Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_4048_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
11
Апробация результатов исследования
Результаты диссертационной работы были представлены на
международном конгрессе «ESC, 2016», Рим, Италия (2016); в качестве
презентации на международном конгрессе EuroEcho-Imaging 2016, Лейпциг,
Германия (2016); в качестве презентации на международном конгрессе
EuroEcho-Imaging 2017, Лиссабон, Португалия (2017); в качестве устного
доклада на XXIII Ежегодной Сессии НМИЦ ССХ им. А.Н. Бакулева (2019);
в качестве устного доклада на международной конференции «2nd
International Conference on Cardiovascular Diseases and Therapeutics»
Амстердам, Нидерланды (2019); устный доклад на международной
конференции «WCCD-2019 Cardiology and Cardiovascular Diseases
Conference», Барселона, Испания (2019); устный доклад на международной
конференции «World Heart and Cardiothoracic Surgery», Сингапур (2019).
Публикации
Основные положения научной работы отражены в 10 опубликованных
печатных работах, из них 3 в рецензируемых научных изданиях,
рекомендованных ВАК при Минобрауки России.
Степень достоверности и обоснованности результатов исследования
Достоверность результатов работы обеспечивается достаточной
репрезентативной выборкой, проспективным дизайном всех этапов
исследования, использованием современных методов обследования и
соответствующих задачам методов статистической обработки. Выводы и
практические рекомендации целиком основаны на полученных в работе
результатах.
Личное участие автора
Автором самостоятельно сформулированы цель и задачи, разработан
дизайн исследования. Автор принимал участие в отборе пациентов для
включения в исследование. Автором проведен анализ коронарограмм.
Автором самостоятельно проводилась реваскуляризация отобранных
пациентов. Автором самостоятельно выполнена статистическая обработка и
12
анализ полученных данных, написаны самостоятельно и в соавторстве
подготовлены к публикации научные статьи по результатам исследования,
самостоятельно написан текст диссертации.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста,
содержит девять таблиц, 42 рисунка. Список литературы
включает 143 источник литературы, в том числе 140 иностранных
источников.
Диссертация подготовлена в федеральном государственном
бюджетном образовательном учреждении высшего образования
«Санкт-Петербургский государственный университет».
13
Глава 1. Обзор литературы
1.1 Статистика и медикаментозное лечение ИБС
Ишемическая болезнь сердца и другие сердечно-сосудистые
заболевания в течение многих десятилетий занимают первые строки в
ежегодной статистике заболеваемости и смертности как в развитых странах
Европы и Америки, так и в России. По данным Американской ассоциации
кардиологов (AHA) в 2016 г. от этого заболевание в стране умерло около
841 000 человек [93], а ожидаемое количество острых коронарных событий
составило 1 055 000, включая 720 000 впервые возникших случаев. В целом в
стране отмечается снижение уровня смертности от ишемической болезни
сердца на 31% за период 2006–2016 гг., однако даже такие успехи в борьбе с
болезнью не являются поводом говорить о победе над ней, и смертность все
еще остается очень высокой, занимая первое место среди других заболеваний.
Европейская ассоциация кардиологов сообщает, что заболеваемость
ишемической болезнью сердца в странах Европы в среднем составляет 4530
случаев на 100 000 населения, от менее чем 1600 случаев в Швейцарии,
Израиле и Франции до более чем 10 000 случаев в Греции и Украине.
Ишемическая болезнь сердца является причиной 38% смертей от
сердечно-сосудистых заболеваний у женщин и 44% у мужчин и остается
самой распространенной причиной смертности в странах Европейского
союза [96, 123]. В России, по данным портала Rosinfostat.ru
1
, за период с 2000
по 2018 гг. так же отмечается снижение смертности от всех
сердечно-сосудистых заболеваний на 31%, но все же цифры еще очень
высоки и примерно в три раза превышают смертность от новообразований —
второй строчки среди главных проблем заболеваемости населения в нашей
стране. Как указано на портале, 28,4% всех смертей в 2017 г. пришлись на
ишемическую болезнь сердца, это около 1200 человек на 100 000 населения.
1
https://rosinfostat.ru/smertnost/#i-7
14
Впервые выявленных случаев этого заболевания, включая острые
коронарные события, — 1 028 000 в 2016 г. Таким образом, показатели
заболеваемости и смертности от ишемической болезни сердца среди
населения во всем мире подтверждают высокую степень актуальности
изучения проблем борьбы с этим заболеванием как в сфере кардиологии и
кардиохирургии, так и в сфере ранней амбулаторной диагностики — ценного
метода выявления ИБС.
Снижение летальности при лечении ИБС — главная из задач, которая
решается кардиохирургическими и консервативными методами.
Консервативное лечение доказало свою эффективность в уменьшении
сердечно-сосудистой смертности. В кардиологии за последние десятилетия
было разработано множество новых видов лечения ишемической болезни
сердца. Среди них можно особенно отметить изобретение такой группы
препаратов как статины, появление новых типов дезагрегантов и
пероральных антикоагулянтов, новые данные о положительном влиянии
ингибиторов-АПФ на течение гипертонической болезни сердца,
ишемической болезни при сниженной фракции выброса.
История о связи гиперхолестеринемии с риском развития ишемической
болезни сердца и поиском препарата для его снижения началась около 80 лет
назад. В 1939 г. Müller описал связь гиперхолестеринемии со стенокардией.
В 1949 г. Gofman выявил корреляцию между уровнем липопротеидов плазмы
крови человека и риском развития ишемической болезни сердца. В 1976 г.
Эндо совершил открытие первого эффективного препарата статина. 1994 г.
становится началом эры статинов после завершения первого
широкомасштабного рандомизированного двойного слепого исследования
(4S), показавшего, что агрессивная терапия симвастатином снижает
смертность не только от ИБС, но и от всех других причин. В 2010 г. группой
ученых из Оксфорда, Великобритания, был проведен метаанализ
26 рандомизированных исследований, в которых приняли участие суммарно
более 170 000 пациентов. В результате, по сравнению с менее интенсивными
15
схемами, более интенсивные схемы приводили к значительному 15% (95%
ДИ 11–18; р <0,0001) снижению острых сосудистых событий, для
коронарной смерти или нефатального инфаркта миокарда 13% (95% ДИ 7–19;
р <0,0001), при коронарной реваскуляризации 19% (95% ДИ 15–24; р <0,0001)
и при ишемическом инсульте 16% (95% ДИ 5–26; р = 0,005). Таким образом
появление статинов как препарата в борьбе с ишемической болезнью сердца
можно считать высокой заслугой науки и медицины, ведь ученые
предполагают, что снижение уровня ЛПНП на 2–3 ммоль/л может привести к
40–50% снижению летальности от ИБС. [10]
Еще одной группой лекарств, доказавших свою роль в снижении
частоты смерти от ишемической болезни сердца, являются дезагреганты.
В 2002 г. группа ученых провела метаанализ 287 рандомизированных
исследований с участием 212 000 пациентов. Ученым удалось сделать
следующие выводы: в каждой из этих групп пациентов высокого риска
благоприятные воздействия значительно перевешивали риски крупных
внечерепных кровотечений. Аспирин был наиболее широко изученным
антиагрегантным препаратом, его дозы в 75–150 мг в день так же
эффективны, как и более высокие суточные дозы. Клопидогрел уменьшал
серьезные сосудистые события на 10% (4%) по сравнению с аспирином, на
12% (7%) — его аналог тиклопидин. Таким образом аспирин (или другое
пероральное антитромбоцитарное лекарственное средство) является
защитным препаратом для большинства типов пациентов с повышенным
риском острых сосудистых событий, включая пациентов с острым
инфарктом миокарда или ишемическим инсультом, нестабильной или
стабильной стенокардией. [9]
Также важными препаратами для снижения сердечно-сосудистой
смертности являются ингибиторы АПФ. [121, 105]
Несмотря на достижения кардиологии последних лет, не все пациенты
поддаются консервативному лечению. Смертность от этого заболевания
по-прежнему является наибольшей у лиц взрослого возраста. Таким образом,
16
существующих методов лечения недостаточно. Требуется разработка других
видов, включая хирургическое лечение.
1.2 Чрескожное и хирургическое лечение ИБС
В 1986 г. произошло еще одно знаковое событие в хирургическом
лечении коронарных артерий. Было выполнено первое стентирование
коронарной артерии. С тех пор эндоваскулярные методики только укрепляли
свои позиции как метода хирургического лечения ишемии миокарда.
Малоинвазивная методика стентирования коронарных сосудов быстро
внедрилась в практику кардиологов и кардиохирургов.
Эффективность чрескожных коронарных вмешательств и оптимальной
медикаментозной терапии сравнивали в нескольких метаанализах [55, 60, 16,
62, 115, 125] и крупном рандомизированном клиническом исследовании [14].
Bucher и соавт. в 2001 г. опубликовали свой метаанализ, в котором
953 пациентам была выполнена ангиопластика коронарных артерий, а
951 получили оптимальное медикаментозное лечение. У пациентов в группе
с ангиопластикой по сравнению с группой с медикаментозным лечением
показатели риска равнялись 0,70 (95% доверительный интервал от 0,50 до
0,98; гетерогенность P <0,001) для стенокардии; 1,42 (от 0,90 до 2,25) для
смерти и нефатального инфаркта миокарда, 1,32 (от 0,65 до 2,70) для смерти,
1,59 (от 1,09 до 2,32) для шунтирования коронарных артерии и 1,29 (от 0,71
до 3,36; гетерогенность P <0,001) для повторной ангиопластики. Таким
образом исследователи заключили, что чрескожная транслюминальная
коронарная ангиопластика может привести к большему уменьшению
стенокардии у пациентов с ишемической болезнью сердца, чем
медикаментозное лечение [16].
В одном метаанализе [115] было выявлено увеличение выживаемости
пациентов, которым проводили ЧКВ, по сравнению с ОМТ. В другом
метаанализе было отмечено снижение смертности после ЧКВ по сравнению с
ОМТ даже после исключения пациентов с инфарктом миокарда [60]. Однако
17
в исследовании COURAGE [14] данного преимущества доказано не было.
Были рандомизированы 2287 пациентов со значительным коронарным
атеросклерозом и объективными признаками ишемии миокарда, которым
проводили только ОМТ или ЧКВ на фоне ОМТ. Медиана длительности
наблюдения составила 4,6 года. Доля пациентов, у которых отсутствовала
стенокардия, через один год была на 12% выше в группе ЧКВ. Через пять лет
первичная или повторная реваскуляризация была выполнена у 21%
пациентов группы ЧКВ и 33% пациентов, получавших ОМТ (р<0,001), но
преимуществ в выживаемости, неблагоприятных сердечно-сосудистых
событий у инвазивных методов лечения по сравнению только с оптимальной
медикаментозной терапией получено не было [133].
Хирургическая реваскуляризация миокарда, как метод лечения
ишемической болезни сердца, применяется с 60-х гг. прошлого столетия. За
это время техника операции постоянно совершенствовалась, однако суть
вмешательства остается прежней — формирование новых путей
кровоснабжения миокарда в обход участков коронарной артерии,
стенозированных атеросклеротической бляшкой. Неблагоприятное влияние
документированной ишемии миокарда на риск клинических исходов (смерть,
инфаркт миокарда, острый коронарный синдром, стенокардия) хорошо
известно на протяжении двух десятилетий [29, 50].
Реваскуляризация улучшает прогноз у бессимптомных пациентов с
распространенной ишемией миокарда [29, 50]. Преимущество коронарного
шунтирования перед медикаментозной терапией в определенных подгруппах
пациентов с ИБС было установлено при метаанализе рандомизированных
клинических исследований [137], проведенных до 2000 г. Так, ученые
Национального института сердца, легких и крови, Бетесда, штата Мэриленд
провели систематический обзор, используя данные пациентов из семи
рандомизированных исследований, в которых сравнивали стратегию
операции по первичному шунтированию коронарных артерий с одной из
стратегий базовой медикаментозной терапии, чтобы оценить влияние на
18
прогноз у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца. С 1972 по
1984 г. 1324 пациентам была назначена операция аортокоронарного
шунтирования и 1325 медикаментозная терапия. Доля пациентов в группе
медикаментозного лечения, перенесших операцию коронарное шунтирование,
составила 25% через пять лет, 33% через семь лет и 41% через 10 лет: 93,7%
пациентов, отнесенных к группе хирургической реваскуляризации, перенесли
операцию АКШ. Группа хирургической реваскуляризации имела
значительно более низкую смертность, чем группа медикаментозного
лечения, через пять лет (10,2 против 15,8%; OR 0,61 [95% ДИ 0,48–0,77], р =
0,0001), семь лет (15,8 против 21,7%; 0,68 [0,56– 0,83], р <0,001) и 10 лет
(26,4 против 30,5%; 0,83 [0,70-0,98]; р = 0,03). Таким образом, группа
аналитиков пришла к выводу, что стратегия хирургической
реваскуляризации связана с более низкой смертностью, чем при
медикаментозном лечении с отсроченной хирургической операцией,
особенно у пациентов высокого и среднего риска со стабильной
ишемической болезнью сердца. [137].
По мере совершенствования техники операции, внедрения новых
методик и анализе результатов, данные об эффективности хирургической
реваскуляризации миокарда становились все более очевидными. В 1986 г.
Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM, et al. сравнили пациентов, у которых
аортокоронарное шунтирование было дополнено маммарокоронарным
шунтированием передней нисходящей артерии (n = 2306) с пациентами, у
которых были использованы только аутовенозные графты (n = 3625).
10-летняя актуарная выживаемость в группе с использованием внутренней
грудной артерии, по сравнению с группой только венозного шунтирования,
(исключая случаи смерти в стационаре), составила 93,4% против 88,0% (р =
0,05) для пациентов с однососудистым поражением, 90,0% против 79,5%
(P менее 0,0001) для людей с поражением двух сосудов; и 82,6% против
71,0% (P менее 0,0001) для пациентов с поражением трех сосудов. После
корректировки демографических и клинических различий с помощью
19
многомерного анализа Кокса они обнаружили, что пациенты, у которых были
только венозные трансплантаты, имели риск смерти выше в 1,61 раза в
течение 10 лет по сравнению с теми, у кого использовалось
маммарокоронарное шунтирование. Кроме того, у пациентов, которые
получали только венозные графты, риск позднего инфаркта миокарда был в
1,41 раза выше (Р менее 0,0001), в 1,25 раза выше риск госпитализации по
поводу сердечных событий (Р менее 0,0001), в 2,00 раза выше риск
повторной операции на сердце (Р менее 0,0001) и в 1,27 раза превышает риск
всех поздних сердечных осложнений (P менее 0,0001) по сравнению с
пациентами, у которых использовались трансплантаты внутренней грудной
артерии. [79]. Впоследствии эти исследования были подвергнуты сомнениям,
так как на сторону консервативной терапии пришли новые современные
действенные препараты и методики лечения.
Позднее авторы из Кливлендской клиники опубликовали 20-летнее
наблюдение за группами пациентов, к одной из которых применяли методику
маммарокоронарного шунтирования: 8123 пациента, а ко второй — метод
использования двух внутренних грудных артерий: 2001 пациент. Сравнение
данных групп показало, что выживаемость пациентов в группе
бимаммарного шунтирования по сравнению с группой с использованием
одной внутренней грудной артерии через семь, 10, 15 и 20 лет составила 89%
против 87%, 81% против 78%, 67% против 58% и 50% против 37%
соответственно (р <0,0001). [82]. Проведя анализ семи крупных исследований
и изучив данные 15 962 пациентов, 11 269 из которых использовали одну
маммарную артерию и 4693 — две маммарные артерии, доктор Дэвид
Таггарт с коллегами из Оксфорда пришли к выводу о лучшем прогнозе
выживаемости у пациентов в группе с использованием двух внутренних
грудных артерий (отношение рисков для смерти 0,81; 95% ДИ
0,70–0,94).[118].
В июне 2014 г. международная группа ученых опубликовала свой
метаанализ 100 рандомизированных исследований с включением
20
93 553 пациентов и 262 090 пациенто-лет наблюдений. Целью исследования
было выяснить, улучшает ли реваскуляризация прогноз выживаемости по
сравнению с медикаментозным лечением у пациентов со стабильной
ишемической болезнью сердца. Метаанализ проводился посредством
байесовской сети, что позволило сопоставить результаты методов лечения из
разных исследований сохраняя рандомизацию. Для анализа отбирались
рандомизированные исследования, в которых сравнивались эффективность
медикаментозной терапии с реваскуляризацией миокарда путем коронарного
шунтирования или чрескожного коронарного вмешательства с
использованием различных поколений стентов, включая голометаллические.
Конечной точкой считалась смерть от любой причины. Результатом анализа
оказалось то, что коронарное шунтирование показало наилучшие результаты
выживаемости по сравнению с медикаментозным лечением (rate ratio 0,80,
95% credibility interval 0,70 to 0,91). Также коронарное шунтирование
превосходит медикаментозную терапию по снижению риска инфаркта
миокарда (0,79, 0,63–0,99) и все известные модели стентов по количеству
повторных реваскуляризаций (0,16, 0,13–0,20). В своих выводах авторы
отмечают преимущество коронарного шунтирования у пациентов со
стабильной стенокардией по факторам снижения летальности, инфарктов и
повторной реваскуляризации над медикаментозным лечением, а также
преимущество использования стентов последнего поколения. [133]
В другом метаанализе американские ученые сравнили результаты
28 рандомизированных исследований с участием 13 121 пациента, из
которых 6476 были рандомизированы для реваскуляризации и 6645 были
рандомизированы только для медикаментозной терапии. В своем анализе они
использовали базы данных Medline и Cochrane Central Register of Controlled
Trials, а целью работы ставили сравнение хирургической, или чрескожной,
реваскуляризации с медикаментозной терапией для определения влияния
реваскуляризации на смерть и нефатальный инфаркт миокарда у пациентов
со стабильной ишемической болезнью сердца. Выводы, сделанные учеными,
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана