Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3167_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
261
Глава 10. Посттромбофлебитический синдром
Ношение эластичных чулок оказывает лечебный эффект при
отеке средней степени тяжести, а перемежающаяся пневматичес-
кая компрессия нижних конечностей — при тяжелом.
Из препаратов, по данным метаанализа (Pittler M.H. et al.,
1998), наилучший эффект показал рутозид, который применялся
от 4 до 8 нед.
Ряд исследований показал, что на заживление язв оказывает
влияние пентоксифиллин (400 мг внутрь три раза в сутки), ру-
тозид, сулодексид, простагландин Е
1
, а также сульфидрилсодер-
жащие препараты.
Существует также хирургическая коррекция посттромботи-
ческого синдрома. Оперативное лечение хронической венозной
недостаточности представлено в табл. 77.
Таблица 77
Хирургическое лечение хронической венозной
недостаточности
Хирургическое лечение ХВН конечностей
этиотропное патогенетическое симптоматическое
1. Экстравазальная коррек-
ция клапанов
2. Интравазальная коррек-
ция клапанов
3. Шунтирующие операции
4. Свободная пересадка ве-
нозных клапанов
1. Подфасциальная
перевязка коммуни-
кантных вен
2. Надфасциальная
перевязка коммуни-
кантных вен
3. Резекция задних
большеберцовых вен
4. Обтурация задних
большеберцовых вен
1. Удаление изменен-
ных поверхностных
вен
2. Интраоперационное
внутрипросветное про-
шивание вен
3. Склерооблитерация
инъекционная, лазер-
ная, криогенная и др.
Профилактика и лечение посттромботического синдрома
(болезни) верхних конечностей проводятся по аналогии с так-
тикой введения пациентов с ПТС нижних конечностей. Комп-
рессия осуществляется специальным изделием — эластичным
рукавом. Однако эффективность компрессионного лечения не
установлена.
262
Глава 11
ХРОНИЧЕСКАЯ
ПОСТТРОМБОТИЧЕСКАЯ ЛЕГОЧНАЯ
ГИПЕРТЕНЗИЯ
П
осле перенесенной ТЭЛА полное разрешение дефектов
перфузии происходит с течением времени примерно у
2
/
3
больных, но через 1 нед. после легочной эмболии такие
дефекты обнаруживаются у 85% пациентов, а через 6 мес. —
у 50%. Хроническая посттромбоэмболическая легочная гипер-
тензия (ХПЛГ) развивается у 0,5–5% больных с леченой ТЭЛА.
При развитии легочной эмболии в крупных легочных артериях
ХПЛГ развивается у 10% лиц, а при поражении легочного ствола
и его главных ветвей только 20% больных имеют шансы прожить
более 4 лет. После первого эпизода ВТЭ риск развития ХПЛГ
и ПТС выше в 7 раз.
Однако у ряда пациентов симптомы ХПЛГ появляются без
диагностированного ранее эпизода ТЭЛА.
Если тромбоэмболы находятся в легочных артериях в те-
чение нескольких месяцев или даже лет, они заменяются фиб-
розной тканью, которая прорастает в интиму и медию легочных
артерий. Возможна частичная реканализация или полная окклю-
зия пораженных сосудов. Из-за хронической обструкции легоч-
ных сосудов развивается правожелудочковая недостаточность.
Постепенно появляются нарастающие одышка, гипоксемия, пра-
вожелудочковая сердечная недостаточность. У каждого пациен-
та с легочной гипертензией прежде всего следует подозревать
263
Глава 11. Хроническая посттромботическая легочная гипертензия
ТЭЛА. Поставить диагноз можно при помощи ЭхоКГ, перфузи-
онной сцинтиграфии легких, КТ, катетеризации правых камер
сердца, ангиографии легких.
Некоторые факторы риска, предрасполагающие к развитию
ХПЛГ, были выявлены. К ним относятся хронические воспали-
тельные заболевания, миелопролиферативный синдром, АФС,
спленэктомия, лечение тиреоидными гормонами, иммунные на-
рушения.
Единственным способом избежать ХПЛГ или минимизиро-
вать отдаленные гемодинамические последствия ТЭЛА служит
адекватное восстановление проходимости легочного артериаль-
ного русла в остром периоде заболевания. С этой целью приме-
няются тромболитики (при наличии показаний), хирургическое
лечение и назначаются антикоагулянты.
Медикаментозное лечение ХПЛГ заключается в коррекции
правожелудочковой сердечной недостаточности и снижении со-
противления легочных артерий. Получены положительные ре-
зультаты при лечении данной патологии аналогами простацик-
лина, антагонистами рецепторов эндотелина (амбрисентан, бо-
зентан, ситаксентан) и ингибиторов фосфодиэстеразы 5-го типа
(силденафил, тадалафил, берапрост), простаноидов (эпопрост,
илопрост, трепростенил). К сожалению, эффект лекарственной
терапии небольшой, поэтому ее назначают только тем пациентам,
которым невозможно провести оперативное лечение или у ко-
торых хирургическое вмешательство не привело к улучшению
гемодинамики.
Таблица 78
Летальность при операции тромбоэндартерэктомии
Годы Летальность, %
1970–1990 (около 200 операций)
1990–1998 (1580 операций)
1998–2002 (500 операций)
17
8,8
4,4
Одним из методов лечения ХПЛГ является тромбоэндар-
терэктомия, которая приносит облегчение пациенту и продле-
вает ему жизнь. Она была впервые выполнена в 1957 г. Леталь-
ность после этой операции со временем уменьшалась (табл. 78).
Функциональные результаты успешной легочной тромбоэндар-
264
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
терэктомии обычно удачны и не ухудшаются в поздние сроки.
Выживаемость в течение 6 лет после таких операций составляет
около 84%.
В послеоперационном периоде у таких больных часто раз-
виваются кровотечения, реперфузионный отек легких, перси-
стирующая легочная гипертензия и другие осложнения. Выжи-
ваемость лиц после данной операции составляет менее 2 лет.
После операции больные чувствуют себя лучше. Это связано
с тем, что, как правило, если до операции у пациента отмечалась
сердечная недостаточность III–IV класса по NYHA (New York
Heart Association classification), то после операции у 93% паци-
ентов признаки недостаточности кровообращения уменьшались
и расценивались как I–II класс по NYHA (Fedullo P.F. et al., 2001;
Saouti N. et al., 2009).
Показаниями к тромбоэндартерэктомии служат:
x сердечная недостаточность — функциональный класс III–
IV по NYHA;
x сопротивление легочных сосудов более 300 дин/с/см
5
;
x доступные тромбы в главной, долевой или сегментарных
легочных артериях;
x отсутствие тяжелых сопутствующих заболеваний.
Для предотвращения рецидивов тромботических осложне-
ний всем пациентам с ХПЛГ (оперированным или леченным
консервативно) необходимо длительно принимать ОАК–АВК
в дозах, поддерживающих показатель МНО в терапевтическом
диапазоне (2,0–3,0).
265
Глава 12
ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ
ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА —
ВТОРИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
ВЕНОЗНОГО ТРОМБОЭМБОЛИЗМА
П
риблизительно у 30% больных после первого эпизода
ВТЭ в течение 6–12 мес. развиваются повторные тром-
бозы. В настоящее время ВТЭ является хроническим
заболеванием, поэтому вторичная профилактика должна быть
комплексной и особенности ее проведения должны зависеть от
наличия и продолжительности действия факторов риска, при-
сутствия тромбофилий, т.е. от величины риска рецидива ВТЭ
и риска возникновения осложнения от профилактической тера-
пии. Предупреждение рецидивов ВТЭ включает в себя:
x немедикаментозные мероприятия: градуированный комп-
рессионный трикотаж (используется в течение 3 лет после
перенесенного эпизода ТГВ);
x медикаментозное лечение: оральные антикоагулянты, при
наличии противопоказаний — НМГ;
x хирургическое лечение: операция Тренделенбурга, про-
шивание нижней полой вены, установка кава-фильтров,
клемм.
Важно подчеркнуть, что профилактика ТЭЛА также заклю-
чается в своевременном и эффективном лечении острого веноз-
ного тромбоза нижних конечностей, что ликвидирует источник
потенциальных эмболов.
266
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Немедикаментозная профилактика рецидивов ВТЭ. После
эпизода ТГВ нижних конечностей необходимо ношение элас-
тичных чулок в течение 2 лет. На уровне голени чулки должны
создавать давление 30–40 мм рт. ст.
Медикаментозная профилактика рецидивов ВТЭ. Ораль-
ные антикоагулянты. Антагонисты витамина K назначаются
одновременно с гепаринам. Начальная доза ОАК–АВК должна
подбираться с учетом функционального состояния печени, со-
путствующего заболевания и его терапии.
Принимается варфарин однократно, в 17.00–18.00, вся доза
одномоментно. Это вызвано тем, что адекватное отражение вли-
яния варфарина на систему гипокоагуляции происходит через
10–11 ч, обычно лабораторный контроль осуществляется по ут-
рам.
Без проведения тромбопрофилактики через 1 год рецидив
ВТЭ развивается у 50% пациентов. После отмены ОАК–АВК
повторные эпизоды ВТ или легочной эмболии встречаются у 10%
пациентов через год, у 30% — через 5 лет, у 50% — через 10 лет.
Смертность на фоне лечения ОАК–АВК от ТЭЛА составляет
1,5%, от ТГВ — 0,4%.
Адекватная доза непрямых антикоагулянтов контролируется
путем расчета международного нормализованного отношения —
МНО (см. также главу 18 раздел «Лабораторный контроль при
терапии ОАК–АВК»).
Проведенные многочисленные исследования (Ridker P.M.
et al., 2003; Kearon C., 2003; Crowther M.A., 2002) показали, что
назначение варфарина в дозе, которая поддерживает МНО на
уровне от 1,5 до 2,0, для предотвращения ВТЭ более эффектив-
но, чем плацебо, но менее эффективно, чем в дозах, обеспечи-
вающих уровень МНО 2,0–3,0. В то же время терапия низкой
интенсивности (МНО = 1,5–2,0) не предотвращает развитие
кровотечений. С другой стороны, высокоинтенсивная терапия
(МНО = 3,1–4,0) лучше предотвращает развитие ВТ, чем лече-
ние терапевтическими дозами ОАК–АВК (МНО от 2,0–3,0), но
при этом возрастает частота кровотечений (Hull R., 1979, 1982).
Оптимальной считается та доза ОАК–АВК, которая позво-
ляет поддерживать МНО в интервале от 2,0 до 3,0. Для каждого
пациента необходимо рассчитать недельную дозу приема препа-
267
Глава 12. Профилактика рецидивов венозного тромбоэмболизма
рата, которая далее делится на семь дней. Возможно чередование
приема количества таблеток, например один день прием по 1 таб.,
другой день — по 2 таб., третий день — снова по одной. Правила
осуществления лабораторного контроля при терапии ОАК–АВК
подробно описаны в главе 17; главе 9 раздел «Оральные антико-
агулянты—антагонисты витамина K»; главе 18 раздел «Лабора-
торный контроль при терапии ОАК–АВК».
Применение для вторичной профилактики новых антикоагу-
лянтов, таких как ривароксабан, апиксабан, дабигатран, активно
изучается.
Ривароксабан показал свою эффективность в исследова-
нии ENSTEIN DVT (Oral direct thrombin inhibitor rivaroxabAN
in patients with acute symptomatic deep vein thrombosis, 2010),
ENSTEIN-Extension (2010), а исследование ENSTEIN-PE
(Oral direct thrombin inhibitor rivaroxabAN in patients with
acute pulmonary embolism) еще продолжается. В исследовании
ENSTEIN DVT оценивали эффективность ривароксабана в срав-
нении с эноксапарином/антагонистами витамина K (целевое
значение МНО 2,0–3,0), ENSTEIN-Extension — плацебо. В обеих
работах препарат назначался в дозе 10 мг 2 раза в день, а период
наблюдения продолжался до 12 мес. Было показано, что рива-
роксабан по своей эффективности превосходил плацебо и был
сопоставим со стандартной терапией. Количество кровотечений
как при назначении ривароксабана, так и комбинации эноксапа-
рин/варфарин было схожим.
Изучение эффективности и безопасности апиксабана при
вторичной профилактике ВТЭ. В настоящее время проводятся
исследования AMPLIFY (Apixaban after the initial Management
of PuLmonary embolism and deep vein thrombosis with First-Line
therapy), AMPLIFY-EXT (Apixaban after the initial Management
of PuLmonary embolism and deep vein thrombosis with First-Line
therapY-EXTended treatment), где данный препарат сравнивает-
ся с варфарином.
Дабигатран в исследовании RE-COVER I (Dabigatran versus
warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism, 2009)
оказался чуть менее эффективен, чем варфарин, при лечении
и вторичной профилактике ВТЭ, но вызывал меньшее число ге-
моррагий.
268
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Применение идрапаринукса для профилактики рецидивов
ВТ у пациентов с острым симптомным ТГВ было изучено в ран-
домизированном открытом исследовании PERSIST, в котором
сравнивали действие данного препарата и варфарина. Больных
ТГВ в течение 5–7 дней лечили эноксапарином, далее рандо-
мизировали на 5 групп, в которых пациенты получали либо
варфарин, либо идрапаринукс, вводимый подкожно один раз
в неделю в различных дозах (2,5, 5, 7,5 и 10 мг). В группе вар-
фарина введение эноксапарина прекращалось после того, как
удавалось достигнуть значения МНО в пределах от 2,0 до 3,0.
Период использования лекарственных средств продолжался
12 нед. В сравнении с лицами, леченными варфарином, серьез-
ных кровотечений было достоверно больше у больных, получав-
ших идрапаринукс. Частота рецидивов ВТЭ была сопоставима
во всех группах. В исследовании выявлены явная зависимость
между частотой кровотечений и дозой идрапаринукса и отсут-
ствие корреляции между частотой рецидивов ВТЭ и вводимой
дозой идрапаринукса.
В программу Van Gogh вошли несколько исследований.
В этой программе сравнивается эффективность и безопасность
лечения идрапаринуксом в виде подкожных инъекций в до-
зе 2,5 мг один раз в неделю и лечения варфарином больных
ТЭЛА (n = 2200) и ТГВ (n = 2200). Параллельно сравнивается
длительность лечения в течение 12 и 26 нед. Также в программу
входило плацебо-контролируемое исследование идрапаринук-
са в профилактике рецидивов ВТЭ у больных ТЭЛА или ТГВ
после 6 мес. традиционного лечения. Результаты исследований
показали приблизительно одинаковую эффективность действия
и идрапаринукса, и стандартной терапии у пациентов с ТГВ. Од-
нако у больных ТЭЛА польза от терапии идрапаринуксом была
даже ниже, чем от стандартной терапии, в основном за счет боль-
шего числа развития случаев фатальных и нефатальных эпизо-
дов легочной эмболии, что привело к увеличению общей смер-
тности. Частота кровотечений при применении идрапаринукса
при лечении ТГВ и ТЭЛА была сопоставимой или даже ниже
в сравнении со стандартным подходом к терапии. Использование
данного лекарственного средства в качестве профилактического
агента в течение 12 мес. оказалось более эффективно, чем плаце-
269
Глава 12. Профилактика рецидивов венозного тромбоэмболизма
бо: идрапаринукс предотвращал тромбоэмболические рецидивы,
но приводил к большему числу серьезных кровотечений. Таким
образом, исследователи программы Van Gogh заключают, что
общая клиническая польза пролонгированного применения ид-
рапаринукса оказалась нейтральной.
Идрапаринукс в дозе 2,5 мг можно вводить независимо от
возраста, массы тела пациента, но необходимо снижать дозу у па-
циентов с выраженными нарушениями функции почек.
Продолжительность профилактического применения
ОАК–АВК. В настоящее время наиболее широко для профи-
лактики рецидивов тромбоза применяются ОАК–АВК. Опти-
мальная продолжительность профилактической терапии должна
эффективно предупреждать рецидивы тромбоза с минимальным
риском кровотечений.
Клинические исследования, в которых сравнивали эффек-
тивность антикоагулянтной терапии, можно разделить на три
группы: 1) короткая или промежуточная длительность лечения;
2) различные варианты промежуточной по длительности тера-
пии; 3) длительная или промежуточная терапия. Выводы, кото-
рые были сделаны по результатам проведенных исследований,
заключаются в следующем:
x у пациентов с идиопатическими ВТЭ антикоагулянтная
терапия должна продолжаться не менее 4–6 нед.;
x риск рецидивов ВТЭ подобен как при приеме антикоагу-
лянтов 6–12 мес., так и при использовании их в течение
3 мес.;
x более длительная терапия снижает риск развития по-
вторных ВТЭ примерно на 90%, однако это преимущество
частично нивелируется риском больших кровотечений.
Терапия ОАК–АВК в течение 3 мес. снижает риск повтор-
ных эпизодов ВТЭ до минимального значения, так же как и более
продолжительная терапия, при этом лечение ОАК–АВК более
3 мес. предотвращает новые эпизоды ВТЭ, которые непосред-
ственно не связаны с предыдущими.
Следует учитывать то обстоятельство, что частота смертель-
ных случаев, вызванных рецидивирующими тромбозами глубо-
ких вен голени, меньше, чем вероятность развития фатальных
кровотечений. Смертность при рецидивах ТЭЛА или кровоте-
270
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
чениях, вызванных приемом ОАК–АВК, сопоставима. Сопостав-
ление полезности терапии с длительностью лечения и ее зависи-
мостью от возраста больного показало следующее. С увеличени-
ем возраста пациента эффективность продолжительного лечения
уменьшается, и прием ОАК–АВК чаще сопровождается риском
развития нежелательных явлений. Но в то же время пациенты
с массивной ТЭЛА, дыхательной недостаточностью, тяжелым
ПТС нуждаются в терапии неопределенно долго.
Продолжительность профилактического приема варфарина
зависит от наличия и сохранения у пациентов факторов риска
ВТ/ТЭЛА. На основании проведенных исследований, органи-
зованных по всем правилам доказательной медицины, ACCP
(2012) рекомендует следующую продолжительность приема
ОАК–АВК (табл. 79).
Таблица 79
Продолжительность приема ОАК–АВК после эпизода ВТЭ
Клиническая ситуация
Продолжительность приема
ОАК–АВК
ВТЭ на фоне транзиторных факторов
риска
3 мес.
Неспровоцированный ВТЭ Не менее 3 мес.*
Первый эпизод неспровоцированного
ВТЭ, низкий риск кровотечения, до-
стигнута стабильная гипокоагуляция
Более 3 мес.
Повторный эпизод неспровоцированно-
го ВТЭ
Более 3 мес.
При ВТЭ и раке после терапии НМГ
в течение 3–6 мес. (IIb B)
Пожизненно или до излечения
рака
Рецидивирующий ВТЭ Длительно (возможно пожизненно)
При длительной терапии ОАК–АВК в ней должны быть перерывы
Доза ОАК–АВК должна быть такой, чтобы поддерживать МНО на уровне
2,0–3,0 (IA)
* Далее решается вопрос о продлении терапии с обязательным учетом ин-
дивидуального риска развития кровотечения и риска тромбообразования.
Такие периоды приема антагонистов витамина K определены
в зависимости от наличия и сохранения факторов риска ВТЭ.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана