при сильных подъемах артери-
ального давления, иногда возникающих у больных с хронической ги-
пертензией, при которой обычно и развивается острое расслоение ди-
стальной аорты. При монотерапии нитропруссид натрия за счет
быстрого уменьшения постнагрузки, может повысить пульсовую
https://t.me/medicina_free
76
нагрузку (dp/dt
max
). Это происходит за счет рефлекторного выброса ка-
техоламинов в ответ на артериальную вазодилятацию и теоретически
может способствовать прогрессированию расслоения. С целью профи-
лактики одновременно можно назначить β-адреноблокатор.
β-адреноблокаторы снижают скорость изгнания крови из левого
желудочка (dp/dt
max
). Их применение противопоказано больным с вы-
раженной сердечной недостаточностью, брадикардией и обструктив-
ными заболеваниями дыхательных путей. Могут возникать аллергиче-
ские кожные реакции. Различия между различными препаратами
заключаются в скорости наступления эффекта, длительности действия
и селективности по отношению к сердечным β
1
- и менее специфичным
β
2
-рецепторам. Применять формы с длительным действием не реко-
мендуется, если предполагается ИК, поскольку стойкая блокада рецеп-
торов будет препятствовать их адекватной стимуляции катехолами-
нами в случае возникновения синдрома низкого выброса.
Пропранолол, классический β-блокатор, обладающий умеренной
кардиоспецифичностью. Его вводят небольшими болюсами после
предварительного тестирования дозой 0,25–0,5 мг. Перед введением
больших доз (1–2 мг каждые 10–20 мин) выдерживается 10-минутный
перерыв.
Показанием удовлетворительной β-блокады служит падение ЧСС
до 60–70 уд./мин. После этого каждые 4–6 ч вводятся дополнительные
дозы. Лабеталол обладает как α-, так и неселективным β-блокирую-
щим действием. Его введение приводит к дозозависимому уменьше-
нию dp/dt
max
и снижению среднего артериального давления. Эффект
наступает быстро (в течение 5 мин), но период полувыведения, дости-
гающий 24 ч, делает его одновременно препаратом весьма длитель-
ного действия. Атенолол – кардиоселективный блокатор β
1
-рецепто-
ров, внутривенные формы которого можно вводить в острых
ситуациях в дозах до 2,5 мг или до 0,15 мг/кг в день. Данный препарат
был разработан в первую очередь для длительного перорального при-
ема. Он стал препаратом выбора при длительном лечении больных с
синдромом Марфана.
https://t.me/medicina_free
77
Самым недавним дополнением к арсеналу β-блокаторов стал эс-
молол. Это селективный блокатор β
1
-рецепторов с очень быстрым
наступлением эффекта и ультракоротким периодом действия. Умень-
шение ЧСС наступает через 1–2 мин после введения болюса в
500 мкг/кг, а устойчивое состояние достигается в течение 6 мин. При
обычной дозировке это занимает около получаса. Так как период по-
лувыведения составляет приблизительно 9 мин, ЧСС возвращается к
прежнему уровню в течение 20 мин после прекращения инфузии. Та-
кое короткое действие является результатом быстрой инактивации
препарата эстеразами эритроцитов. Таким образом, метаболизм эсмо-
лола не зависит от печеночного или почечного кровотока, что делает
его идеальным для больных с нарушенными органными функциями.
Изначально эсмолол предназначался для снижения частоты желудоч-
ковых сокращений при приступах суправентрикулярной тахикардии.
Быстрое наступление эффекта и предсказуемо короткое действие обу-
словили его использование при гипертензии, сопутствующей острому
расслоению аорты, когда применение β-блокаторов длительного дей-
ствия может осложнить ситуацию при экстренном кардиохирургиче-
ском вмешательстве. Препарат применяют в сочетании с нитропрусси-
дом натрия. Однако при использовании высоких доз следует
остерегаться внезапного развития полной поперечной блокады. Эсмо-
лол можно применить для быстрого начала лечения, а после того, как
вероятность операции станет низкой, его следует заменить β-блокато-
ром длительного действия.
Урапидил, новый антагонист периферических α-репецторов с
быстрым наступлением эффекта, все чаще применяется для лечения
гипертонических кризов. Внутривенное введение 25 мг препарата
обычно приводит к падению кровяного давления в течение 2 мин. Эту
дозу можно ввести повторно дважды, если эффект окажется неудовле-
творительным. После болюсного введения 25–75 мг начинают непре-
рывную инфузию в дозе 2 мг/мин. Длительное поддерживающее вве-
дение продолжают в средней дозе 9 мг/ч. Препарат не должен
https://t.me/medicina_free
78
применяться в течение более чем 7 дней. Побочные эффекты вклю-
чают сердцебиение, тошноту, головную боль и устраняются сниже-
нием дозировки либо восполнением объема.
Триметафан – ганглиоблокатор, уменьшающий пульсовую
нагрузку на стенку аорты (dp/dt
max
). Он считается одним из классиче-
ских препаратов, используемых в лечении расслоений аорты на протя-
жении почти 30 лет, но вытесняется другими ганглиоблокаторами по
причине выраженных побочных эффектов.
Подготовка к операции
По причине высокой летальности осложнений, связанных с ост-
рым расслоением аорты, и особенно из-за риска разрыва медикамен-
тозную терапию начинают как можно раньше, и она может оставаться
единственным методом лечения. На этом начальном этапе лечения нет
различий между проксимальным и дистальным расслоением. Лишь по-
сле установления диагноза пациенты с поражением восходящей аорты
или с осложненным дистальным расслоением немедленно готовятся к
операции. Главной целью медикаментозного лечения является поддер-
жание невысокого артериального давления с тем, чтобы уменьшить
риск прогрессирования расслоения или разрыва аорты. По мнению
Wheat для облегчения боли у пациента необходимо поддерживать си-
столическое давление на уровне ниже 100 мм рт. ст., при условии, что
сохраняется диурез выше 25 мл/ч.
За больным должен наблюдать врач, знакомый с данной патоло-
гией, особенно во время диагностических процедур, которые требуют
от проводящего исследование полного внимания. Все необходимое
для проведения сердечно-легочной реанимации оборудование должно
находиться под рукой.
Персонал операционной и перфузиолог оповещаются о том, что
больному с подозрением на острое расслоение аорты проводится диа-
гностическое исследование. Пока не подтвердится обратное, должна
поддерживаться готовность к экстренной операции. Антигипертензив-
ная терапия должна продолжаться под непрерывным мониторингом,
как описано выше.
https://t.me/medicina_free
79
Важным источником гипертензии в условиях острого расслоения
являются катехоламины, высвобождающиеся у пациента при болевом
стрессе. Больной испытывает страх смерти и должен быть хорошо се-
датирован, но не до той степени, при которой страдает дыхательная
функция. Для этого обычно оказываются достаточными умеренные
дозы бензодиазепинов (например, кратные 5 мг дозы диазепама). Если
имеют место интенсивные боли, каждые 4–6 ч можно вводить 10 мг
морфина. Производные морфина выглядят предпочтительными из-за
меньших побочных эффектов в отношении дыхательной функции. Для
этого могут быть использованы бупренорфин (в виде в/в болюсов по
0,3 мг) или пентозоцин (в дозах 30 мг в/в; максимальная доза – 360 мг
в сутки). Другим сильным анальгетиком является трамадол, который
хорошо переносится даже пожилыми пациентами. Применяемые дозы
составляют 50–100 мг в/в до 400 мг в сутки. Этот препарат наиболее
эффективно снимает боль при непрерывной инфузии.
Иногда выраженное нарушение дыхательной функции заставляет
прибегнуть к интубации прежде, чем больной поступит в операцион-
ную. Врач, выполняющий интубацию, должен быть опытным сер-
дечно-сосудистым анестезиологом, способным решить эту задачу с
минимальными изменениями ЧСС и артериального давления у боль-
ного.
Как уже было сказано ранее, острое расслоение проксимальной
аорты всегда является показанием к операции, а острое дистальное
расслоение лечится преимущественно медикаментозно. Однако при
возникновении таких осложнений, как разрыв или органная ишемия,
такие пациенты в любой момент могут быть экстренно взяты в опера-
ционную. Таким образом, необходимо тщательное наблюдение в отде-
лении интенсивной терапии. Крайне необходима дальнейшая оценка
состояния аорты с целью своевременного распознавания таких ослож-
нений, как разрыв или ишемия органов. В дополнение к рентгеногра-
фии грудной клетки, ценными неинвазивными методами являются
эхокардиография и допплеровское ультразвуковое исследование, ко-
торые могут быть применены у постели больного для оценки успеха
или неудачи медикаментозной терапии.
https://t.me/medicina_free
80
Вопросы анестезиологии
Анестезиологическая тактика имеет большое значение вслед-
ствие множества возможных неожиданных осложнений, связанных с
данным заболеванием. Существенным является всесторонний монито-
ринг. Дополнительные предосторожности должны быть приняты для
своевременного выявления проблем, возникающих интраопераци-
онно.
Во всех случаях в обе лучевые артерии устанавливается линия
для регистрации артериального давления параллельно с линией в бед-
ренной артерии. Ретроградный поток в ложный просвет, не имеющий
проксимального входа, может привести к формированию слепого кар-
мана, окклюзирующего истинный просвет. Это может быть особенно
опасно на уровне дуги аорты и сосудов головы. Гипоперфузия в по-
добной ситуации четко отражается разницей давлений в бедренной и
правой лучевой артериях.
Вопрос о том, в какую из бедренных артерий устанавливать арте-
риальную линию, однозначно не решен. Если имеется разница в
пульсе, это обычно указывает на то, что одна из подвздошных артерий
поражена расслоением. В этом случае мониторинг должен осуществ-
ляться через непораженную артерию. Обнаружено, что обструкция ис-
тинного просвета подвздошных сосудов быстро устраняется при ре-
троградной перфузии. Поэтому возможно канюлировать бедренную
артерию с более слабым пульсом.
Во время операций с циркуляторным арестом существенное зна-
чение имеет мониторирование температуры. Для контроля за темпера-
турой мозга устанавливается датчик в носоглотку. Специальные кате-
теры Фолея с температурными датчиками для мочевого пузыря
наиболее всего подходят для измерения температуры тела. Ректальные
датчики менее надежны из-за возможности выпадения. Они могут
также давать заниженные значения температуры из-за кишечного со-
держимого.
При операциях на нисходящей грудной аорте через левую боко-
вую торакотомию с целью получения адекватной хирургической экс-
https://t.me/medicina_free
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана