Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3167_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
281
Глава 13
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
Н
акопленный мировой медицинской практикой опыт по-
зволяет утверждать, что самым главным в борьбе с ве-
нозным тромбоэмболизмом является его профилактика.
Данный тезис обоснован следующими аспектами.
1. Как было указано выше, ВТЭ характеризуется высокой
распространенностью в популяции и часто приводит к инвалид-
ности и гибели пациента.
Так, около 50% пациентов с массивной ТЭЛА погибают
в течение 30 мин от начала ее возникновения, т.е. она протека-
ет столь стремительно, что даже в условиях стационара врач не
всегда успевает что-либо предпринять для спасения пациента.
Более того, иногда первым проявлением ВТЭ бывает именно
смертельная ТЭЛА.
Выживаемость после перенесенного эпизода ВТЭ снижается
со временем: если в момент ВТЭ она составляет 77,7%, то через
8 лет — 47,5% (табл. 84).
Помимо этого с течением времени растет и число пациентов,
у которых произошли повторные эпизоды. Если через год ре-
цидивы наблюдаются у 12,9% больных, то через 10 лет — у 30%
(Heit J.A. et al., 2000) (табл. 85).
2. Большинство госпитализированных пациентов имеют
факторы риска развития ВТЭ. Интересен тот факт, что значи-
282
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
тельная часть легочной эмболии, протекающей с клинической
картиной на фоне факторов риска, связанных с госпитализацией,
развивается именно после выписки из стационара (Eriksson B.I.
et al., 2003).
Таблица 84
Выживаемость после перенесенного эпизода венозного
тромбоэмболизма (John A. Heit et al., 2001)
Время от перво-
го эпизода ВТЭ
Выживаемость,
%
Время от перво-
го эпизода ВТЭ
Выживаемость,
%
0 дней 77,7 1 год 63,6
7 дней 74,8 2 года 60,1
14 дней 73,3 5 лет 53,5
30 дней 72,0 8 лет 47,5
90 дней 68,9
Таблица 85
Количество рецидивов ВТЭ после перенесенного первого
эпизода (John A. Heit et al., 2000)
Время от перво-
го эпизода ВТЭ
Рецидивы
Время от перво-
го эпизода ВТЭ
Рецидивы
0 дней 0 1 год 12,9
7 дней 1,6 2 года 16,6
30 дней 5,2 5 лет 22,8
90 дней 8,3 10 лет 30,4
180 дней 10,1
3. Скрининг лиц, имеющих факторы риска ВТЭ, требует
больших средств и малоуспешен.
4. Возможность развития клинически значимого ВТЭ пред-
сказать нельзя.
5. ВТЭ обычно протекает без клинической симптоматики.
По данным аутопсий, проведенных V. Kakkar, только 19%
пациентов, погибших от ТЭЛА, имели клиническую карти-
ну тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Как считает
H. Bounameaux, определить, сколько человек из 1000 населения
страдает ТГВ, невозможно. Он предполагает, что от 300 до 1000.
283
Глава 13. Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма
Среди них только 100 больных будут иметь клинические про-
явления. У 60 из них разовьется ТЭЛА, но только у 10 легочная
эмболия будет иметь клинические признаки. При этом каждый
из 1000 живущих погибает от ТЭЛА (рис. 57). По данным разных
авторов, отношение асимптомных ТГВ к симптомным составляет
от 5:1 до 10:1. Если же пациент с асимптомным ВТЭ не получит
должной медицинской помощи в срок, далее врач имеет дело уже
с его последствиями — ПТС и ХПЛГ.
Фатальная ТЭЛА
Бессимптомные
тромбозы ТГВ
Симптомная ТЭЛА
Бессимптомная ТЭЛА
Симптомные
тромбозы ТГВ
300–1000 (?)
100
50
10
1
Рис. 57. Частота развития асимптомных эпизодов ВТЭ (H. Bounameaux)
6. Диагностировать легочную эмболию и тромбозы глубоких
вен трудно. По данным Ферстрате, только у
1
/
3
пациентов диаг-
ноз ТЭЛА устанавливается при жизни. Это совсем не значит,
что врачи не знают признаков заболевания, ведь у 9% пациентов
диагноз ТЭЛА тоже предполагался, но не подтвердился на ау-
топсии. А по данным P.D. Stien и соавт. (1995), J.H. Ryu (1998),
у 70–80% пациентов, погибших от ТЭЛА в стационаре, данный
диагноз не был установлен до смерти. Гибель от ТЭЛА в 18 раз
выше, чем от ТГВ нижних конечностей.
7. Проведение профилактики требует меньше финансовых
затрат, чем лечение ВТЭ и его последствий.
M. Drummond, L. Davies и соавт. в 1993 г. произвели подсчет
финансовых затрат на лечение ТЭЛА, ВТ и посттромботического
синдрома. Авторы убедительно показали, что проведение профи-
лактики эпизодов венозного тромбоэмболизма экономически
284
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
значительно выгоднее лечения этих патологических состояний
(табл. 86).
Таблица 86
Экономические результаты профилактики
(всего 1 115 767 операций)
Стоимость лечения развившихся ТЭЛА 139–143 млн фунтов
С профилактикой 61–63 млн фунтов
Экономия 60,8–78,9 млн фунтов
8. Профилактика значительно снижает количество ВТЭ.
Проведение активной профилактики приводит к снижению
риска развития ТЭЛА до 1%. Эти цифры почти в 10 раз ниже
той частоты венозного тромбоэмболизма, который бывает при
отсутствии профилактики. Применение НМГ или ОАК–АВК
для предотвращения развития симптомных ТВГ и ТЭЛА при-
водит к уменьшению их количества до 3,3 и 0,11% соответствен-
но. Профилактическое лечение в общехирургической практике
снижает частоту ТЭЛА до 1,6% (из них фатальных до 0,9%),
а ТГВ до 25%. Важен тот факт, что проведение профилактиче-
ского лечения уменьшает риск развития ВТЭ не только во время
проведения лечения, но остается низким и после отмены антико-
агулянтной терапии. При отсутствии врожденной тромбофилии
или иных выраженных факторов риска вероятность появления
эпизодов венозного тромбоэмболизма составляет менее 3% в год.
В тех случаях, когда профилактика не проводится, риск развития
ВТ у пациентов, не имевших повышенного предрасположения
к тромбозам, при проведении ортопедических вмешательств ста-
новится равным тому, который имеется у пациентов с предшест-
вующими идиопатическими венозными тромбозами.
Более того, недостаточный объем профилактических мероп-
риятий (например, вследствие ранней выписки из стационара
или развития осложнений на фоне антикоагулянтов) приводит
к повышению риска отдаленной смертности, повторных тромбо-
зов и ПТС (Kearon C. et al., 2003).
К сожалению, профилактические мероприятия проводятся
далеко не всегда. И это отмечается как в нашей стране, так и за
ее пределами. Анализ данного вопроса, произведенный в США,
285
Глава 13. Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма
показал, что из 2000 человек, госпитализированных по неотлож-
ным показаниям, только
1
/
3
получала профилактическое лечение
ВТЭ, хотя у всех этих пациентов имелись несомненные факторы
риска развития ВТ.
Даже в университетских клиниках многих стран мира дела
обстоят не должным образом. Так, в 20 больницах штата Окла-
хома при абдоминальной и торакальной хирургии профилактика
ВТЭ применялась только у 38% пациентов, а у
1
/
3
из них она
проводилась без всякого соответствия с имеющимися рекомен-
дациями. По данным специального исследования Still missing the
boat with fatal pulmonary embolism, у 56% пациентов, погибших
от ТЭЛА, не проводилась профилактика данного заболевания,
несмотря на то что у них имелись явные факторы риска.
По данным исследования ENDORASDE, в 358 больницах
в 32 странах (в том числе и в России) адекватная профилактика
проводилась только у 58,5% терапевтических больных и 39,5%
хирургических пациентов, у которых имелся повышенный риск
ВТЭ. В России эти цифры почти в два раза меньше: среди паци-
ентов, которые нуждались в профилактике ВТЭ, она проводи-
лась только у 19,6% больных терапевтического профиля и 25,9%
хирургического.
Безусловно, любое фармакологическое вмешательство для
пациента небезопасно. Прежде чем применить какой-либо пре-
парат, нужно тщательно оценить как пользу, так и вред, который
он может принести. В данном случае речь идет об антикоагулян-
тной терапии, наиболее грозным осложнением которой является
кровотечение. Поэтому в каждом конкретном случае необходимо
определить, когда от фармакологического вмешательства будет
максимальная польза, а риск осложнений минимальным. При
решении вопроса о проведении профилактических мероприятий
каждый раз приходится решать, при какой степени риска требу-
ется фармакологическое вмешательство и в каком объеме оно
должно проводиться.
Основные принципы, на которых основывается профилакти-
ка ТГВ и ТЭЛА, заключаются в следующем:
x каждый больной должен быть оценен по степени риска
развития тромбоэмболических осложнений;
286
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
x всем больным с риском развития ВТЭ необходимо про-
водить профилактику в зависимости от степени этого
риска;
x профилактическое лечение ВТЭ должно проводиться до
тех пор, пока существует риск развития тромбоэмболи-
ческих осложнений.
Как уже говорилось выше, существует множество факторов
риска ВТЭ, как врожденных, так и приобретенных (см. главу 3
раздел «Тромбофилии»). Как правило, они сочетаются, и любой
пациент имеет свою степень риска в каждой конкретной ситуа-
ции. Необходимость профилактики и выбор ее метода основаны
на подразделении больных в зависимости от имеющейся у них
степени риска развития ТГВ и ТЭЛА (табл. 87, 88).
Таблица 87
Степень риска венозного тромбоэмболизма
Низкая Умеренная Высокая
Хирургия
x Малая опера-
ция* в возрасте
до 60 лет без
факторов риска
венозного тром-
боза
x Большая опера-
ция** в возрасте
до 40 лет без
факторов риска
тромбоза
x Лапароскопи-
ческие операции
без дополни-
тельных факто-
ров риска
x Большая операция**
в возрасте 40–60 лет без
факторов риска тромбоза
x Малая операция* в воз-
расте более 60 лет
x Малая операция* в воз-
расте 40–60 лет при
наличии в анамнезе ВТЭ
или при приеме эстроге-
нов
x Большие гинекологиче-
ские операции по поводу
доброкачественных обра-
зований
x Операции у пациенток
моложе 40 лет на фоне
терапии эстрогенами
x Большие гинекологиче-
ские операции
x Изолированные перело-
мы костей голени
x Разрыв связок и сухожи-
лий голени
x Ортопедические вмеша-
тельства на костях таза,
бедре или коленном су-
ставе
x Множественная травма
x Большая операция**
в любом возрасте при на-
личии опухоли или ВТЭ
в анамнезе или других
факторов риска тромбоза
x Повреждение спинного
мозга
x Радикальная простат-
эктомия, цистэктомия,
нефрэктомия + дополни-
тельные факторы риска
x Операции на желудке
при лечении ожирения,
проводимые в стацио-
наре
287
Глава 13. Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма
Низкая Умеренная Высокая
x Радикальная простат-
эктомия, цистэктомия,
нефрэктомия
x Лапароскопические опе-
рации + дополнительные
факторы риска
Акушерство
x Возраст моложе
40 лет, без фак-
торов риска
x Возраст старше 40 лет
x Ожирение
x Эндокринные наруше-
ния (сахарный диабет
1-го и 2-го типов)
x ТВГ/ТЭЛА в анамнезе
x Наличие тромбофилии
(дефицит протеинов С
и S, антитромбина III;
гомозиготная мутация
Лейден, АФС, их сочета-
ние)
x Кесарево сечение при на-
личии других факторов
риска
x Тромбофилия (любая) +
роды
Терапия
x «Легкие» тера-
певтические бо-
лезни в отсутс-
твии факторов
риска тромбоза
x Вынужденная иммоби-
лизация больного про-
должительностью более
3 дней
x Госпитализация с хро-
нической сердечной
недостаточностью III–IV
функционального класса
по NYHA
x Хроническая гемолити-
ческая анемия без дру-
гих факторов риска
x Системные заболевания
соединительной ткани
без других факторов
риска
x Нефротический синдром
x Острые инфекционные
или воспалительные
заболевания, требующие
постельного режима
x Возраст старше 80 лет
x Декомпенсированная
недостаточность крово-
обращения
x Инсульт
x Инфаркт миокарда
x ВТЭ в анамнезе
x Злокачественные опухо-
ли
x Острые или хронические
заболевания легких
x Острые или хронические
инфекционные заболева-
ния
x Сочетание нескольких
факторов риска
x Сепсис
x Ожоги площадью более
20% поверхности тела
x Ожог дыхательных пу-
тей (термоингаляцион-
ная травма) III степени
Продолжение ª
288
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Низкая Умеренная Высокая
x Заболевания централь-
ной или перифериче-
ской нервной системы,
сопровождающиеся
обездвиженностью либо
длительным постельным
режимом
x Острые заболевания
легких с дыхательной не-
достаточностью, не тре-
бующие искусственной
вентиляции легких
x Ожоги площадью до 20%
поверхности тела
x Термоингаляционная
травма I–II степени
x Наличие верифициро-
ванной тромбофилии
x Осложнения ожоговой
болезни
x Химио-, рентгено- или
радиотерапия у пациен-
тов с онкологическими
заболеваниями
x Острое нарушение моз-
гового кровообращения
с глубоким парезом или
плегией
x Острое заболевание
легких с дыхательной
недостаточностью, тре-
бующее искусственной
вентиляции легких
* Продолжительность операции менее 60 мин (см. Приложение 3).
** Продолжительность операции более 60 мин.
Существуют два основных подхода к оценке риска развития
ВТЭ. Один из них характеризуется подсчетом индивидуального
риска у каждого конкретного пациента в каждой конкретной си-
туации с учетом всех его индивидуальных факторов риска. Вто-
рой подход заключается в оценке риска, который несет человеку
конкретная болезнь. Он получил более широкое распространение
и рекомендуется многими международными организациями.
По степени значимости выделяют группы низкого, умерен-
ного и высокого риска развития ВТЭ. Частота развития ВТЭ при
низкой степени составляет менее 10%, при умеренном — 10–40%,
при высоком — 40–80% (см. табл. 87).
К малым операциям относятся вмешательства продолжи-
тельностью менее 60 мин, а большие хирургические вмешатель-
ства имеют длительность более 60 минут. Особенно высок риск
тромбообразования при таких операциях, как гастрэктомия,
панкреатотомия, экстирпация матки, остеосинтез бедра, проте-
зирование суставов, ампутация бедра. Перечень операций, отно-
сящихся к большим или малым, представлен в Приложении 3.
Окончание табл. 87
289
Глава 13. Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма
Рассчитать риск развития ВТЭ, а также кровотечения
можно при помощи шкалы Rogers (http://www.outcomes-
umassmed.org/IMPROVE/vte_risk_score.htm). Данная шкала
разработана в проспективном международном исследовании
IMPROVE (International Medical Prevention Registry on Venous
Thromboembolism), которое посвящено вопросам профилактики
ВТЭ у пациентов, госпитализированных в медицинские учрежде-
ния. Основные конечные точки включают тип и продолжитель-
ность профилактики, а также смерть, клинические эпизоды ВТЭ,
кровотечение, которые развились в течение 3 мес. после выписки
из больницы. Этот реестр в настоящее время включает 11 стран.
Средства профилактики ВТЭ подразделяются на механиче-
ские и фармакологические. Первые направлены на предотвраще-
ние расширения вены и улучшение венозного кровотока. Вторые
призваны нормализовать повышенное внутрисосудистое микро-
свертывание крови.
Важное значение для предотвращения формирования тром-
бов в венах имеет максимально ранняя активизация больных
в послеоперационном периоде, при инфаркте миокарда, инсуль-
тах; адекватная гидратация.
При низкой степени риска ВТЭ профилактические меропри-
ятия включают раннюю активизацию больных и механические
методы. При умеренной степени риска в обязательном поряд-
ке должны проводиться немедикаментозные меры и фармако-
логическая профилактики ТГВ/ТЭЛА. При высокой степени
риска необходимо использовать антикоагулянты в большей
профилактической дозе в сочетании с механическими методами
(см. табл. 88).
При высоком риске кровотечения и любой степени риска
ВТЭ возможно применение только механических средств, по
крайней мере до момента исчезновения риска кровотечения или
тромбозов.
Немедикаментозная профилактика включает в себя следу-
ющие мероприятия:
x максимально ранняя активизация больных в послеопера-
ционном периоде, при инфаркте миокарда, инсультах и т.п.;
x использование компрессионного лечебного трикотажа
(гольфы, чулки, колготы) или бинтование эластичным
290
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
бинтом голеней и бедер перед и после операции; ношение
эластичных чулок при варикозном расширении вен;
x применение перемежающейся пневматической компрес-
сии специальными манжетами, наложенными на ноги, или
венозной помпы;
x установка кава-фильтра, «клемм Гордеева», частичное
прошивание нижней полой вены. Это является средством
профилактики ТЭЛА (см. главу 12 подраздел «Хирурги-
ческие методы профилактики рецидивов ВТЭ»).
Все перечисленные методы приводят к снижению стаза
в нижних конечностях и не сопровождаются риском развития
кровотечений.
Таблица 88
Объем профилактических мероприятий в зависимости
от степени риска
Степень риска
Частота развития
ВТЭ, %
Объем профилактичес-
ких мероприятий
Низкий < 10 Ранняя активизация
больных + механические
методы
Умеренный 10–40 Антикоагулянты + меха-
нические методы
Умеренный + высокий риск
кровотечения
10–40 Механические методы
Высокий 40–80 Антикоагулянты + меха-
нические методы
Высокий риск кровотечения 40–80 Механические методы
Градуированный компрессионный лечебный трикотаж
(эластичные чулки, колготки) подбирают индивидуально для
каждого пациента. Давление, которое оказывает компрессионный
трикотаж на ногу пациента, должно составлять 16–20 мм рт. ст.
в положении лежа. Компрессионный трикотаж используют в те-
чение всего периода иммобилизации больного до возвращения
ему подвижности в полном объеме. Противопоказаниями к ис-
пользованию градуированных компрессионных чулок являются:
артериальная недостаточность, дерматит, анатомические дефор-
мации стоп, повреждения кожных покровов, массивный отек
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана