Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3167_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
291
Глава 13. Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма
ног или отек легких с застойной сердечной недостаточностью,
ишемическая гангрена ног, трансплантация кожи в течение по-
следних шести месяцев.
Использование эластичных чулок, гольфов или колготок
предпочтительнее, чем бинтование эластическим бинтом, так
как первые лучшим образом обеспечивают максимальное дав-
ление на ноги на уровне лодыжек с постепенным его снижением
в проксимальном направлении. Давление, которое будет оказы-
вать бинт, зависит от того, как произведено бинтование, и, кроме
того, бинт может ослабить свое действие и даже размотаться.
Перемежающаяся пневматическая компрессия (ППК) ног
проводится при помощи специального компрессора и манжет,
разделенных на несколько камер, в которые попеременно подает-
ся воздух. Этот метод имитирует работу мышц нижних конечно-
стей, а также стимулирует фибринолитическую активность крови.
Данный метод ускорения кровотока особенно предпочтителен
у пациентов с параличами и парезами нижних конечностей, так
как они не могут двигаться самостоятельно, применяется также
в течение всего периода восстановления двигательной актив-
ности пациента. Но его нельзя использовать при критической
ишемии ног.
Всем больным с высоким риском развития ТЭЛА обязатель-
но должна проводиться медикаментозная профилактика, которая
направлена на коррекцию нарушений в системе гемокоагуляции.
Она осуществляется при помощи гепаринов, фондапаринукса,
антагонистов витамина K, прямых ингибиторов тромбина, ин-
гибиторов Ха-фактора.
Нефракционированный гепарин эффективно предотвраща-
ет развитие ВТЭ. Доказано, что назначение данного препарата
позволяет снизить риск развития ВТ на 67%, ТЭЛА — на 64%.
Низкомолекулярные гепарины оказались более удобными в при-
менении, чем НФГ. Они вводятся 1–2 раза в сутки и не требуют
лабораторного контроля. ОАК–АВК в случае высокого риска
развития ВТЭ действуют эффективно. При этом для достижения
их противотромботического действия требуются некоторое вре-
мя и тщательный лабораторный контроль. Оральные ингибито-
ры тромбина, Ха-фактора эффективно предотвращают развитие
ВТЭ, при этом не увеличивается количество кровотечений по
292
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
сравнению со стандартной терапией и не требуется лаборатор-
ный контроль.
Аспирин является высокоэффективным средством для пре-
дотвращения атеротромбоза. Использование данного препарата
также снижает и риск ВТЭ. Показано, что использование аспи-
рина в дозе 75–150 мг снижает риск развития ТЭЛА на 25%. В то
же время отмечено достоверное повышение и частоты больших
кровотечений. Исходя из оценки соотношения польза/вред,
а также учитывая наличие и доступность более эффективных
препаратов, международные организации не рекомендуют при-
менение аспирина для предотвращения ВТЭ.
Профилактические дозы антикоагулянтов должны быть
следующие:
x НФГ назначают подкожно в дозе до 20 000 ЕД в сутки
(низкие дозы), которая вводится в 2–3 приема. Более вы-
сокие дозы НФГ (первоначально 5000 ЕД или 80 ЕД/кг
болюсно, далее — при помощи инфузомата по 18 ЕД/кг
каждый час или подкожно по 10 000 ЕД 3 раза в сутки),
которые должны приводить к увеличению АЧТВ в 1,5–
2 раза от начального, используются для лечения ВТЭ;
x «профилактические» дозы НМГ бывают низкими и вы-
сокими. Дальтепарин (фрагмин): низкие — 2500 МЕ
1 раз в сутки, высокие — 5000 МЕ 1 раз в сутки; надропа-
рин кальция (фраксипарин): низкие дозы 0,3 мл u 2 раза
(2850 анти-Ха МЕ), высокие дозы — 38 анти-Ха МЕ на
килограмм массы тела, вводимые в 2 приема; эноксапарин
(клексан): низкие — по 20–40 мг 1 раз в сутки, высокие —
по 30 мг 2 раза в сутки; бемипарин натрия — 2500 МЕ
1 раз в сутки;
x фондапаринукс — 2,5 мг 1 раз в сутки подкожно;
x ОАК–АВК — дозы препарата должны быть такими, чтобы
поддерживать МНО на уровне 2,0–3,0;
x ривароксабан (ксарелто) орально — 10 мг 2 раза в сутки;
x дабигатран этексилат (прадакса) — орально 220 мг 1 раз
утром, при снижении СКФ менее 50 мл мл/мин/1,73 м
2
—
150 мг. При СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м
2
препарат не
применяется;
x апиксабан — орально 2,5 мг 2 раза в сутки.
293
Глава 13. Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма
При назначении антикоагулянтов необходимо учитывать
возраст пациента и функцию почек (табл. 89). НМГ выводятся
почками, поэтому нарушение почечной функции может приво-
дить к развитию кровотечений. При почечной недостаточности
требуется применять НФГ.
Таблица 89
Применение антикоагулянтов при почечной недостаточности
Антикоагу-
лянт
Дозы
НФГ Доза определяется на основе частых измерений АЧТВ, которое
необходимо поддерживать в терапевтическом диапазоне
НМГ В случае тяжелой почечной недостаточности (СКФ менее
30 мл/мин/1,73 м
2
) следует избегать или сократить дозу на 50%
при контроле за степенью активности фактора Ха. У пациен-
тов со сниженной СКФ (30–60 мл/мин/1,73 м
2
) рекомендуется
снижение дозы на 25%
Фондапари-
нукс
Противопоказан при тяжелой почечной недостаточности
(СКФ < 30 мл/мин/1,73 м
2
); у больных со сниженной функ-
цией почек (СКФ = 30–60 мл/мин/1,73 м
2
) в связи с низким
риском геморрагических осложнений он более предпочтителен
по сравнению с НМГ (эноксапарин и др.)
Дабигатран При умеренном нарушении функции почек (СКФ = 30–
50 мл/мин/1,73 м
2
) доза препарата снижается до 150 мг/сут.
Он не рекомендован при тяжелой почечной недостаточности
(СКФ < 30 мл/мин/1,73 м
2
)
Риварокса-
бан
При СКФ более 30 мл/мин ривароксабан назначается в пол-
ной дозе. Его следует применять с осторожностью у пациентов,
имеющих СКФ 15–30 мл/мин. Не рекомендуется применение
ривароксабана у пациентов с почечной недостаточностью тяже-
лой степени (СКФ d 15 мл/мин)
Выбор метода профилактики и продолжительность анти-
коагулянтной терапии определяются индивидуально с учетом
факторов риска ВТЭ, но минимальная ее продолжительность
должна составлять 7 суток.
Степень риска развития ВТЭ при различных заболеваниях
неодинакова, разработаны рекомендации по профилактике ВТЭ
для различных разделов медицины. Они основываются на про-
веденных международных многоцентровых рандомизированных
плацебо-контролируемых исследованиях.
294
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА В ХИРУРГИИ
Первичная профилактика венозного
тромбоэмболизма в общей хирургии
Венозный тромбоэмболизм нередко развивается в практике об-
щего хирурга. По данным исследований, проведенных начиная
с 1969 г., у пациентов, которым произведено оперативное вме-
шательство, ТГВ развивается у 17–30%, смертельная ТЭЛА —
у 0,2–0,9% (табл. 90).
Таблица 90
ВТЭ в общей хирургии при отсутствии профилактического
лечения
Случаи ВТЭ
Количество
исследова-
ний
Количество
тромбозов/общее
число пациентов
Частота
ВТЭ, %
Тромбозы глубоких вен
нижних конечностей
54 1084/4310 24–27
Тромбозы глубоких вен
нижних конечностей, вы-
явленных венографией
20 288/1507 17–21
Проксимальные тромбозы 16 83/1206 6–8
Все случаи ТЭЛА 32 82/5091 1,3–2,0
Фатальные ТЭЛА 33 48/5547 0,9
Риск развития ВТЭ в общехирургической практике зависит
от наличия традиционных факторов риска (пожилой возраст,
длительная иммобилизация, прием эстрогенов, ожирение, пре-
дыдущие эпизоды ВТЭ, тромбофилии и т.д.), типа анестезии (об-
щий наркоз или спинномозговая), продолжительности операции,
характера оперативного вмешательства, от ведения послеопе-
рационного периода (степень активности пациента, адекватное
проведение гидратации и др.).
Объем профилактических мероприятий в хирургической
практике зависит от степени риска возникновения тромбоза
(см. табл. 88):
295
Глава 13. Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма
x низкий — требуется эластическая компрессия нижних ко-
нечностей до и после операции;
x умеренный — необходимо применение низких профилак-
тических доз НФГ или НМГ, фондапаринукса, а также
обязательна эластическая компрессия нижних конечно-
стей;
x высокий — НМГ в высоких профилактических дозах и ком-
прессионный трикотаж или ППК нижних конечностей.
Лица моложе 40 лет без дополнительных факторов риска, ко-
торым проводится малая хирургическая операция, не нуждаются
в специфической профилактике, кроме ранней мобилизации.
Пациентам всех категорий риска развития ВТЭ также не-
обходима ранняя послеоперационная активизация и адекват-
ная гидратация.
При наличии высокого риска кровотечения при любом рис-
ке развития тромбозов оптимальным считается использование
механической профилактики тромбозов.
Градуированный компрессионный трикотаж используют
в течение всего периода иммобилизации пациента до возвраще-
ния подвижности в полном объеме, а начинается его применение
за день-два до операции.
Пневматическая компрессия нижних конечностей исполь-
зуется также в течение всего периода восстановления двигатель-
ной активности больного, начинается ее проведение также до
операции.
При фармакологической профилактике в общей хирургии
возможно использование НМГ, НФГ, фондапаринукса. Эффек-
тивность и безопасность НМГ и НФГ в «общей хирургии» дока-
заны. При этом под понятием «общая хирургия» подразумевает-
ся абдоминальная, гнойная, экстренная, неотложная хирургия.
Высокие дозы НМГ обеспечивают более надежную защиту от
развития ВТЭ, чем низкие дозы одного и того же НМГ. Эффек-
тивен в общей хирургии и фондапаринукс.
Применение гепаринов снижает риск ВТЭ в среднем более
чем на 60% (Geerts W.H. et al., 2001). Преимуществ при исполь-
зовании того или иного НМГ обнаружено не было. Увеличение
риска кровоточивости при применении НФГ происходит незна-
чительно. Если НФГ вводится в дозе 10 000 ЕД/сут, число ге-
296
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
моррагий возрастает до 5,9% (3,8% в контрольной группе) (Collins
R. et al., 1988), гематом — до 6,3% (4,1% в контрольной группе)
(Clagett G.P. et al., 1988). При этом статистически значимого уве-
личения количества больших кровотечений не было. Применение
НМГ в профилактических дозах сопровождается уменьшением
риска развития кровотечений по сравнению с применением НФГ
в низких дозах (до 20 000 ЕД/сут) — 3,8 и 5,4% соответственно
(Koch A. et al., 1997). Лечебные дозы НМГ приводят к более час-
тому развитию кровотечений (7,9% против 5,3%).
Риск развития послеоперационного ТГВ самый высокий
в течение первых двух недель после полостной хирургической
операции, хотя развитие ВТЭ, включая фатальную ТЭЛА, может
произойти и позже.
Введение гепаринов производится за 2–3 ч до операции
в случае использования НФГ и за 12–14 ч — при применении
НМГ. При высокой опасности геморрагических осложнений,
связанных с характером вмешательства или видом анестезии
(регионарная анестезия), гепарины назначают через 4–6 ч после
операции. В ургентных ситуациях также возможно послеопера-
ционное использование гепарина (но не позднее 12 ч).
Предоперационное назначение антикоагулянтов более эф-
фективно для предупреждения ВТ, поэтому при высоком риске
ВТЭ такое введение гепаринов предпочтительнее. Это связано
с тем, что развитие тромбозов происходит уже интраоперацион-
но. В одном небольшом исследовании венография проводилась
уже на операционном столе и повторно в послеоперационном
периоде. Оказалось, что у
2
/
3
пациентов без профилактики об-
разование тромбозов происходит во время операции, у
2
/
3
из
них затем происходит лизис сформировавшихся тромбов, а у
1
/
3
тромбозы сохраняются и после оперативного вмешательства.
Возможны следующие режимы введения гепаринов.
Нефракционированный гепарин при умеренном риске вво-
дится подкожно в дозе 2500 МЕ за 2–4 ч до операции или после,
далее по 5000 ЕД 2–3 раза в сутки. При высоком — подкожно
5000 МЕ за 2–4 ч до операции, затем 5000 МЕ через 6–8 ч после
операции, далее по 5000 МЕ 3 раза в сутки.
Дальтапарин — при умеренном риске: подкожно 2500 МЕ за
2 ч до операции, затем 2500 МЕ 1 раз в сутки, при высоком — под-
297
Глава 13. Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма
кожно 5000 МЕ вечером накануне операции, затем 5000 МЕ еже-
дневно или подкожно 2500 МЕ за 2 ч до операции, затем 2500 МЕ
через 8–12 ч (но не ранее чем через 4 ч после окончания опера-
ции), затем со следующего дня 5000 МЕ каждое утро.
Надропарин — 2850 МЕ (0,3 мл) за 2–4 ч до операции, затем
0,3 мл 1 раз в сутки.
Эноксапарин — при умеренном риске: подкожно 20 мг за 2 ч
до операции, или 40 мг за 12 ч до операции, или 20–40 мг через
12–24 ч после операции, далее 20–40 мг 1 раз в сутки, при вы-
соком — подкожно 40 мг за 12 ч до операции или через 12–24 ч
после операции, затем 40 мг 1 раз в сутки.
Бемипарин — при умеренном риске: подкожно 2500 МЕ за
2 ч до начала или через 6 ч после окончания операции, в после-
дующие дни — каждые 24 ч, при высоком — подкожно 3500 МЕ
за 2 ч до начала или через 6 ч после окончания операции, в пос-
ледующие дни — каждые 24 ч.
Интересен и тот факт, что применение гепаринов (НФГ или
НМГ) снижает и общую смертность больных по сравнению с ли-
цами, которым не проводилась профилактика ВТ (0,4 и 0,85%
соответственно) (Pezzuoli G. et al., 1989).
Для предотвращения развития ВТЭ при проведении абдоми-
нальных хирургических вмешательств эффективно применять
и фондапаринукс.
Исследование PEGASUS (Agnelli G., 2005) было рандомизи-
рованным, двойным слепым. В него включались пациенты с вы-
соким риском развития ВТЭ при оперативном вмешательстве на
области живота. Фондапаринукс вводился в дозе 2,5 мг один раз
в день, а дальтепарин — по 5000 ЕД подкожно тоже один раз
в день (первая инъекция проводилась преоперативно и состав-
ляла 2500 ЕД, первая послеоперационная инъекция также прово-
дилась в дозе 2500 ЕД). Эффективность терапии оценивалась на
10-й день применения препаратов. Назначение фондапаринукса
приводило к уменьшению частоты ВТЭ, но и к увеличению ко-
личества кровоточивости в сравнении с дальтепарином (табл. 91,
92). Исключение составляли пациенты, у которых оперативное
лечение было не связано с неоплазмами. У таких лиц профилак-
тическое введение дальтепарина оказалось более эффективным
(см. табл. 91).
298
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Таблица 91
Эффективность профилактического использования
фондапаринукса для профилактики ВТЭ при абдоминальной
хирургии (PEGASUS, 2005)
Частота ВТЭ Арикстра, % Дальтепарин, %
Все пациенты 4,6 6,1
Пациенты, оперированные по поводу рака 4,7 7,7
Пациенты, оперированные по неонколо-
гическим причинам
4,2 2,3
Таблица 92
Частота кровотечений при профилактическом
использовании фондапаринукса для профилактики ВТЭ
при абдоминальной хирургии (PEGASUS, 2005)
Частота ВТЭ Арикстра, % Дальтепарин, %
Все пациенты 3,4 2,4
Пациенты, оперированные по поводу рака 3,4 2,5
Пациенты, оперированные по неонколо-
гическим причинам
3,5 2,1
С целью предотвращения ВТЭ при абдоминальной хирур-
гии фондапаринукс назначается в дозе 2,5 мг/сут при массе тела
больного более 50 кг через 4–6 ч после операции.
Есть работы, говорящие и об эффективности варфарина, на-
значаемого для профилактики ВТЭ в общей хирургии. Одна-
ко такая терапия требует тщательного лабораторного контроля
и некоторого времени для достижения МНО должного уровня.
То есть профилактическое лечение ОАК–АВК приемлемо толь-
ко в плановых ситуациях. Учитывая вышесказанное, применение
оральных антикоагулянтов в общей хирургии не получило ши-
рокого применения.
Развитие тромбозов происходит как интраоперационно, так
и в послеоперационный период. Международное многоцентро-
вое исследование показало, что при отсутствии профилактики
у 23% пациентов, которые имели нормальную флебографию на
1-й неделе после оперативного вмешательства, развитие ТВГ
произошло через 3–4 нед. после операции. При этом у 40% из
299
Глава 13. Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма
них были выявлены проксимальные ВТ. Иногда они проявляют
себя спустя месяц после хирургического вмешательства. Так, по
данным О. Mahno, 25% ТЭЛА возникает на 15–30-й день после
оперативного вмешательства, а у 15% они бывали более чем через
месяц.
Продолжать профилактическое введение антикоагулянтов
необходимо до момента выписки больного из стационара. В сред-
нем это составляет 7–10 дней. Пациентам, перенесшим большие
хирургические операции, особенно по поводу онкологического
процесса, а также тем, которые ранее страдали ВТЭ, профилак-
тическое введение антикоагулянтов продлевается и после выпис-
ки из стационара и продолжается в общей сложности в течение
4 нед. Это связано с тем, что пациенты с опухолями брюшной
полости, которым проведено оперативное лечение, имеют в по-
слеоперационный период риск развития ВТЭ выше в 2–3 раза,
чем лица с аналогичными операциями, но проведенными не по
поводу рака.
Об эффективности профилактического лечения ВТЭ, прове-
денного больным общехирургического профиля, говорят иссле-
дования, результаты которых представлены в табл. 93.
Таблица 93
Эффективность профилактики венозного тромбоэмболизма
в общей хирургии
Средство
профилактики
Общее количество
пациентов, n
Частота ВТЭ,
%
Степень сниже-
ния риска, %
Аспирин 372 20,5 20
Эластичные чулки 196 15,0 44
Низкие дозы НФГ 10 339 7,5 68
НМГ 9364 6,5 76
Перемежающаяся
пневматическая
компрессия
132 4,5 88
Профилактика при лапароскопических операциях
При операциях, произведенных из лапароскопических доступов,
с одной стороны, уменьшается их продолжительность и нахож-
300
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
дение пациентов на больничной койке, что снижает вероятность
венозного тромбоза, с другой — пневмоперитонеум затрудняет
движение крови по вене, т.е. способствует венозному стазу. Час-
тота развития ВТЭ после лапароскопических операций ниже,
чем при хирургическом вмешательстве, выполненном традици-
онным доступом. Популяционный анализ 105 850 лапароскопи-
ческих холецистэктомий, выполненных в Калифорнии, показал,
что симптоматическая ТЭЛА через 3 мес. после данной процеду-
ры развилась только у 0,2% пациентов (при открытой холецист-
эктомии — 0,5%) (White R.H., 2003).
European Association for Endoscopic Surgery (2002) рекомен-
дует использовать ППК нижних конечностей (ликвидирующая
венозный стаз, возникший вследствие пневмоперитонеума)
всем больным, которым проводится длительная лапароскопи-
ческая операция. Эксперты Society of American Gastrointestinal
Endoscopic Surgeons (2003) советуют использовать любые спо-
собы профилактики, подобные тем, которые применяются при
аналогичных операциях открытым доступом.
ACCP (2008) указывает на необходимость дифференциро-
ванного подхода к профилактике при таком оперативном досту-
пе: проводить ее нужно гепаринами или механическими спосо-
бами только лицам, имеющим дополнительные факторы риска.
Остальным же пациентам меры по предотвращению ВТЭ не тре-
буются, за исключением активной мобилизации.
Первичная профилактика венозного
тромбоэмболизма в сосудистой хирургии
Большинство пациентов, которым предстояла операция на круп-
ных сосудах, еще до этого получали антитромботические агенты,
которые назначались для предотвращения сосудистой окклюзии.
В основном с этой целью использовались антитромбоцитарные
препараты (аспирин или тиклопидины). Однако действие дан-
ных препаратов в качестве профилактических агентов недоста-
точно. J.Y. Chang и соавт. (2002) провели популяционное иссле-
дование, которое показало, что в течение 3 мес. после сосудистой
операции ВТЭ развился у 2,8%. Послеоперационный период на
7-й и 10-й день сопровождался развитием тромбозов у 10–6%
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана