Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3167_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
321
Глава 13. Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма
Всем пациентам с тяжелыми травмами необходима обяза-
тельная профилактика ВТЭ.
Исследований эффективности профилактики ВТЭ при трав-
мах мало (табл. 103). Трудности анализа заключаются в гетеро-
генности травм, что препятствует созданию однородных групп
для сравнения. Наиболее широко используются механические
средства профилактики, так как они не увеличивают частоту кро-
вотечений. ПКК в ряде исследований показала свою не очень
высокую эффективность, и, кроме того, данный метод имеет свои
ограничения — его нельзя использовать при переломах ног с на-
ложением гипсовой повязки.
В травматологии широко используются нелекарственные ме-
тоды, так как они не увеличивают риск кровотечений. Однако
их эффективность оставляет желать лучшего. Недостаточный
эффект продемонстрировали и низкие дозы НФГ. Применение
НМГ оправданно, так как их эффективность у травматологиче-
ских больных, которые не имели открытых ран, была подтверж-
дена исследованиями. Использование НМГ, лечение которыми
начинается после достижения первичного гемостаза, является
наиболее эффективным и простым способом профилактики
тромбозов для большинства лиц с травмами, имеющих умерен-
ный и высокий риск ВТЭ. Наличие черепно-мозговой травмы
без явного кровоизлияния, рваных ран, ушибов внутренних ор-
ганов, таких как легкие, печень, селезенка, почки, и даже при-
сутствие забрюшинной гематомы, вызванной переломом таза,
и повреждение спинного мозга сами по себе не являются про-
тивопоказанием для назначения НМГ в тех случаях, когда нет
признаков продолжающегося кровотечения. Большинству паци-
ентов с травмами можно начинать вводить НМГ через 36 ч после
травмы. Профилактику тромбозов не следует откладывать из-за
ожидания хирургических процедур. Сочетание фармакологиче-
ских и нелекарственных способов предупреждения ВТ наиболее
эффективно.
Профилактика ВТЭ должна продолжаться до момента вы-
писки пациента из больницы. В случае нахождения пациента
в стационаре более двух недель при сохранении риска ВТЭ воз-
можно провести замену НМГ на ОАК–АВК, соблюдая уровень
МНО в диапазоне от 2,0 до 3,0. Вопрос о продолжении профи-
322
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
лактического лечения после выписки решается индивидуально.
Пациентам с травмами и ограниченной подвижностью, прохо-
дящим стационарную реабилитацию, профилактику тромбозов
необходимо проводить на протяжении всего периода реабили-
тации.
Тактика применения ультразвукового скрининга для вы-
явления ВТ у всех пациентов с травмами себя не оправдывает.
Проводить ультразвуковое исследование для выявления асимп-
томных ВТ рекомендуется лишь тем лицам, у которых решается
вопрос о назначении антикоагулянтов, но при этом имеется вы-
сокий риск кровотечения.
Целесообразность установки кава-фильтров пациентам
с травмой, которые имеют противопоказания для назначения
антикоагулянтов, пока не известна. Эффективность установки
таким больным для профилактики ТЭЛА постоянного кава-
фильтра изучается. Использование съемных кава-фильтров
с регулярным ультразвуковым контролем приводит к снижению
количества осложнений. Но убедительных доказательств эффек-
тивности данного устройства до сих пор нет. Рекомендуется на-
чинать введение антикоагулянтов пациенту даже при наличии
кава-фильтра, как только исчезнут противопоказания.
Первичная профилактика в нейрохирургии
В нейрохирургической практике, по данным исследований (ТГВ
выявлялись при помощи сцинтиграфии с меченным
131
I фиб-
риногеном), ВТЭ встречается в 18–26% случаев. Оперативные
вмешательства на головном мозге сопровождаются более час-
тым развитием ВТ по сравнению с таковыми при повреждениях
спинного мозга. Самым высоким риском обладают оперативные
вмешательства по поводу злокачественных опухолей головно-
го мозга как интраоперационно, так и в период восстановления.
Так, через 5 дней после хирургического вмешательства 31% па-
циентов имеют ВТ, а через год — 21% (Ruff R.L. et al., 1983). По
данным Glioma Outcomes project, у 23% пациентов с первичной
глиомой после оперативного лечения произошло развитие тром-
бозов вен ног в течение 12–15 мес.
Факторами риска развития ВТ в этой области медицины яв-
ляются: хирургическое вмешательство на головном и спинном
323
Глава 13. Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма
мозге, наличие опухоли мозга (даже доброкачественной), дли-
тельность операции, возраст пациентов, наличие парезов и па-
раличей ног.
Изолированное применение ППК и эластичных чулок для
профилактики ВТЭ недостаточно при хирургическом вмешатель-
стве на головном мозге. Для эффективного предотвращения ТГВ/
ТЭЛА необходимо назначить еще и антикоагулянты (НМГ или
низкие доз НФГ). Данные по эффективности профилактических
мероприятий в нейрохирургии представлены в табл. 104.
Таблица 104
Эффективность профилактики ВТЭ в нейрохирургии
Средство профилактики
Количество па-
циентов, чел.
Частота ВТЭ,
%
Снижение
риска, %
Сцинтиграфия с фибриногеном, меченным
131
I
Контроль 415 22 —
Эластичные чулки 80 10,5 60
Низкие дозы НФГ 50 9 73
ППК 434 7,5 66
Венография
Эластичные чулки 367 28,5 —
Эластичные чулки + НМГ 360 18,5 38
В то же время при операциях на головном мозге существует
высокий риск внутричерепного кровотечения.
При краниотомии должны использоваться механические
средства профилактики, которые начинают применяться до опе-
ративного вмешательства. В случае высокого риска ВТЭ при
данном хирургическом вмешательстве (например, злокачест-
венная опухоль головного мозга) рекомендуется использовать
фармакологические средства профилактики ВТЭ в сочетании
с механическими. Антикоагулянты назначаются в послеопера-
ционном периоде при стабилизации гемостаза. Компьютерная
томография должна выполняться на следующий день после
операции. Если она показывает отсутствие кровотечения, на-
значаются антикоагулянты, но не раньше, чем через 12 ч после
операции.
324
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Повреждение спинного мозга крайне часто сопровождается
развитием ВТЭ. Некоторые авторы даже полагают, что у всех
таких пациентов буду асимптомные ТГВ (Attia J. et al., 2001,
Spinal Cord Injury Thromboprophylaxis Investigator, 2003). Уро-
вень и степень повреждения спинного мозга в плане возникно-
вения ВТЭ значения не имеет. Частота встречаемости ВТЭ при
повреждениях спинного мозга указана в табл. 105.
Таблица 105
ВТЭ при повреждениях спинного мозга
Автор
Количество
пациентов, чел.
Общая частота
ВТ, %
Частота прокси-
мальных ВТ, %
Brach et al., 1977 10 90 Неизвестно
Rossi et al., 1980 18 72 17
Myllynen et al., 1985 9 100 Неизвестно
Merli et al., 1988 8 48 Неизвестно
Petaja et al., 1989 9 67 Неизвестно
Geerts et al., 1994 26 81 35
Факторами риска ВТЭ при таких травмах являются парали-
зация конечностей (полная или неполная), сопутствующие пере-
ломы нижних конечностей, рак, пожилой возраст, а также позд-
нее начало профилактических мероприятий по предупреждению
тромбозов. У таких больных плохо развивается реканализация
тромбов, и часто бывают кровотечения, вызываемые применени-
ем антикоагулянтов. Наиболее высок риск развития ВТЭ в ост-
рую фазу, однако он сохраняется и в период реабилитации.
Изолированное применение ППК менее эффективно, чем
лечение НМГ. Эластичный трикотаж также не обеспечивает
адекватную защиту, когда используется в качестве единственно-
го средства, поэтому не рекомендуется. Оптимальной считается
тактика применения НМГ в сочетании с нефармакологическими
средствами профилактики ВТ (табл. 106). Назначать антикоагу-
лянты следует после достижения первичного гемостаза. Механи-
ческая профилактика должна начинаться с момента поступления
пациента в стационар, а введение НМГ — при снижении риска
кровотечения. В течение всего срока реабилитации профилак-
325
Глава 13. Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма
тика тромбозов должна продолжаться. Используются НМГ или
ОАК–АВК (МНО следует поддерживать в диапазоне от 2,0 до
3,0). Продолжительность предупреждающих мероприятий долж-
на составлять не менее 3 мес., иногда дольше — вплоть до завер-
шения стационарной фазы реабилитации. Это связано с тем, что
развитие ВТЭ может происходить даже в период реабилитации.
Chen D. и соавт. (1999) обнаружили у пациентов с повреждением
спинного мозга в период восстановления ТГВ и ТЭЛА в 10 и 3%
случаев соответственно. В другом исследовании, проведенном
под руководством Yelnik A. (1991), у 14% пациентов в период
реабилитации выявлены ТГВ, которые развились в течение ме-
сяца после отмены антикоагулянтов. Отсутствие ВТ на момент
отмены антикоагулянтов было подтверждено венографией.
При неполном повреждении спинного мозга введение НМГ
должно начинаться через 1–3 дня после возникновения травмы
в случае отсутствия спинномозговой гематомы, что подтвержде-
но данными КТ или МРТ. Наличие гематомы обязывает врачей
отложить введение антикоагулянтов и начать использовать ме-
ханические средства профилактики ВТЭ. При необходимости
длительного применения антикоагулянтов возможен переход
с НМГ на ОАК–АВК.
Таблица 106
Эффективность профилактики ВТЭ при повреждении
спинного мозга
Средство профилактики Диагностика ВТ Частота ВТ, %
Нефракционированный
гепарин
Фибриноген-
131
I31
Меченый фибриноген
УЗИ
26
Венография 67
ППК Фибриноген-
131
I40
Адекватные дозы гепарина Фибриноген-
131
I7
НМГ Фибриноген-
131
I
УЗИ
0
Венография 50
Комбинированная (ППК,
дипиридамол, аспирин)
Фибриноген-
131
I25
326
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Не всеми международными экспертами поддерживается
необходимость установки кава-фильтра в нижнюю полую вену
с целью профилактики ТЭЛА при повреждениях позвоночника.
Это вызвано частым развитием осложнений (например, тромби-
рование кава-фильтра, который сам уже может служить источни-
ком тромбоэмболов) и большими финансовыми затратами.
ОСОБЕННОСТИ СПИННОМОЗГОВОЙ АНЕСТЕЗИИ
ПРИ ПРИМЕНЕНИИ АНТИКОАГУЛЯНТОВ
Кокрановские обзоры и другие литературные источники по-
казали несомненные преимущества нейроаксиальной блокады
при интраоперационной анестезии и послеоперационном обез-
боливании. Однако при применении нейроаксиальной блокады
(спинальной, эпидуральной анестезии, непрерывного эпидураль-
ного обезболивания) может развиться эпидуральная гематома,
которая, в свою очередь, может вызвать сдавливание спинного
мозга. Риск развития данного осложнения повышается на фоне
использования противотромботических препаратов, при уста-
новке или удалении катетеров, травматичной или повторной
эпидуральной или спинальной пункции. Факторами риска обра-
зования гематомы является наличие у пациента геморрагическо-
го диатеза, присутствие анатомических аномалий позвоночника,
предшествующие неоднократные попытки введения катеров или
игл в спинномозговой канал, использование непрерывных эпи-
дуральных катетеров, пожилой возраст.
Для того чтобы этого избежать, необходимо придерживаться
следующих правил:
1) избегать нейроаксиальной анестезии/аналгезии у пациен-
тов, страдающих геморрагическим диатезом;
2) избегать использования нейроаксиальной аналгезии
у больных, принимающих антитромботические препа-
раты и лекарственные средства, влияющие на функцию
системы гемокоагуляции (табл. 107). Исключение состав-
ляют НПВП и аспирин;
3) при установке и изъятии иглы/катетера следует соблюдать
сроки, которые были определены исходя из особенностей
327
Глава 13. Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма
фармакокинетики и фармакодинамики противотромботи-
ческих препаратов (см. табл. 107);
4) если при первой установке спинальной иглы было полу-
чено геморрагическое содержимое, то начало применения
или возобновление профилактического введения антико-
агулянтов откладывается;
5) удаление эпидурального катетера должно осуществляться
лишь тогда, когда антикоагулянтный эффект лекарствен-
ного препарата находится на минимальном уровне. Обыч-
но это бывает перед следующей плановой инъекцией;
6) введение противотромботических препаратов может осу-
ществляться не раньше, чем через 2 ч после удаления спи-
нальной или эпидуральной иглы или катетера;
7) применение ОАК–АВК в качестве средства тромбопрофи-
лактики при данном виде анестезии следует производить
не ранее чем через 48 ч после отмены этих препаратов. В тех
случаях, когда ОАК–АВК назначались во время анесте-
зии/аналгезии, удалять спинномозговой катетер следует
только при снижении значения МНО менее 1,5;
8) при одновременном применении эпидуральной анесте-
зии/аналгезии и антикоагулянтов все пациенты должны
находиться под тщательным наблюдением и проведением
регулярных осмотров и оценки симптомов сдавливания
спинного мозга;
9) при подозрении на развитие эпидуральной гематомы не-
обходимо неотложное обследование и хирургическое вме-
шательство для предотвращения неврологических ослож-
нений.
Послеоперационное введение фондапаринукса безопасно
у пациентов, которые получили спинномозговую непрерывную
аналгезию. Однако при снижении функции почек у пожилых лиц
возможно развитие геморрагических осложнений на фоне этого
антикоагулянта. Этот препарат можно вводить при непрерывной
аналгезии продолжительностью не более 24–48 ч.
За всеми пациентами, которые получают нейроаксиальную
блокаду, необходимо тщательное наблюдение: оценивать по-
явление болей в спине или признаков и симптомов сдавления
328
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
спинного мозга (слабость, онемение, недержание мочи). Данные
клинические симптомы развиваются после инъекции, инфузии
во время процедуры и после прекращения инфузии.
Таблица 107
Применение противотромботических препаратов при
спинномозговой анестезии/аналгезии (СМА) (ICSI, 2011)
Препарат Рекомендации
Тромболи-
тики
x проведение СМА противопоказано на фоне тромболизиса
x начинать тромболизис можно только через 10 дней после
удаления катетера
x избегать проведения СМА после тромболизиса, но нет
четких рекомендаций, когда можно проводить СМА после
прекращения тромболизиса
x проведение спинномозговой аналгезии противопоказано на
фоне тромболизиса
НМГ
(один раз
в сутки)
x проведение СМА возможно через 12 ч после введения по-
следней профилактической дозы НМГ или через 24 ч после
последней лечебной дозы НМГ
x начало введения НМГ через 6–8 ч после удаления иглы,
вторая доза вводится не ранее чем через 24 ч после первой
дозы
x при травматичной установке спинномозговой иглы —
введение НМГ через 24 ч после удаления иглы
x на фоне наличия постоянного спинномозгового катетера
возможно введение НМГ один раз в сутки
x удалять постоянный спинномозговой катетер можно через
10 ч после введения последней дозы НМГ, а возобновлять
введение НМГ следует, по крайней мере, через 2 ч после
удаления катетера
НМГ (два
раза в сутки)
x проведение СМА возможно через 12 ч после введения по-
следней профилактической дозы НМГ или через 24 ч после
последней лечебной дозы НМГ
x начинать вводить НМГ следует, по крайней мере, через
6–8 ч после удаления иглы/катетера. При травматичной
установке спинномозговой иглы — введение НМГ через
24 ч после удаления иглы
x наличие постоянного эпидурального катетера не рекомен-
дуется
Фондапари-
нукс
x проведение СМА возможно через 36 ч после введения по-
следней дозы
x начало терапии через 12 ч после удаления катетера
329
Глава 13. Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма
Препарат Рекомендации
НФГ x проведение СМА возможно через 2–4 ч после введения
последней дозы НФГ
x возможно применение НФГ при проведении спинномозго-
вой аналгезии
x при спинномозговой аналгезии возможно введение НФГ
через 1 ч после установки иглы
x перед проведением аналгезии и перед удалением постоян-
ного катетера необходимо определить количество тромбо-
цитов
x удаляется постоянный катетер через 2–4 ч после введения
последней дозы
x начинать вводить НФГ можно через 1 ч после удаления
катетера
Варфарин x МНО должно быть определено за сутки до введения
спинно мозговой иглы
x МНО должно быть менее 1,5 в момент удаления или уста-
новки катетера. После последней дозы принятия варфари-
на проходит в среднем приблизительно 36 ч после отмены
варфарина, когда можно проводить СМА
x возможно применение постоянного катетера на фоне при-
ема варфарина
Антитром-
боцитарные
препараты
x проведение СМА после приема последней дозы:
тиклопидин — через 14 дней
клопидогрель — через 7 дней
абциксимаб — через 24–48 ч
эптифибатид и тирофибан — через 4–8 ч
x НПВП не противопоказаны
x после СМА применение ингибиторов Gp IIb/IIIа противо-
показано в течение 4 нед.
Ривароксабан x начало СМА через 6 ч после принятия последней дозы
x удаление постоянного катетера через 12–18 ч после по-
следней дозы
x начало приема препарата не ранее чем через 2 ч после уда-
ления катетера
Использование эстрогенов при оперативном вмешатель-
стве. Известно, что наличие отдельных тромбофилий может
увеличивать риск ВТЭ при приеме эстрогенов почти в 20 раз.
Применение эстрогенов в виде заместительной гормональной
терапии (ЗГТ) или оральной контрацепции при планирующихся
операциях следует прекратить. Применение ЗГТ следует приос-
330
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
тановить за 6 нед. до операции, а прием оральных контрацепти-
вов — за один менструальный цикл до нее.
ПЕРВИЧНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ВЕНОЗНОГО
ТРОМБОЭМБОЛИЗМА В ТЕРАПИИ
Несмотря на то что риск развития выше у пациентов хирур-
гического профиля, тем не менее 70–80% фатальных эпизодов
ТЭЛА случается именно в терапевтическом стационаре. Разви-
тие симптомных ВТ происходит также чаще в терапии (50–70%).
Госпитализация пациентов с острыми заболеваниями внутрен-
них органов приводит к повышению риска возникновения ВТ
в 8 раз. Выживаемость от ВТЭ в терапии зависит от возраста,
пола, индекса массы тела, вида терапевтической патологии, опу-
холей и даже от того, как долго больной после ВТЭ находился
на больничной койке.
По данным аутопсий шведских госпиталей, 26–36% паци-
ентов, находившихся на лечении в отделениях внутренней ме-
дицины и инфекционных болезней, имели ВТЭ. Смертность от
ТЭЛА у этих пациентов составила 9–11%. B. Lindblad, D. Bergqvist
(1991) обнаружили, что ТЭЛА вызвала гибель 29% пациентов
терапевтических отделений. P. Stein в 1995 г. опубликовал дан-
ные своих наблюдений за 51 645 пациентами с заболеваниями
внутренних органов. У 37% пациентов ТЭЛА явилась либо при-
чиной смерти, либо способствовала гибели больного. В то же
время общий риск развития ВТЭ у терапевтических больных
составляет около 15%.
Наиболее вероятен риск развития ВТЭ при инфарктах мио-
карда, инфекциях, сердечной недостаточности (III и IV класс по
NYHA), острых или хронических заболеваниях легких, острых
или хронических инфекционных заболеваниях, опухолях. Фор-
мированию тромбов в венах способствует применение глюко-
кортикостероидов, мочегонных препаратов, установление вну-
тривенных катетеров.
Многие больные терапевтического стационара имеют не-
сколько факторов риска ВТЭ.
Применение антикоагулянтов снижает риск бессимптомного
ТГВ почти на 50%. Как показал анализ исследований, при на-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана