Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4048_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
21
говорят о том, что реваскуляризация с помощью коронарного шунтирования
или чрескожного вмешательства в сочетании с медикаментозной терапией у
пациентов со стабильной стенокардией связана со значительно лучшей
выживаемостью по сравнению с медикаментозной терапией. [60]
Десятилетние результаты международного многоцентрового
рандомизированного исследования STICH, включавшего 1212 пациентов с
низкой (менее 35) фракцией выброса, поделенных на четыре возрастных
квартиля и рандомизированных в группу коронарного шунтирования в
сочетании с медикаментозной терапией и группу только медикаментозной
терапии, говорят о том, что коронарное шунтирование в сочетании с
медикаментозным лечением имеет существенное преимущество в отношении
смертности от всех причин и сочетания смертности от всех причин и
госпитализации по поводу сердечно-сосудистого заболевания у молодых
пациентов по сравнению с пациентами старшего возраста. Коронарное
шунтирование в сочетании с медикаментозным лечением уменьшает
сердечно-сосудистую смертность у пациентов с низкой фракцией выброса
независимо от возраста. [104]
Таким образом, коронарное шунтирование улучшало выживаемость у
пациентов с поражением ствола ЛКА или трехсосудистым поражением,
особенно с вовлечением проксимальной части ПМЖВ, у пациентов со
сниженной фракцией выброса левого желудочка.
Однако существует новое исследование, которое вновь внесло
разногласия в понимание вопроса о хирургическом лечении ИБС. Последнее
исследование американских ученых ISCHEMIA [84] указывает на отсутствие
разницы выживаемости между группой пациентов с актуальной на сегодня
оптимальной медикаментозной терапией и группой пациентов с оптимальной
медикаментозной терапией дополненной реваскуляризацией миокарда.
В свою работу ученые включали пациентов с умеренной или тяжелой
ишемией по данным неинвазивных исследований, пациенты оценивались по
22
341 пункту, 320 из которых были рандомизированы. Пациентам проводилась
КТ-ангиография для исключения стеноза ствола левой коронарной артерии
более 50% и подтверждения коронарных стенозов более 70%. Всего было
5179 рандомизированных пациентов. Критериями исключения были легкая
степень ишемии по данным функциональных тестов, стеноз ствола левой
коронарной артерии, превышающий 50%, и отсутствие значимых стенозов
коронарных артерий. Средний возраст участников составил 64 года,
1168 женщин, 2122 пациента с диабетом, 4643 с ишемическим анамнезом.
После выполнения нагрузочных тестов у 2799 пациентов были расценены как
тяжелые, у 1701 как средней тяжести. Из 3912 участников, перенесших
КТ-ангиографию, 79% имели трехсосудистое поражение, 86,8% —
поражение передней межжелудочковой артерии и почти в половине случаев
в проксимальном отделе. Таким образом исследователи рандомизировали в
две группы 5179 человек с тяжелой или среднетяжелой ишемией миокарда и
значимым поражением коронарного русла. Основными конечными точками
считались смерть от сердечно-сосудистых причин, инфаркт миокарда,
госпитализация по поводу нестабильной стенокардии, сердечной
недостаточности или остановке сердца. Основные вторичные конечные
точки: смерть / инфаркт миокарда, а также качество жизни пациента. Авторы
исследования делают выводы о том, что 10% преимущество хирургической
тактики у таких пациентов не является достоверным, высокий уровень
инфарктов миокарда пациентов в исследовании достигался именно за счет
инвазивной тактики, разница в достижении контрольных точек мала и не
является достоверной.
На данный момент опубликованы лишь промежуточные результаты
исследования, представленные путем презентации, однако стоит отметить
некоторые особенности данной работы. Не более 20% включенных
пациентов на сегодняшний день достигли пятилетней конечной точки и были
статистически проанализированы. На графиках Каплана — Майера,
относительно всех контрольных точек, группа пациентов с
23
реваскуляризацией отличается в лучшую сторону примерно на 2,2%, хоть
данное различие и не представлено достоверным. 23% пациентов группы
консервативной терапии были реваскуляризированы в течение четырех лет,
при этом 16% — без достижения контрольных точек. В ограничениях сами
авторы отмечают, что исследование было не слепым, не включались
пациенты с клиникой тяжелой стенокардии, со стенозом ствола левой
коронарной артерии и фракцией выброса менее 35%. Не оценивалась полнота
реваскуляризации, а результаты исследований из клиник с высоким уровнем
осложнений могли не учитываться.
Таким образом, несмотря на успехи кардиологии при применении
новой современной терапии ИБС, смертность пациентов с
сердечно-сосудистыми заболеваниями остается высокой с максимальными
цифрами летальности по сравнению с другими заболеваниями. Вероятно,
среди пациентов с оптимальной современной медикаментозной терапией
существуют группы, в которых, помимо данного вида лечения, лучшие
показатели выживаемости достигаются лишь в сочетании с хирургическим
лечением ишемии миокарда. Соответственно, разработка диагностических
методов для выявления этих групп пациентов остается актуальным и требует
дальнейших исследований.
1.3 Инвазивные диагностические методы выявления стенозов артерий
Как и несколько десятилетий назад, инвазивные методы диагностики
остаются опорными при исследовании анатомии коронарных артерий и
определении стенозов. «Золотым стандартом» определения сужений
коронарного русла и его анатомии еще до недавнего времени считалась
коронароангиография. Действительно, коронарография является ценным
методом диагностики и способна дать представление об анатомии
коронарного русла, в том числе о расположении, длине, диаметре артерий
сердца, наличии и степени коронарной обструкции, характере обструкции,
наличии и степени ангиографически видимого коллатерального кровотока.
24
Коронарная ангиография преследует две основные цели: 1) оценить риск
смерти пациента и риск развития острых коронарных событий путем оценки
степени обструкции коронарного русла у пациентов с ишемической
болезнью сердца; 2) оценить возможность хирургического лечения и
определить оптимальную методику реваскуляризации. Спрогнозировать
вероятность уменьшения класса стенокардии и улучшения качества жизни
после хирургического лечения. В настоящий момент наиболее
распространена схема коронарной анатомии, при которой выделяют три
основных артерии: передняя межжелудочковая ветвь левой коронарной
артерии (ПМЖВ), огибающая ветвь левой коронарной артерии (ОВ) и правая
коронарная артерия (ПКА) с правым, левым или сбалансированным типом
коронарного кровообращения миокарда. Степень заболевания ишемической
болезнью сердца определяется как одно-, двух- или трехсосудистое
поражение со стенозированием просвета сосуда 70% и более, а также
поражение ствола левой коронарной артерии (СЛКА) со стенозом просвета
50% и более. Тем не менее при выполнении стандартной коронарографии все
же имеются значительные ограничения. Во-первых, техническое качество
ангиограмм во многих случаях может затруднить или сделать невозможной
точную интерпретацию. Так, в случайной выборке 300 ангиограмм,
выполненных в 90-х гг. в Нью-Йорке, 4% имели неприемлемое качество, а
48% были с техническими недостатками, затрудняющими объективную
оценку исследования. [76]. Во-вторых, имеет место проблема субъективной
оценки стеноза, когда степень сужения коронарной артерии одинаково
оценивается между разными специалистами лишь в 51% случаев. В-третьих,
изолированная коронарография предоставляет лишь анатомические данные о
коронарном русле и не дает никаких представлений о функциональной
значимости коронарного стеноза. Наконец, коронарография не способна
определить степень стабильности атеросклеротической бляшки, наличия
липидного ядра и тонкой фиброзной покрышки. Серийные ангиографические
исследования, проведенные до и после развития инфаркта миокарда или
25
других острых коронарных событий, указывают на наличие стеноза в
инфарктзависимой артерии, который ранее был оценен как 50% и поэтому не
требовал хирургического вмешательства. [6, 78]. Тем не менее,
коронароангиография представляет большую диагностическую значимость,
несмотря на существующие ограничения, так как степень стенозирования и
количество пораженных артерий остаются важными предикторами
отдаленных исходов у пациентов [20, 108, 109, 39, 110]. Многие ограничения,
связанные с проведением коронарографии, были сведены к минимуму
благодаря появлению ряда вспомогательных исследований, таких как
оптическая когерентная томография, внутрисосудистое ультразвуковое
исследование и измерение фракционного резерва [124, 100].
Однако коронарография, несмотря на все вспомогательные и точные
способы дополнительной диагностики, является инвазивным методом, а
следовательно, сопряжена с более высоким риском осложнений, остается
малодоступным для населения и дорогостоящим исследованием, ее
невозможно использовать в качестве скринингового метода диагностики для
всех пациентов. Необходимы поиски неинвазивного метода диагностики, на
основании данных которого можно решать вопрос о направлении пациентов
на инвазивные методы и который мог быть легкодоступным, быстрым,
недорогим, чувствительным и специфичным, а также давал представление о
функции артерии и степени ее нарушения еще до проведения
коронарографии.
Таким образом, поиск и разработка новых методов неинвазивной
диагностики является приоритетной задачей мировой кардиологии.
1.4. Неинвазивные методы выявления поражения коронарных артерий
Одним из таких видов диагностики является мультиспиральная
компьютерная томография (МСКТ) сосудов сердца. Этим методом можно
определить как анатомические, так и функциональные изменения
коронарных артерий. [37]. Точность диагностических данных, полученных
26
этим методом, может достигать 90% по отношению к коронарографии [31,
99], однако при этом пациент подвергается излучению радиации, что может
увеличить риск онкологических заболеваний [38]. То же можно сказать и о
радионуклидных томографических видах диагностики ИБС. Пациенты
подвержены радиационному излучению, при этом по точности данный метод
не превосходит ультразвуковые [46, 95].
Еще один современный метод для неинвазивного исследования
анатомии и функции венечных артерий — магнитно-резонансная томография
(МРТ). У данного метода отсутствует фактор радиационного излучения, но
доступность меньше, а стоимость выше, чем у других методов, к тому же
точность, по данным разных исследований, может значимо уступать в том
числе и ультразвуковой диагностике. [31, 34, 51].
Наиболее перспективными, доступными и безопасными методами
отбора пациентов для инвазивных методов исследования и дальнейшего
определения групп пациентов, реваскуляризация у которых дает
дополнительное улучшение прогноза, являются ультразвуковые методы
диагностики.
Наиболее ранним разработанным методом неинвазивной диагностики
ИБС, получившим широкое распространение, являются фармакологические
тесты или пробы с физической нагрузкой, дополненный
эхокардиографическим анализом, то есть стресс-эхокардиография.
В настоящее время нагрузочные пробы представляют наибольшую
диагностическую ценность в качестве метода выявления изменений
коронарного русла и рекомендованы международными руководствами для
диагностики ИБС, являясь основой неинвазивных методов, способных
доказать ишемию миокарда. [41, 42, 90]. Данные методы являются широко
распространенными для диагностики и получения данных о прогнозе
выживаемости в популяции людей с предполагаемой или доказанной
ишемической болезнью сердца [41, 42, 67, 90]. Использование визуальной
оценки эхокардиографических параметров во время нагрузочного теста
27
является ценным прогностическим методом и увеличивает точность
диагностики [13, 25, 70, 86, 103, 113, 114, 136]. Параметры, полученные во
время данного исследования, тесно коррелируют с результатами
коронароангиографии [27, 85], дают информацию о толерантности к
физической нагрузке в повседневной жизни, что имеет собственную
прогностическую ценность, доказанную большим количеством научных
работ [40, 48, 59, 64, 69, 77, 81, 94], даже в случаях, когда по данным
инвазивной коронарографии значимые изменения не выявлены [43]. При
сопоставлении данных полученных при стресс-эхокардиографии с пробами с
применением фармакологических агентов, диагностическая ценность обоих
методов была сопоставима, однако применение вазоактивных веществ влечет
за собой большее количество осложнений в момент исследования [21, 30, 107,
116, 127]. Таким образом, стресс-эхокардиография с физической нагрузкой
является физиологичной и коррелирует с инвазивными методами
диагностики, а также с прогнозом. Однако классическая
стресс-эхокардиография не дает никаких количественных параметров,
оставляя методику зависимой от субъективной оценки исследователя [106],
более того, недостижение субмаксимальной частоты сердечных сокращений,
что встречается при проведении около 27% исследований [83], снижает
точность метода в диагностике и определении прогноза [49, 83, 116, 134].
Дополнение классических стресс-эхокардиографических тестов
количественным исследованием скоростей кровотока непосредственно в
коронарных артериях, является недавней разработкой кардиологов.
1.5. Ультразвуковое исследование функции коронарного русла
В начале 90-х годов специалисты разных стран уже докладывали о
возможностях ультразвука в диагностике анатомии венечных артерий [28, 45,
63, 111], но это были единичные случаи, которые не имели практической
ценности, процент визуализации был невысоким, а успешные случаи
регистрировались, как правило, у детей или молодых людей с небольшими
28
размерами грудной клетки. [52]. Совершенствование ультразвукового
оборудования, создание нового программного обеспечения позволило
исследовать коронарные артерии без лучевой и химической нагрузки на
пациента. [2, 35, 119]. В этот период внимание было обращено на
чреспищеводную визуализацию коронарных артерий [61, 130, 135] и
контрастирование артерий сердца с последующей ультразвуковой оценкой
[12, 17, 97, 142]. Контрастирование венечных сосудов позволило значительно
повысить успешность визуализации и исследование функции всех основных
артерий сердца, однако контрастное вещество, помимо токсичности,
значительно увеличивало стоимость исследования и, следовательно, снижало
доступность. Большие ограничения наблюдались при использовании
чреспищеводного датчика; технические сложности выполнения,
неспособность многих пациентов с легкостью перенести исследование,
скромные возможности визуализации, при которых идентифицировались
лишь небольшие проксимальные отрезки магистральных артерий сердца, —
все это впоследствии не позволило данным методам получить широкое
практическое применение.
Дальнейшее развитие ультразвуковых технологий сделало досягаемым
исследование трех магистральных артерий сердца во всех сегментах с
применением серийного мультичастотного трансторакального датчика для
рутинной эхокардиографии. [15, 19, 72, 73, 128, 129].
Частота удачной визуализации ПМЖВ во всех сегментах достигает
97% [15, 72, 73, 128, 129], а в популяции пациентов с ожирением — 80–83%
[97, 119]. Так же ультразвуковая визуализация позволяет исследовать
артериальные и венозные шунты, включая оценку их функции у 90%
популяции исследованных больных [23, 44, 87, 89].
Некоторые исследователи публиковали работы, в которых сообщали о
возможности измерения толщины сосудистой стенки [101, 102, 120]. Ранее
проведенное крупное анатомическое исследование подтвердило
достоверность ультразвуковых данных [36]. Возможность измерения
29
диаметра венечной артерии так же стала возможна по мере развития
ультразвуковых технологий [102, 120], при этом степень корреляции с
инвазивными диагностическими методиками была достаточно высокой
(r=0,93–0,94) [32, 53, 65].
Использование данных методик позволяет проводить исследование
коронарного кровотока, непосредственное измерение скоростей и объемов
кровотока по венечным артериям в момент повышения нагрузки и
теоретически дает большой объем информации о нарушении
функционирования отдельно взятой коронарной артерии, а с развитием
технологий и повышением качества визуализации и допплерометрии были
разработаны протоколы стресс-эхокардиографии для оценки артерий при
выполнении проб с фармакологическими агентами [68, 116].
В результате проведения экспериментальных инвазивных
исследований на животных [117, 132], а позже на людях [131], было
установлено, что при введении аденозина в неизмененных артериях
объемный кровоток увеличивается в три раза по сравнению с исходным. При
этом выявлена тесная корреляция между объемным соотношением кровотока
и соотношением пиковых диастолических скоростей [132]. Таким образом,
стало ясно, что простое измерение пиковых диастолических скоростей может
с высокой степенью достоверности говорить об изменении объемного
кровотока. Измерение соотношения пиков диастолических скоростей до и
после введения вазоактивных веществ стало называться коронарным
резервом скоростей кровотока и активно применяться в экспериментальных
и клинических работах [116]. Стоит отметить, что наиболее высокий
показатель корреляции был достигнут при проведении трансторакального [57,
58] измерения диастолических пиков, по сравнению с чреспищеводным
методом [143]. Таким образом, трансторакальный метод измерения
коронарного резерва в артериях сердца доказал свою высокую
воспроизводимость [98, 112]. В настоящее время использование современных
серийных мультичастотных датчиков для рутинной эхокардиографии при
30
определении и расчете коронарного резерва во время фармакологических
тестов, доступность и частота успеха достигает 95–97% [80, 88, 126]. При
этом исследованию доступны и шунты, и нативные артерии у большинства
больных, перенесших АКШ [11, 22, 24, 44].
Недавно были получены данные о КР в артериях сердца также и для
тестов физических нагрузок у пациентов с предполагаемой или доказанной
ИБС. Была показана связь функциональных изменений неинвазивно
измеренного коронарного резерва, анатомических инвазивных данных и
дальнейшего прогноза пациентов [26, 138,].
Таким образом, функция коронарного кровотока и его оценка при
проведении нагрузочных тестов изучена в достаточной степени, однако
проведение функциональных тестов выполняется, согласно современным
рекомендациям [66], только у симптомных пациентов. Для многих пациентов
с клинической картиной ИБС функциональные нагрузочные тесты остаются
недоступными в силу ряда факторов, таких как невозможность выполнить
нагрузку пациентам с атеросклерозом артерий нижних конечностей,
заболеваниями суставов, патологией опорно-двигательного аппарата,
выраженным ожирением. Необходимо отметить, что до 50% пациентов не
имеют специфических симптомов ишемической болезни сердца перед
инфарктом миокарда или смертью [33], а следовательно, им не проводятся ни
нагрузочные тесты, ни далее — инвазивная диагностика, которая позволяла
бы выявить проблемы коронарного кровообращения.
В свою очередь доступность обычной эхокардиографии намного выше,
а трансторакальное исследование коронарных артерий в покое не требует
дополнительного оборудования и выполняется с использованием
стандартных датчиков одним специалистом ультразвуковой диагностики.
Первые диагностические работы с малым количеством пациентов появились
давно, они доказывали связь измененного кровотока в покое без проведения
нагрузочных тестов с сужениями, видимыми при инвазивных исследованиях,
в частности, коронарографии. Японские ученые описывали случаи получения
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана