Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4048_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
51
Рис. 3.5 Точность прогнозирования положительной стресс-эхокардиографии по величине
скорости в проксимальном отделе ПМЖВ
Количественным порогом скорости коронарного кровотока в прОВ,
определяющим положительный стресс-тест, было значение 35 см/с,
чувствительность 92%, специфичность 71%, площадь под кривой 0,90,
р < 0,0001, рис. 3.6.
52
Рис. 3.6 Точность прогнозирования положительной стресс-эхокардиографии по величине
скорости в проксимальном сегменте ОВ
3.5. Обсуждение
В настоящем исследовании мы обнаружили значительную корреляцию
между эхокардиографией, данными нагрузочного теста и скоростями
коронарного кровотока в покое в двух основных коронарных артериях.
Скорость ≥0,70 м/с в стволе ЛКА и проксимальных отделах ПМЖВ и ОВ
имела высокую специфичность и прогностическую ценность для
положительных стресс-тестов, вследствие прямой зависимости между
высокой локальной скоростью коронарного кровотока и ишемией в зоне,
кровоснабжаемой этой артерией.
Скорости кровотока в коронарной артерии в состоянии покоя лучше
коррелировали с данными гемодинамики во время нагрузки, чем с теми же
данными в состоянии покоя. Это показало возможность обнаружения
дисфункции коронарных артерий в состоянии покоя при помощи
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
53
трансторакального ультразвукового исследования, что, в свою очередь,
может оказаться достоверным предвестником нарушения сократимости
стенок миокарда левого желудочка, связанными с функциональными
изменениями кровотока в этих сосудах.
Среди последовательной группы пациентов с доказанной или
предполагаемой ИБС, направленными на стресс-эхокардиографию, у 16%
(95% ДИ 11–22%) был показатель скорости кровотока выше 0,70 м/с в стволе
ЛКА и проксимальных участках ПМЖВ и ОВ до нагрузки. Затем эти
пациенты выполнили нагрузочный тест. Все их результаты были
положительными, причем по эхокардиографическим критериям считались
тяжелыми.
Следовательно, всем этим пациентам была рекомендована коронарная
ангиография. Во время физических нагрузок в этой группе средний ИНРС
составлял 2,3. Чувствительность данных исследования ко всем
положительным ишемическим тестам была невысокой. Это объясняется
невозможностью визуализировать все сегменты всех коронарных артерий на
данном этапе развития ультразвуковой диагностики. Таким образом,
изменения в небольших коронарных артериях (диагональные артерии,
септальные ветви, артерии тупого края и т. д.), а также стенозы правой
коронарной артерии могли приводить к появлению ишемии и,
соответственно, к положительному стресс-тесту при нормальных показателях
коронарного кровотока в проксимальных отделах ЛКА.
Таким образом, ультразвуковое исследование ствола ЛКА, ПМЖВ и
ОВ в состоянии покоя не может заменить стресс-эхокардиографию у всех
пациентов. Однако при регистрации у пациентов высоких скоростей
коронарного кровотока в стволе ЛКА, проксимальных отделах ПМЖВ и ОВ
в покое, нецелесообразна провокация ишемии при нагрузочных тестах, зная,
что с вероятностью 96–100% тест будет иметь тяжелый положительный
результат. Как известно, серьезные осложнения во время стресс-тестов могут
возникать как раз у пациентов с поражениями проксимальных участков
54
коронарного бассейна. Учитывая, что тяжелый положительный
стресс-эхокардиографический тест является показанием к выполнению
инвазивной диагностики, полученные данные позволяют рекомендовать
прямую коронарную ангиографию без проведения стресс-тестов у данной
категории пациентов.
Таким образом, хотя ультразвуковая диагностика коронарного
кровотока не заменяет стресс-эхокардиографию, она может выявлять
пациентов с высоким риском более безопасным способом без
дополнительного риска, связанного с проведением провокационных тестов.
Это также позволит сэкономить ресурсы, сократив примерно на 16%
количество проводимых стресс-эхокардиографических тестов.
В заключение ультразвуковое исследование коронарного кровотока в
покое в стволе левой коронарной артерии и проксимальных сегментах
ПМЖВ и ОВ может предсказать обширную ишемию во время
стресс-эхокардиографии. Достоверная корреляция наблюдалась между
величиной максимальной скорости в этих участках артерий и результатами
нагрузочных эхо-тестов.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
55
Глава 4. Сопоставление данных коронарографии
и неинвазивного измерения скоростей в артериях сердца
4.1. Введение
Несколько недавних исследований показали возможность диагностики
значительного сужения коронарных артерий без выполнения нагрузочного
теста при использовании измерения скоростей коронарного кровотока, а
также с определением отношения скоростей в месте стеноза и перед ним [8,
63, 139, 4, 54, 56, 71, 91, 112, 74]. Эти работы продемонстрировали высокую
специфичность показателя скорости коронарного кровотока в месте
стенозирования, а также при значении отношения скоростей больше 2.
Несмотря на наличие ряда работ по сопоставлению сужений коронарных
артерий и ультразвукового исследования коронарного русла, до сих пор нет
единого мнения о пороговых значениях скоростей коронарного кровотока,
свидетельствующих о наличии значимого поражения. Кроме того, все
предыдущие исследования проводились на когортах пациентов с уже
имеющимися показаниями к выполнению коронарографии.
4.2. Цель исследования
Сопоставить результаты ультразвукового исследования коронарных
артерий с данными коронарографии. Выявить критерии ультразвукового
исследования коронарного кровотока, являющиеся показаниями для
выполнения коронарографии.
4.3. Материал и методы
В данную часть работы были последовательно включены больные из
общей когорты всех пациентов, направленных на рутинную
эхокардиографию, которая была дополнена трансторакальным
ультразвуковым исследованием коронарных артерий — см. главу 2.
В окончательный анализ включена группа из 100 последовательных
пациентов, у которых были определены показания к коронарографии.
56
Для сопоставления данных неивазивного и инвазивного коронарного
исследований использовалась следующая схема: рис. 4.1.
Рис. 4.1. Схема участков оценки коронарного русла. 1-СЛКА и устье ПМЖВ, 2-прПМЖВ,
3-биффуркация ПМЖВ\ДА, 4-срПМЖВ, 5-прОВ и срОВ
Измерение скоростей коронарного кровотока проводилось в
вышеуказанных сегментах согласно схеме 4.1.
Коронарографию проводили независимые специалисты
рентгенэндоваскулярной хирургии. Анализ коронарограмм проводился
одним специалистом, который не был информирован о клинических,
функциональных данных и неинвазивных параметрах коронарного кровотока.
Стенозирование артерии определялось визуально в процентах в наихудшей
проекции, согласно рекомендациям европейского общества кардиологов.
Сопоставление данных проводилось после независимого измерения
скоростных показателей ультразвукового исследования коронарного
кровотока и оценки процента сужения по коронарографии посегментно,
согласно схеме на рис 4.1.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
57
4.4. Результаты
Средний возраст пациентов основной группы составил 62±11, среди
них было 53 мужчины и 47 женщин.
4.4.1. Корреляционный анализ
Было сопоставлено бок в бок 253 сегмента левой коронарной артерии.
Определялась значимая положительная корреляция между скоростями
коронарного кровотока по данным ультразвукового исследования и
процентом стенозирования коронарной артерии в соответствующем
сегменте — R = 0,52; p < 0,0000001. Рис. 4.2.
В стволе левой коронарной артерии корреляция между скоростью
кровотока и процентом стеноза была R = 0,40; p < 0,02; в устье ПМЖВ
корреляция между скоростью кровотока и процентом стеноза была R = 0,49;
p < 0,0005; в срединной части проксимального отдела ПМЖВ — R = 0,58; p <
0,00001, рис. 4.3; в месте бифуркации с первой диагональной артерией — R =
0,44; p < 0,005; в срединной сегменте ПМЖВ — R = 0,34; p < 0,009; в
проксимальном отделе ОВ — R = 0,47; p < 0,05.
Рис. 4.2 Корреляция скоростей коронарного кровотока с процентом сужения
соответствующего сегмента
58
Рис. 4.3 Корреляция скоростей коронарного кровотока в проксимальном сегменте ПМЖВ
с процентом сужения соответствующего сегмента
4.4.2. Определение пороговых величин, ROC-анализ
Пороговая величина скорости кровотока в стволе левой коронарной
артерии для визуального определения сужения ≥50% была 67 см/с.
Чувствительность была 69%, специфичность 89%, точность 79%, р < 0,0004.
Рис. 4.4.
Ствол ЛКА
0 20 40 60 80 100
0
20
40
60
80
100
Специфичность
Чувствительность
Рис. 4.4. Точность выявления стенозирования более 50% ствола ЛКА
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
59
Пороговая величина скорости кровотока в устье ПМЖВ для
визуального определения сужения ≥50% была 77 см/с. Чувствительность
была 57%, специфичность 88%, точность 70%, р < 0,02. Рис. 4.5.
Устье ПМЖВ
0 20 40 60 80 100
0
20
40
60
80
100
Специфичность
Чувствительность
Рис. 4.5. Точность выявления стенозирования более 50% устья ПМЖВ
Пороговая величина скорости кровотока в срединной части
проксимального сегмента ПМЖВ для визуального определения сужения
≥50% была 70 см/с. Чувствительность была 62%, специфичность 88%,
точность 82%, р < 0,0001. Рис. 4.6.
60
Срединная часть проксим альной ПМЖВ
0 20 40 60 80 100
0
20
40
60
80
100
Специфичность
Чувствительность
Рис. 4.6. Точность выявления стенозирования более 50% срединной части проксимального
сегмента ПМЖВ
Пороговая величина скорости кровотока в месте бифуркации ПМЖВ и
диагональной артерии ROC-анализом не определилась р < 0,06.
Пороговая величина скорости кровотока в проксимальном отделе ОВ
для визуального определения сужения ≥50% была 50 см/с. Чувствительность
была 73%, специфичность 88%, точность 81%, р < 0,003. Рис. 4.7.
ОВ
0 20 40 60 80 100
0
20
40
60
80
100
Специфичность
Чувствительность
Рис. 4.7. Точность выявления стенозирования более 50% проксимального сегмента ОВ
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана