Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4048_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
41
Глава 3. Новый метод отбора пациентов для коронарографии и
хирургического лечения ишемической болезни сердца
3.1. Введение
Основным методом отбора пациентов для коронарографии и
реваскуляризации являются нагрузочные тесты [90, 41]. Определение
тактики ведения каждого пациента с предполагаемой или доказанной ИБС
требует представления о состоянии коронарного русла: наличия
фиксированных обструкций артерий сердца и степени изменения функции
данных артерий. Анатомические и функциональные данные изменений
коронарных артерий являются взаимодополняющими. Известно, что
стенозирование просвета артерии на 50–90% по данным коронарографии не
является показанием к реваскуляризации миокарда без доказанной
дисфункции данного сосуда путем проведения функциональных проб. [133]
Даже опытные рентгенэндоваскулярные хирурги не могут точно определить
без функциональной информации значимость большинства стенозов только
на основании визуальной оценки коронарографии. Данный подход является
оптимальным для улучшения прогноза пациентов, что было доказано в
проспективных исследованиях и метаанализах. [41, 42, 90].
Однако наиболее часто используемые функциональные тесты — тесты
с физической нагрузкой — невозможно выполнить у ряда пациентов,
например имеющих проблемы опорно-двигательного аппарата, пожилых
пациентов, людей с облитерирующими заболеваниями сосудов нижних
конечностей и т. д. Также известно, что среди всей когорты людей, которые
физически способны выполнить нагрузочный тест, до 27% не достигают
необходимого уровня нагрузки, что качественно снижает прогностическую и
диагностическую ценность данного метода. [83] В таких ситуациях мировая
практика предусматривает использование фармакологических стресс-тестов.
Однако во время проведения таких тестов пяти-десятикратно увеличивается
риск тяжелых осложнений. Так, например, при проведении
42
дипиридомолового или аденозинового тестов, инфаркт миокарда / смерть
наблюдается в 1:500 — 1:1000 случаев. [116]
Также одним из недостатков функциональных методов, основанных
только на визуализационной оценке, является неточная топическая
диагностика поражения. Не всегда можно предположить, дисфункция какой
именно коронарной артерии приводит к нарушению сократимости того или
иного сегмента стенки левого желудочка. Это связано с наличием
перекрестного кровоснабжения миокарда артериями разных бассейнов,
доминированием нескольких ветвей одного бассейна в определенном
сегменте стенки левого желудочка, индивидуальными особенностями
анатомии коронарных артерий.
Ультразвуковое исследование коронарных артерий во время
трансторакальной эхокардиографии позволяет оценить изменение
параметров коронарного кровотока в конкретном участке артерии сердца.
При этом метод не предполагает индукцию ишемии миокарда, а также
применение потенциально опасных фармакологических агентов. Ранее в
исследованиях была продемонстрирована возможность ультразвуковой
диагностики сужений коронарного русла, используя изменения скоростных
показателей коронарного кровотока, тем не менее, в этих исследованиях не
рассматривалась взаимосвязь данных измененного кровотока в коронарной
артерии в покое с функциональными нарушениями регионарной
сократимости левого желудочка во время стресс-эхокардиографии с
нагрузкой. Остается также неясным, могут ли данные, полученные при
ультразвуковом исследовании коронарного кровотока, направлять пациентов
на инвазивные методы диагностики без проведения нагрузочного
функционального теста.
3.2. Цель исследования
Таким образом, цель данной части исследования состояла в том, чтобы
определить взаимосвязь скоростных параметров коронарного кровотока в
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
43
покое с нарушениями сократительной функции левого желудочка при
нагрузке, для отбора пациентов на коронарографию и операции
реваскуляризации.
3.3. Материал и методы
Проведен скрининг 212 пациентов, направленных на
стресс-эхокардиографию с ноября 2014 г. по март 2015 г. Критерием
включения была хорошая визуализация ствола левой коронарной артерии, а
также проксимальной и средней части передней межжелудочковой артерии.
Критерий исключения — ранее выполненное аортокоронарное
шунтирование. Итоговая исследуемая группа состояла из 150 пациентов (48
пациентов из исходной группы имели неоптимальную визуализацию артерий,
а 22 человека ранее подвергались коронарному шунтированию)[140].
Пациенты имели нормальное распределение по возрасту — рисунок 3.1.
Рисунок 3.1. Распределение по возрасту
Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 3.1.
44
Таблица 3.1. Базовые характеристики исследуемой группы (n=150)
Возраст (лет)
56.6±10.6
ЧСС, уд/мин.
70.7±11.7
Пол (М/Ж)
76/74
ИМТ (кг/м2)
28.8±4.2
Анамнез
Гипертония
89 (59%)
Доказанная ИБС
61 (41%)
Предшествующие ЧКВ
29 (19%)
Сахарный диабет
7 (5%)
Перенесенный ОИМ
39 (26%)
ИМТ — индекс массы тела, ИБС — ишемическая болезнь сердца, ЧКВ — чрескожное
коронарное вмешательство, ЧСС — частота сердечных сокращений, ОИМ — острый
инфаркт миокарда
Протокол исследования
Всем пациентам проводилось эхокардиографическое исследование,
дополненное ультразвуковым измерением параметров коронарного
кровотока. Затем всем пациентам выполнялась стресс-эхокардиография на
горизонтальном велоэргометре. Все эхокардиографические изображения
сохранялись в цифровом формате для дальнейшего анализа. Методы описаны
в главе 2. Все исследования коронарного кровотока были оценены и
проанализированы специалистом по анонимным изображениям, результаты
нагрузочных тестов для исследователя были не известны. Анализ
сократимости сегментов левого желудочка проводился дважды: первый раз
при проведении стресс-эхокардиографии, повторно — на основании
цифровых клипов независимым экспертом без информации о клинической
картине и результатах исследования коронарного кровотока.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
45
3.4 Результаты
Нагрузочный тест. Возможность сканирования ствола ЛКА, передней
межжелудовковой артерии, огибающей артерии
Сканирование коронарных артерий описанным ранее способом
занимало в среднем восемь минут. Во время обследования пациентов
рассчитывалась частота визуализации ствола ЛКА, ПМЖВ, ОВ. Полная
визуализация проксимальных сегментов этих артерий была достигнута у 89%,
85% и 92% пациентов соответственно. Однако получение спектральных волн
и измерение скорости в проксимальных и срединных участках огибающей
артерии было возможно только у 67% пациентов.
Группы сравнения с отрицательными и положительными тестами
Основные характеристики групп с отрицательными и положительными
стресс-эхокардиографическими тестами представлены в таблице 3.2.
Таблица 3.2. Характеристики групп с положительным и отрицательным результатом
стресс-эхокардиографии с визуальной оценкой
Характеристики пациентов
выполнивших Стресс-тест
положительный
отрицательный
P value
N=87
N=63
Возраст (лет)
60±09
53±11
<0,0001
Пол (М/Ж)
46/41
30/33
незначимо
ИМТ (кг/м
2
)
29±4
28±4
0,028
Эхокардиография
ИММ (г/м
2
)
76±16
70±12
<0,01
ФВ, %
61±10
65±05
<0,01
КДО, мл
76±16
96±22
0,06
Тест с нагрузкой
Максимальная ЧСС, уд/мин
112±19
142±16
<0,0001
Величина нагрузки, Вт
75±28
134±42
<0,0001
Максимальное АД, мм рт. ст
167±29
196±26
<0,0001
46
Характеристики пациентов
выполнивших Стресс-тест
положительный
отрицательный
P value
ФВ на пике, %
55±14
73±06
<0,0001
Скорость коронарного
кровотока в покое
Макс. скорость в стволе ЛКА,
прПМЖВ
67±36
42±15
<0,0001
Макс скорость в срПМЖВ
46±30
36±15
0,024
Макс скорость в ОВ
59±27
33±12
0,022
ИМТ — индекс массы тела, ИММ — индекс массы миокарда ФВ — фракция выброса,
КДО — конечный диастолический объем, ЧСС — частота сердечных сокращений, Ствол
ЛКА — ствол левой коронарной артерии, ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь
левой коронарной артерии, ОВ — огибающая ветвь левой коронарной артерии.
Корреляция между ультразвуковыми параметрами коронарного
кровотока в покое и данными стресс-эхокардиографии с нагрузкой
Наблюдалась значительная положительная корреляция между
величиной максимальной скорости в стволе ЛКА/прПМЖВ и конечным
диастолическим объемом левого желудочка в состоянии покоя (r ≈ 0,20, p =
0,024). Достоверной взаимосвязи между скоростью и фракцией выброса не
было. Более высокая степень корреляции наблюдались между величиной
максимальной скорости в стволе ЛКА/прПМЖВ и положительным
стресс-эхокардиографическим тестом (r ≈ 0,35, p < 0,0001); а также
значением максимальной скорости в стволе ЛКА/прПМЖВ и фракцией
выброса на пике нагрузки (r ≈ -0,39, p < 0,0001), рис 3.2; значением
максимальной скорости в стволе ЛКА/прПМЖВ и ИНРС на пике нагрузки (r
≈ 0,44, p <0,0001), рис. 3.3; и значение максимальной скорости в стволе
ЛКА/прПМЖВ и Δ ИНРС (r ≈ 0,41, p < 0,01). Достоверная зависимость
наблюдалась между величиной максимальной скорости в ОВ и
положительным тестом (r ≈ 0,66, p < 0,01); значением максимальной
скорости в ОВ и фракцией выброса на пике нагрузки (r ≈ -0,57, p <0,01);
значение максимальной скорости в ОВ и ИНРС на пике нагрузки (r ≈ 0,56, p
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
47
< 0,01); и значение максимальной скорости в ОВ и Δ ИНРС (r ≈ 0,51, p <
0,01).
Рис.3.2. Корреляция значения максимальной скорости в стволе ЛКА/прПМЖВ с фракцией
выброса на пике нагрузки.
СЛКА/прПМЖВ — Ствол левой коронарной артерии / проксимальный отдел передней
нисходящей артерии
Чувствительность, специфичность, положительное прогностическое
значение и отрицательное прогностическое значение показателей скорости
коронарного кровотока ≥0,70 м/с в стволе ЛКА/прПМЖВ/прОВ
относительно положительного стресс-теста были 26%, 98%, 97% и 49%.
Чувствительность, специфичность, положительное прогностическое значение
и отрицательное прогностическое значение скорости потока ≥0,70 м/с в
любых частях ЛКА/ПМЖВ/ОВ относительно положительного стресс-теста
составили 30%, 97%, 93% и 50%.
48
Рис. 3.3. Корреляция значения максимальной скорости в стволе ЛКА/прПМЖВ с
индексом нарушения регионарной сократимости на пике нагрузки.
СЛКА/прПМЖВ — Ствол левой коронарной артерии / проксимальный отдел передней
нисходящей артерии
Группы со скоростью потока ≥0,70 м/с
Было 24 человека со скоростью потока ≥0,70 м/с. Они составляли 16%
(95% ДИ 11–22%) всех тестов, проведенных в исследовании. 96% этих тестов
были признаны ишемическими пробами с высоким риском неблагоприятных
сердечно-сосудистых событий. 12 человек (50%) имели установленный
атеросклероз коронарных артерий, у 12 (50%) проводился
дифференциальный диагноз. 15 пациентов (63%) не имели инфаркта
миокарда в анамнезе. Семь человек с перенесенным инфарктом миокарда
имели небольшой ИНРС в состоянии покоя (1,1–1,5), у одного пациента был
умеренный ИНРС (1,8), а у одного человека был тяжелый ИНРС (2,5).
У большинства пациентов (63%) нагрузочный тест был остановлен
из-за значительного ухудшения сокращения и уменьшения фракции выброса
левого желудочка. В этой группе толерантность к физической нагрузке была
низкой 67±26 Вт, тесты длились 127±99 секунд, а средняя частота сердечных
сокращений равнялась 111±19 ударов/мин.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
49
Различия между группами со скоростями ≥0,70 м/с и <0,70 м/с в стволе
ЛКА, проксимальном отделе ПМЖВ и ОВ можно увидеть в таблице 3.3.
Таблица 3.3. Данные стресс-эхокардиографии групп со скоростями ≥0,70 м/с и <0,70 м/с в
стволе ЛКА, проксимальном отделе ПМЖВ и ОВ
Показатели скоростей в СЛКА,
прПМЖВ и ОВ.
P value
≥0,70м/с
<0,70 м/с
N=24
N=126
Максимальная ЧСС, уд
в мин
111±19
127±23
<0,01
Величина нагрузки, Вт
66±26
107±45
<0,01
Максимальное АД,
мм рт. ст
174±33
180±31
Не значимо
ФВ в покое, %
61±09
63±09
Не значимо
ФВ на пике, %
54±16
64±14
<0,01
ИНРС в покое
1,31±0.51
1,12±0,30
Не значимо
ИНРС на пике
2,30±0.75
1,46±0,66
<0,0001
dИНРС
0,99±0.58
0,34±0,50
<0,0001
ФВ — фракция выброса, ЧСС — частота сердечных сокращений, Ствол ЛКА — ствол
левой коронарной артерии, ПМЖВ — передняя межжелудочковая ветвь левой
коронарной артерии, ИНРС — индекс нарушения регионарной сократимости, dИНРС
различия в индексах НРС на пике и до нагрузки.
У 14 пациентов были высокие скорости в срединных участках ПМЖВ
или ОВ, а у 10 из них также были высокие скорости в проксимальном
сегменте ПМЖВ. Данные эхокардиографии и нагрузочных тестов у четырех
пациентов с высокими скоростями, которые были визуализированы
исключительно в среднем сегменте ПМЖВ (три пациента) и ОВ (один
пациент), существенно не отличались от данных пациентов, у которых не
был обнаружен измененный коронарный кровоток. Три теста были признаны
положительными при «слепой» оценке, полностью согласующейся с первой
50
интерпретацией. Дальнейший анализ не проводился из-за небольшого числа
этой подгруппы.
ROC-анализ скоростных параметров коронарного кровотока по отношению
к результату стресс-эхокардиографии
Количественным порогом скорости коронарного кровотока в стволе
ЛКА, определяющим положительный стресс-тест по данным ROC-анализа,
было значение 44 см/с, чувствительность 36%, специфичность 85%, площадь
под кривой 0,63, р < 0,03, рис. 3.4.
Рис. 3.4 Точность прогнозирования положительной стресс-эхокардиографии по величине
скорости в стволе ЛКА
Количественным порогом скорости коронарного кровотока в прПМЖВ,
определяющим положительный стресс-тест, было значение 54 см/с,
чувствительность 58%, специфичность 84%, площадь под кривой 0,74,
р < 0,0001, рис. 3.5.
Рекомендовано к изучению сайтом МедУнивер - https://meduniver.com/
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана