Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3167_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
351
Глава 13. Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма
x регулярно ходить во время полета, поездки на поездах
и прогуливаться во время остановок наземного транспорта.
Таблица 120
Эффективность профилактических мероприятий ВТЭ
при длительных авиаперелетах
Исследова-
ние
Степень
риска
Продол-
житель-
ность
полета, ч
Метод
профилактики
ТГВ, %
конт-
роль
группа
сравнения
конт-
роль
группа
сравне-
ния
Belccaro et al.,
2001
Высокий 10–15 Нет Эластичные
чулки
4,5 0,2
Scurr et al.,
2001
Низкий 18–36 Нет Эластичные
чулки
10,3 0
Belccaro et al.,
2002
Низкий/
средний
7–12 Нет Эластичные
чулки
2,2 0
Belccaro et al.,
2002
Высокий 10–13 Нет Эластич-
ные чулки,
эноксипарин
4000 ЕД
2,8 0
Cesarone
et al., 2002
Высокий Более 10 Нет Аспирин
400 мг 3 раза
в сутки
4,8 3,6
Эноксипарин
100 ЕД/кг
0
Cesarone
et al., 2003
Низкий/
средний
7–12 Нет Эластичные
чулки
00
Cesarone
et al., 2003
Низкий/
средний
7–12 нет Эластичные
чулки
1,4 0
Использование механической или антикоагулянтной про-
филактики зависит от степени риска ВТЭ у конкретного лица
(табл. 121), который определяется выявлением у него факторов
риска. Наличие умеренного риска требует проведения профи-
лактики механическими средствами. Она должна осуществлять-
ся при поездках длительностью более 3 ч. Наличие у пациента
высокого риска ВТЭ обязывает использовать эластичные чулки
с давлением 15–30 мм рт. ст. при продолжительности путеше-
352
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
ствия более 3 ч, а при длительности поездки свыше 8 ч следует
к нефармакологическим средствам добавлять профилактические
дозы низкомолекулярного гепарина (табл. 122). При этом анти-
коагулянтная терапия должна начинаться за сутки до момента
путешествия.
Таблица 121
Риск развития ВТЭ во время путешествия
Степень риска Факторы риска
Низкий Нет факторов риска
Умеренный Послеродовой период в течение 5 нед.
Предыдущий ВТЭ у пациентов, не принимающих
на момент поездки антикоагулянты
Предыдущий ВТЭ, связанный с поездками
Несколько факторов риска
Высокий Большое хирургическое вмешательство в предшествую-
щие 4 нед.
Злокачественная опухоль активная либо леченная химио-
терапий, рентгенотерапией или хирургически в течение
предшествующих 6 мес.
Таблица 122
Объем профилактики при путешествиях
Степень
риска
Продолжительность поездки, ч
до 3 от 3 до 8 более 8
Низкий Общие меропри-
ятия
Общие меропри-
ятия
Общие меропри-
ятия
Умеренный Общие меропри-
ятия
Общие мероприя-
тия или эластичные
чулки
Общие мероприя-
тия +эластичные
чулки
Высокий Общие меропри-
ятия
Общие мероприя-
тия + эластичные
чулки
Общие мероприя-
тия + эластичные
чулки + антикоагу-
лянты
353
Глава 14
ОСОБЕННОСТИ
АНТИТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
ПРИ ТРОМБОФИЛИЯХ
О
сновным способом борьбы с тромбозами, обусловлен-
ными тромбофилиями, является их предупреждение.
Тромбозы, уже возникшие при наличии тромбофилий,
должны лечиться в соответствии с общими правилами лечения
тромбозов, как артериальных, так и венозных. Однако период
антикоагулянтной вторичной профилактики при венозных тром-
бозах такого рода должен быть более длительным.
Что же делать при выявлении носительства генетических
маркеров тромбофилии, пока еще не развился тромбоз? Момент
начала антикоагулянтной терапии является очень ответствен-
ным. При принятии решения о целесообразности назначения
антикоагулянтов исходят из предположительной степени опасно-
сти, которая грозит пациенту как от самого заболевания (в дан-
ном случае — наличия маркера тромбофилии), так и от предпо-
лагаемого лечения. Достаточно точно подсчитано, что частота
геморрагий на фоне антикоагулянтной терапии антивитаминами
K в течение годичного приема колеблется от 2 до 10%, а число
фатальных кровотечений составляет около 0,5%. Для того чтобы
терапия помогла больному, в расчет должна приниматься как
польза от данного лечения, так и степень угрозы кровотечений.
Зная эти обе составляющие, врач должен при принятии реше-
ний руководствоваться здравым смыслом. При этом необходи-
354
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
мо основываться на фактах доказанного в прошлом тромботиче-
ского эпизода, наличии наследуемого фактора, а также характера
выраженности наследования — является оно гомозиготным или
гетерозиготным. Кроме этих данных обязательно должна при-
ниматься во внимание конкретная степень риска, имеющаяся
у пациента в момент назначения лекарства, а также сочетание
с другими факторами риска. В таких случаях рассматривают-
ся несколько вариантов. Первый предусматривает выявление
наличия тромботической симптоматики в прошлом или ее от-
сутствие. Второй определяет степень выраженности риска. При
высоком риске тромбообразования, который имеет место при
наличии травмы или во время проведения хирургической опе-
рации, беременности или в процессе родов, антикоагулянтная
терапия по имеющимся подсчетам предупреждает половину воз-
можных тромбозов.
При планировании профилактических мероприятий необхо-
димо учитывать частоту тромбоэмболий. При дефиците антит-
ромбина, протеинов С и S количество ТЭЛА выше и составляет
около 30%. Поэтому таким лицам назначаются ОАК–АВК или
малые дозы гепарина во время хирургического вмешательства
или при иммобилизации даже при отсутствии клинической сим-
птоматики. У пациентов с носительством фактора V Лейден риск
тромботических осложнений меньше и составляет около 4%. Боль-
ным с таким дефектом, а также с дефектом протромбина 20210А
рекомендуется лечение профилактическими дозами гепарина во
время хирургических или ортопедических операций и при его
длительной иммобилизации. При АФС необходимо проводить
профилактику ВТ на фоне хирургического или ортопедического
вмешательства не только НМГ, но и аспирином.
При любой форме тромбофилии следует воздержаться от
назначения терапии эстрогенами.
Рекомендуемые схемы ведения и профилактического лече-
ния больных тромбофилиями в ситуациях, связанных с высоким
риском развития ВТЭ, представлены в табл. 123.
Видом тромбофилий определяются некоторые особенности
антикоагулянтной терапии ВТ, возникших на их фоне.
Почти при всех типах тромбофилий гепаринотерапия про-
водится стандартно. Исключение составляет лишь дефицит
355
Глава 14. Особенности антитромботической терапии при тромбофилиях
антитромбина III. При данной форме тромбофилии у некото-
рых пациентов имеется резистентность к гепарину, что требу-
ет применения больших доз данного препарата. Предполагают,
что для лечения ВТ у таких пациентов желательно использовать
концентраты антитромбина. Но больших рандомизированных
контролируемых исследований, посвященных этому вопросу,
пока не было проведено. Концентрат данного белка получают из
плазмы здорового человека. Существует также рекомбинантный
антитромбин, получаемый из молока козы путем особой ДНК-
технологии.
Таблица 123
Профилактика венозного тромбоэмболизма
при бессимптомных тромбофилиях
Тип тромбофилии Травма, хирургия Эстрогены
Антитромбин III
Протеин С
Протеин S
Продолжительное лече-
ние НМГ
Воздержаться от приме-
нения
Фактор V Лейден
Протромбин 20210А
Рутинная профилактика
(в соответствии со сте-
пенью риска ВТЭ)
Воздержаться от приме-
нения
Гипергомоцистеинемия Рутинная профилактика
(в соответствии со сте-
пенью риска ВТЭ)
Не известно
АФС Гепарины + аспирин Воздержаться от приме-
нения
Инфузия 50 ЕД/кг концентрата антитромбина III, изготов-
ленного из плазмы человека, повышает уровень данного естест-
венного антикоагулянта на 120% у пациентов с врожденным его
снижением. Введение концентратов антитромбина III проводит-
ся при обязательном контроле его уровня в плазме больного.
Трудности антикоагулянтной терапии при дефиците протеи-
на С заключаются в особенностях применения ОАК–АВК, так
как лечение варфарином может приводить к развитию индуци-
рованных антагонистами витамина K некрозов кожи (см. главу 9
раздел «Оральные антикоагулянты–антагонисты витамина K»).
Во избежание этого осложнения терапию ОАК–АВК начина-
ют с малой дозы, которую увеличивают постепенно. В то же
356
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
время измерение концентрации протеина С перед назначением
ОАК–АВК у всех пациентов не рекомендуется, так как:
1) некрозы кожи при врожденном дефиците протеина С раз-
виваются редко;
2) встречаемость асимптомного врожденного дефицита про-
теина С в популяции невысокая и составляет 1 на 200–500
человек;
3) лабораторная диагностика дефицита протеина С техноло-
гически сложна и дорогостояща.
При врожденном дефиците протеина С терапия варфарином
должна начинаться на фоне лечения гепарином. Стартовая доза
варфарина должна быть маленькая (не более 2,5 мг), а повышать
ее нужно крайне медленно. Если же у пациента с врожденным
гетерозиготным дефицитом протеина С уже имелись кожные
некрозы ранее, то достижение стабильной гипокоагуляции
должно происходить еще медленнее — МНО должно достиг-
нуть своего необходимого значения (от 2,0 до 3,0) в течение
2–4 нед. с возможным использованием концентратов протеи-
на С или СЗП.
Особенностью лечения гипергомоцистеинемии служит воз-
можность повлиять на патогенез развития тромбозов. Как извест-
но, причиной гиперкоагуляционного состояния в данном случае
является повышение уровня гомоцистеина (см. главу 3 раздел
«Тромбофилии»). Витамины улучшают его метаболизм. Таким
пациентам рекомендуется принимать фолиевую кислоту в дозе
4 мг/сут, витамин В
6
400 мг/сут, витамин В
12
0,4 мг/сут. В Гол-
ландии под руководством M. Heiger было проведено специальное
исследование. Авторы наблюдали 701 пациента (360 лиц с гипер-
гомоцистеинемией и 341 — с нормоцистеинемией) с венозными
тромбозами, которые развились при отсутствии больших фак-
торов риска (операции, длительная обездвиженность, беремен-
ность и т.п.). Результаты исследования показали, что на фоне
указанной витаминотерапии риск ВТ снижается почти на 30%.
Нами были разработаны три режима витаминотерапии при
повышенном уровне гомоцистеина (рис. 59):
x активный режим — ежедневный прием 4 мг/сут фолие-
вой кислоты, 400 мг/сут витамина В
6
и 0,4 мг/сут витами-
на В
12
;
357
Глава 14. Особенности антитромботической терапии при тромбофилиях
x умеренно активный режим — постоянный прием 2 раза
в неделю 4 мг/сут фолиевой кислоты, 400 мг/сут витами-
на В
6
и 0,4 мг/сут витамина В
12
;
x умеренно активный циклический режим — прием 2 раза
в неделю двухмесячными курсами с трехмесячными ин-
тервалами между лечебными циклами в дозе 400 мг/сут
витамина В
6
и 0,4 мг/сут витамина В
12
.
Активный режим должен назначаться в качестве стартовой
терапии в течение 2 мес. всем больным гипергомоцистеинеми-
ей с уровнем более 15 мкмоль/л. Через 3 мес. после завершения
данного вида витаминотерапии пациентам с рецидивом гиперго-
моцистеинемии назначается 2-месячный цикл приема витами-
нов в умеренно активном режиме. Лицам, у которых в течение
90-дневного периода наблюдения после завершения стартовой
терапии уровень гомоцистеина оставался нормальным, должен
применяться умеренно активный циклический режим. Умерен-
но активный режим витаминотерапии изменялся на активный,
в случае если у больных на фоне данного режима уровень гомо-
цистеина повышался (см. рис. 59).
Больные гипергомоцистеинемией должны также употреб-
лять продукты питания с большим содержанием данных вита-
минов (Приложение 4).
В основу перечисленных режимов приема витаминов легли ре-
зультаты исследования Homocysteine Lowering tria Collaboration
(1998), в ходе которого были определены оптимальные сроки
для снижения уровня гомоцистеина, а также дозы витаминов.
Помимо этого нами использовались данные изучения, прове-
денного R. Santi и соавт., где выявлено, что через 3 мес. после
прекращения приема витаминов отмечался рецидив гипергомо-
цистеинемии.
Особенностью вторичной профилактики ВТ, возникших на
фоне тромбофилий, является более длительное использование
антикоагулянтов после первого эпизода ВТЭ, чем при тромбозах,
сформировавшихся при проходящих факторах риска. Пациен-
ты с подтвержденным дефицитом протеинов С или S, гомози-
готным фактором V Лейден или гомозиготным состоянием по
PTG20210A могут быть кандидатами на неопределенно длитель-
ную антикоагулянтную терапию после первичной ТЭЛА. У гете-
358
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
розиготных носителей фактора V Лейден или мутации G20210A
протромбина польза более длительной антикоагулянтной тера-
пии не доказана. Пациенты с первым эпизодом ВТЭ и сочетани-
ем нескольких тромбофилий (лейденовская мутация V фактора
Исходный уровень ГЦ
более 15 мкмоль/л
3 мес. остановки в лечении
Стандартная стартовая терапия в активном режиме
(4 мг/сут фолиевой кислоты, витамина В
6
— 400 мг/сут
и витамина В
12
— 0,4 мг/сут). Продолжительность — 2 мес.
По окончании — определение уровня ГЦ
Контроль уровня гомоцистеина
НОРМАЛЬНЫЙ УРОВЕНЬ ГЦ
Постоянная терапия (умеренно
активный циклический режим):
4 мг/сут фолиевой кислоты,
витамина В
6
— 400 мг/сут
и витамина В
12
— 0,4 мг/сут
2 раза в неделю (2-месячные
терапевтические курсы
с чередованием с 3-месячными
перерывами в лечении)
ПОВЫШЕННЫЙ УРОВЕНЬ ГЦ
2 мес. дополнительной терапии
в умеренно активном режиме:
4 мг/сут фолиевой кислоты,
витамина В
6
— 400 мг/сут
и витамина В
12
— 0,4 мг/сут
2 раза в неделю
Контроль уровня гомоцистеина
Нормальный
уровень ГЦ
Повышенный
уровень ГЦ
Постоянная
терапия:
умеренно
активный
режим
Постоянная
терапия:
активный режим
Рис. 59. Алгоритм витаминотерапии при гипергомоцистеинемии
359
Глава 14. Особенности антитромботической терапии при тромбофилиях
и мутация гена протромбина) должны принимать ОАК–АВК не
менее 12 мес., с желательным пожизненным назначением.
В любой ситуации в каждом конкретном случае решать во-
прос о продолжительности антикоагулянтной терапии следует
индивидуально, исходя из международных рекомендаций, и тща-
тельно взвешивать пользу и риск развития осложнений от дли-
тельного применения противотромботических средств, стремясь
к пожизненному приему ОАК–АВК (варфарина).
Риск развития рецидивов тромбоза у пациентов с АФС очень
высок. Так, по данным S. Schulman и соавт. (1998), у пациентов
с первым эпизодом ВТЭ и АФС после окончания антикоагулян-
тной терапии риск повторного эпизода ВТЭ был в 2 раза выше,
чем у пациентов после первого ВТЭ без АФА (29 и 14% соот-
ветственно).
Вторичная профилактика ВТЭ при антифосфолипидном
синдроме проводится следующим способом.
В соответствии с рекомендациями ACCP (2012), в случае
первого или повторного эпизода венозного тромбоза на фоне
отсутствия приема ОАК–АВК или при назначении МНО мень-
ше целевого необходимо назначить или увеличить дозы антико-
агулянта для поддержания показателя МНО в пределах от 2,0 до
3,0. Продолжительность такой терапии должна составлять как
минимум 12 мес., а при необходимости неограниченно долгий
срок.
Более высокое значение МНО 3,1–4,0 не превосходило стан-
дартное МНО 2,0–3,0 в предотвращении рецидива тромбоэмбо-
лизма (табл. 124).
Таблица 124
Частота развития рецидивов ВТЭ и кровотечения
при различной степени гипокоагуляции
Исследование
Уровень
МНО
Пациенты,
n
Рецидивы
тромбоэм-
болизма
Большие
кровотече-
ния
Crowter et al., 2003 2,0–3,0 58 2 4
3,1–4,0 56 6 3
Finazzi et al., 2005 2,0–3,0 55 3 3
3,1–4,0 54 6 2
360
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Если эпизод ВТЭ возник на фоне приема варфарина при
МНО от 2,0 до 3,0, то следует:
x увеличить дозу варфарина для достижения МНО уровня
от 3,0 до 4,0,
или
x отменить варфарин и использовать НМГ или НФГ,
или
x добавить к терапии варфарином дезагреганты (аспирин).
В резистентных случаях для профилактики ВТЭ при АФС
длительно применяют варфарин (МНО 3,0–4,0) вместе с низки-
ми дозами аспирина или без него, а также возможно проведение
иммуносупрессивной терапии.
Вопросы лечения артериальных тромбозов в настоящее вре-
мя продолжают обсуждаться. Rosove (1992) и M.A. Khamashta
(1995) отметили, что для предотвращения рецидивов тромбозов
у пациентов с АФС терапии аспирином недостаточно и наимень-
ший риск рецидивов тромбозов отмечается при применении вар-
фарина в дозах, обеспечивающих поддержание МНО на более
высоком уровне, — 3,1–4,0. В то же время Crowther и Finazzi по-
казали, что лечение варфарином с терапевтическим диапазоном
МНО (от 2,0 до 3,0) столь же эффективно в профилактике ре-
цидива тромбоза артерий, как и при более высоком показате-
ле МНО. В 2003 г. Derksen сообщил о высокой эффективности
аспирина, используемого в низких дозах (40–80 мг/сут) в про-
филактике инсультов у пациентов с АФС. Результаты исследо-
вания APASS (n = 882 пациентов) продемонстрировали отсут-
ствие преимуществ применения варфарина перед аспирином для
профилактики артериальных тромбозов, причем независимо от
исходного уровня АФА. Следует отметить, что перечисленные
исследования включали относительно немного пациентов. Ряд
авторов на основании этих исследований рекомендуют более
высокое целевое МНО 3,1–4,0 для пациентов с АФС и артери-
альным тромбоэмболизмом.
Таким образом, при артериальных тромбозах, приводящих
к развитию ишемических инсультов или транзиторных ишеми-
ческих атак, для их профилактики показано длительное при-
менение дезагрегантов (малые дозы аспирина) или длительное
применение варфарина с МНО 2,0–3,0.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана