Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4048_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
61
Примеры сопоставления данных трансторакального ультразвукового
исследования коронарных артерий, допплерографии и коронарографии.
Рис. 4.8, 4.9.
Рис. 4.8. Трансторакальное ультразвуковое исследование коронарных артерий и данные
коронарографии у одного пациента
Рис. 4.9. Трансторакальное ультразвуковое исследование коронарных артерий и данные
коронарографии у одного пациента
4.5. Обсуждение
В исследовании получена значимая корреляция неинвазивно
измеренных скоростей коронарного кровотока со степенью стенозирования
по инвазивной коронарографии в различных участках СЛКА, ПМЖВ, ОВ.
Для сопоставления была разработана схема деления проксимальных отделов
левой коронарной артерии на сегменты. Определены пороговые величины
скоростей ультразвукового измерения для предсказания стенозирования
данных сегментов более 50%. Наилучшая сопоставимость была получена для
срединной части проксимального сегмента ПМЖВ, точность составила 82%.
Пороговые значения скоростей по отношению к стенозированию СЛКА /
62
проксимального сегмента ПМЖВ колебались от 67 до 77 см/с. Так,
превышение скорости кровотока в стволе левой коронарной артерии свыше
67 см/с предсказывало стенозирование данного участка в 89% случаев по
результатам коронарографии, что является высокой диагностической
точностью и не уступает другим современным неинвазивным методам,
включая провокационные нагрузочные пробы. Таким образом, при
обнаружении скоростей в СЛКА во время трансторакальной ультразвуковой
эхокардиографии выше 67 см/с, пациентам необходимо рекомендовать
дальнейшие инвазивные методы исследования, учитывая высокую
специфичность данного признака. Аналогично превышение скоростей
кровотока в устье ПМЖВ выше 77 см/с и в срединной части проксимального
сегмента ПМЖВ выше 70 см/с являлись специфичными признаками
поражения соответствующих сегментов артерий. Представляется
целесообразным направление пациентов, у которых при ультразвуковом
исследовании определяются эти патологические скорости, на инвазивные и
неинвазивные методы доказательства поражения коронарного русла.
Обращает внимание отсутствие возможности выявить пороговую
величину скорости кровотока в месте бифуркации с диагональной артерии
для предсказания ее стенозирования по коронарографии. Возможно, это
связано со сложностями визуализации этого участка при рутинной
коронарографии. Низкая сопоставимость степени стенозирования данного
сегмента по коронарографии между исследователями и ранее отмечалась
предыдущими работами [47]. Возможно, исследование скоростей кровотока в
указанном сегменте поможет в будущем отбирать пациентов для
дополнительных функциональных инвазивных методик. Для выяснения этого
вопроса требуются дальнейшие исследования.
В нашей работе пороговые величины скоростей были меньше, чем в
большинстве ранее опубликованных работ по этой теме [8, 28, 56]. Вероятно,
это связано с тем, что в их работы включались пациенты, преимущественно
уже отобранные для проведения коронарографии, тогда как в настоящее
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
63
исследование для отбора включались последовательно все пациенты,
направленные на эхокардиографию без исходных показаний к
коронарографии.
64
Глава 5. Прогноз пациентов с измененным кровотоком по
данным ультразвукового сканирования. Роль
реваскуляризации миокарда в изменении прогноза у пациентов
с выявленными нарушениями функции коронарных артерий
по параметрам трансторакального сканирования
5.1. Введение
В предыдущих главах была доказана связь между высокими
скоростями в коронарных артериях с положительными стресс-тестами и
наличием значимых стенозов коронарных артерий. Однако остается неясным,
связана ли высокая локальная скорость коронарного кровотока,
обнаруженная во время эхокардиографии в покое, с неблагоприятным
прогнозом и риском коронарных событий. Также в мировой
кардиохирургической практике на сегодняшний день нет ответа на вопрос,
является ли реваскуляризация миокарда методом, позволяющим улучшить
прогноз пациентов с измененными скоростями в коронарных артериях по
данным неинвазивной ультразвуковой диагностики.
5.2. Цель исследования
Таким образом целью данной части исследования было определение
прогностической ценности выявления нарушений функции коронарных
артерий, и влияния реваскуляризации миокарда на прогноз пациентов с
высокими локальными скоростями коронарного потока в состоянии покоя
(скорость ≥ 70 см/с) в левом бассейне коронарного кровообращения.
5.3. Материал и методы
В проспективное исследование были последовательно включены
пациенты, которые были направлены на эхокардиографию в период с мая
2014 г. по август 2016 г. Артериальная гипертензия, одышка и
предполагаемая или доказанная ишемическая болезнь сердца или клапанные
болезни сердца были показаниями к эхокардиографии. Критерием включения
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
65
в основную исследовательскую группу были скорости коронарного потока в
состоянии покоя ≥70 см/с в стволе ЛКА/прПМЖВ/прОВ или средних
сегментах ПМЖВ/ОВ. Примеры измерения кровотока в различных участках
артерий показаны на рисунках 5.1–5.7.
Рис. 5.1. Нормальные скорости кровотока в проксимальном сегменте ПМЖВ
Рис. 5.2. Высокая скорость и турбулентность в стволе левой коронарной артерии и устье
ПМЖВ
66
Рис. 5.3. Высокая скорость в устье ПМЖВ
Рис. 5.4. Высокая скорость в месте бифуркации ПМЖВ с первой диагональной артерией
Рис. 5.5. Высокая скорость в средней части проксимального сегмента ПМЖВ
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
67
Рис. 5.6. Высокая скорость в срединном сегменте ПМЖВ
Рис. 5.7. Турбулентность кровотока в стволе ЛКА, устьях ПМЖВ и ОВ. Измерена высокая
скорость в устье ОВ
Критерий исключения — перенесенное ранее аортокоронарное
шунтирование, нежелание давать информированное согласие. Отдельно была
набрана контрольная группа из последовательных пациентов, сравнимых по
возрасту, у которых не определялось увеличение скоростей коронарного
кровотока.
У всех пациентов производился опрос жалоб для выявления
клинических проявлений ИБС, артериальной гипертензии, сахарного диабета,
сердечной недостаточности, как это описано в главе 2. Всем пациентам
проведена эхокардиография по стандартному протоколу, дополненная
ультразвуковым исследованием коронарных артерий, — см. главу 2.
По показаниям, ряду пациентов проведена стресс-эхокардиография.
По клиническим проявлениям и, главным образом, с согласия пациентов,
68
люди с показаниями, согласно рекомендациям Европейского общества
кардиологов, были направлены на коронарную ангиографию.
Коронарографию проводили независимые специалисты
рентгенэндоваскулярной хирургии. После выполнения коронарографии,
согласно существующим рекомендациям и с учетом пожелания больных,
предлагались различные методы реваскуляризации миокарда.
Наблюдение за пациентами осуществлялось в течение года в среднем
10,5 месяцев. Сбор данных по исходам больных осуществлялся при помощи
опроса пациентов или их ближайших родственников, на приеме или по
телефону на основании анализа медицинской документации.
Неблагоприятными исходами считались: смерть, инфаркт миокарда, отек
легких, острый коронарный синдром (ОКС) и реваскуляризация миокарда.
5.4. Результаты
В основную группу были включены 361 человек: 1) группа I —
271 человек с высокими скоростями в стволе ЛКА и/или в проксимальных
отделах артерий ПМЖВ/ОВ; 2) группа II — 90 пациентов с высокими
скоростями в средней части артерий ПМЖВ/ОВ. 51 человек был включен в
качестве контрольной группы. Таким образом, заключительная группа
включала 412 пациентов[141].
5.4.1. Клиническая характеристика
Средний возраст пациентов основной группы составил 62.3±11.2, среди
них было 242 мужчины и 119 женщин, средний индекс массы тела составил
28.6±4.8. Гипертонической болезнью страдали 299 (83%), доказанная
ишемическая болезнь сердца была у 178 (49%) человек, 122 (34%) перенесли
инфаркт миокарда, 92 (26%) ранее перенесли чрескожное коронарное
вмешательство, 57 (16%) имели в анамнезе сахарный диабет, 76 (21%)
курильщики.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
69
В контрольной группе средний возраст пациентов составил 58,4±12,3,
было 27 мужчин и 24 женщины, средний индекс массы тела которых 28,3±3,9.
Гипертоническая болезнь в анамнезе была у 38 (75%) человек, доказанная
ИБС и перенесенный ранее инфаркт миокарда у семерых (14%) и пятерых
(10%) соответственно, проведенные чрескожные коронарные вмешательства
у одного (2%). Сахарный диабет — три пациента (6%) и курение — три
человека (6%) от группы.
5.4.2. Эхокардиографические данные групп
По основным эхокардиографическим параметрам группы достоверно
не различались. Параметры объемов левого желудочка и фракции выброса
приведены в таблице 5.1.
Таблица 5.1. Данные эхокардиографии
Группа 1
N=267
Группа 2
N=90
Контрольная
группа
N=51
Значение Р
ФВ, %
61±11
62±10
64±7
Незначимо
КДО ЛЖ, мл
109±35
110±41
103±27
Незначимо
ИКДО, мл/м
2
56±17
55±20
52±10
Незначимо
Скорость в стволе ЛКА,
см/с
93±32
46±18
32±8
<0,0001
Скорость в
прПМЖВ/прОВ, см/с
102±32
49±24
33±8
<0,0001
Скорости в срПМЖВ/ср
ОВ, см/с
86±33
95±36
30±7
<0,0001
70
Группа I — пациенты с высокими скоростями в стволе ЛКА и/или в проксимальных
частях ПМЖВ/ОВ; Группа II — пациенты с высокими скоростями в средней части
артерий ПМЖВ/ОВ. ФВ — фракция выброса, КДО — конечный диастолический объем,
ИКДО — индекс КДО, Ствол ЛКА — ствол левой коронарной артерии, прПМЖВ —
проксимальная часть левой передней межжелудочковой артерии, прОВ — проксимальная
часть левой огибающей артерии, срПМЖВ — средняя часть левой передней
межжелудочковой артерии, срОВ — средняя часть левой огибающей артерии
5.4.3. Данные стресс-эхокардиографии
По показаниям 309 пациентам из трех исследуемых групп была
выполнена стресс-эхокардиография: 206 из первой группы, 69 из второй и
34 людям из контрольной группы. В группе I у 203 пациентов (99%; 95%
ДИ 97–100%) стресс-тест был признан ишемическим, в группе II у
65 пациентов (94%; 95% ДИ 87–98%), в группе контроля у 12 человек (35%;
95% ДИ 20–52%), р < 0,00001. Средняя величина нагрузки в группе I
составила 70±29 Вт, в группе II — 76±35 Вт, в контрольной группе 127±43 Вт,
р < 0,0000001. Достигнутая частота сердечных сокращений во время
нагрузки в среднем была в группе I 106±17 ударов в минуту, в группе II —
110±21 ударов в минуту, в контрольной группе — 132±20 ударов в минуту,
р < 0,0000001. Максимальное артериальное давление во время нагрузки в
среднем было в группе I — 170±25 мм рт. ст., в группе II — 173±26 мм рт. ст.,
в контрольной группе 187±26 мм рт. ст., р < 0,002.
5.4.4. Результаты коронарографии
Коронарография была выполнена 176 пациентам группы I,
62 пациентам группы II и семи людям из контрольной группы. У 160 (91%)
пациентов группы I независимыми рентгенэндоваскулярными специалистами
были диагностированы стенозы в стволе ЛКА, прПМЖВ/прОВ более 50%.
В группе II 42 (69%) имели ангиографические признаки стенозирования
более 50% в срПМЖВ/срОВ. В контрольной группе — один пациент (14%)
имел поражение правой коронарной артерии более 50%, у остальных
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана