Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3167_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
271
Глава 12. Профилактика рецидивов венозного тромбоэмболизма
Безусловно, учитывались и эффективность действия ОАК–АВК,
и риск развития кровотечения, и финансовые затраты.
Для пациентов, которые принимают антагонисты витамина K
неограниченно долго, в индивидуальном порядке можно решать
вопрос о перерывах в терапии с учетом отношения польза/вред.
У лиц с первым эпизодом идиопатической ТЭЛА и низким
риском кровотечения, у которых может быть достигнута ста-
бильная антикоагуляция, возможна длительная пероральная
антикоагулянтная терапия.
Для решения вопроса о продлении или остановке приема
ОАК–АВК должны приниматься во внимание факторы риска
развития кровотечения и рецидивов ВТЭ.
1. Высокий риск кровотечения:
x анамнез кровотечения без видимой причины;
x хроническая почечная или печеночная недостаточность;
x необходимость антитромбоцитарной терапии;
x наличие в анамнезе некардиоэмболического инсульта;
x недостаточный контроль за терапией ОАК–АВК;
x дебют ВТЭ в возрасте старше 75 лет;
x желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе, особенно
не связанное с обратимой причиной;
x неадекватный контроль коагуляции;
x субоптимальное мониторирование антикоагулянтной те-
рапии.
2. Желание пациента.
3. Высокий риск рецидива:
x повторный эпизод ВТЭ;
x повышенный уровень D-димера после терапии
ОАК–АВК;
x ТЭЛА;
x персистирующая легочная гипертензия;
x мужской пол;
x тромбофилии;
x остаточные явления после острого ТГВ (при тромбофили-
ях, после ранней отмены ОАК);
x локализация тромбоза (тромбоз голени — риск рецидива
низкий, ОАК только 3 мес.);
x ПТС.
272
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Ряд работ показал, что повышение уровня D-димера явля-
ется предиктором рецидива венозного тромбоза. Так, B. Cosmi
и соавт. (2005), G. Palareti и соавт. (2006) продемонстрировали,
что если уровень D-димера через месяц после прекращения те-
рапии варфарином будет повышен, то это указывает на высокий
риск рецидива ВТЭ у таких лиц. Поэтому больным, перенесшим
эпизод ТГВ, необходимо регулярно повторно проводить УЗИ
вен нижних конечностей и определение уровня D-димера с це-
лью своевременной диагностики рецидивов ТГВ. С другой сто-
роны, отрицательный тест на D-димер через 1 мес. после отмены
ОАК–АВК указывает на более низкий риск развития рецидива
ВТЭ (относительный риск — 0,4).
Пациенты, страдающие злокачественными опухолями раз-
личной локализации, имеют повышенный риск как первичного,
так и рецидивирующего ВТЭ. Поэтому такие больные нужда-
ются в более длительной антикоагулянтной терапии. Данным
пациентам рекомендуется продолжать лечение НМГ в течение
периода, который должен составлять не менее 6 мес., или до мо-
мента излечения от рака.
В 2010 г. S. Eichinger и соавт. предложили модель оценки
риска рецидивов ТГВ и ТЭЛА после первого неспровоцирован-
ного ВТЭ, названную ими Венской прогностической моделью
(Vienna Prediction Model). Учеными построена номограмма,
которая может быть использована для расчета риска и оценки
кумулятивной вероятности тромбозов у отдельных пациентов,
не имеющих выраженных тромбофилических дефектов (рис. 52),
с учетом пола, локализации тромбоза, уровня D-димера.
По мнению авторов, использование данной номограммы
может улучшить стратификацию риска рецидива после перво-
го эпизода идиопатического ВТЭ. Калькулятор Венской про-
гностической модели (Vienna Prediction Model) доступен по
ссылке http://www.meduniwien.ac.at/user/georg.heinze/zipfile/
ViennaPredictionModel.zip
Гепаринопрофилактика рецидивов ВТЭ. В ряде случаев
с целью профилактики венозного тромбоэмболизма можно при-
менять гепарины. Лучше использовать НМГ в профилактиче ских
дозах (см. табл. 48), так как данные препараты вводятся 1 раз
в сутки, не требуют лабораторного контроля и могут использо-
273
Глава 12. Профилактика рецидивов венозного тромбоэмболизма
ваться в амбулаторных условиях. Кроме того, их эффективность
доказана большим числом исследований.
Низкомолекулярные гепарины могут быть альтернативой
ОАК–АВК лишь в случаях абсолютной невозможности лабо-
раторного контроля за терапией, возникающей вследствие гео-
графической отдаленности пациента и его неспособности ис-
пользовать средство самоконтроля — коагулометр (например,
CoaguChek XS, Roche Diagnostics), либо наличия противопока-
зания к ОАК–АВК, либо заболевания пациентом хроническим
алкоголизмом, а также психической неадекватности или же бе-
ременности.
Низкомолекулярные гепарины могут быть в определенной
клинической ситуации средством выбора профилактики ВТЭ
0 102030405060 70 8090100
Ж
М
ЛЭ
Дистальный ТГВ
Проксимальный ТГВ
100 150 200 250 400 500 750 1000 1500 2000
0 50 100 150 200 250 300 350
0,02 0,04 0,06 0,08 0,12 0,15
0,1 0,2 0,3 0,4 0,5
Баллы
Пол
Локализация
D-димер, мкг/л
Сумма баллов
Частота рецидива
за 12 мес.
Частота рецидива
за 60 мес.
Рис. 52. Номограмма для расчета риска в баллах и кумулятивной частоты
рецидива ВТЭ
Точки показателя параметра (пол, локализация и уровень D-димера) нужно соединить
с верхней шкалой и узнать количество баллов для данного параметра. По сумме по-
лученных баллов вычислить частоту рецидива ВТЭ за 12 и 60 мес. по нижним шкалам.
Например, у мужчины с ТЭЛА и уровнем D-димера 743 мкг/л сумма баллов составит 217
(60 + 90 + 67), что соответствует риску рецидива 7,9% в течение года и 28,5% в течение
5 лет. У данного больного рецидив ВТЭ развился через 14 мес. наблюдения
274
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
у онкологических больных. Для лиц с венозными тромбозами/
ТЭЛА и неоплазмой возможно длительное назначение НМГ
в профилактической дозе. Лечение может продолжаться до тех
пор, пока не будет достигнуто избавление от опухоли (норма-
лизация клинико-гематологических показателей или хирургиче-
ское удаление опухоли), или же в течение всей оставшейся жиз-
ни пациента. Это вызвано тем, что результаты ряда исследований
показали, что при использовании дальтепарина выживаемость
пациентов с VI стадией рака выше, чем у больных, не получаю-
щих НМГ. Об этом говорят результаты исследования FAMOUS
(Karrar A.R., 2003), в которое было включено 385 пациентов, име-
ющий III–IV стадию злокачественного новообразования (рак
молочной железы, легкого, желудочно-кишечного тракта, под-
желудочной железы, мочевых путей, яичников, матки) (табл. 80).
Продолжительность терапии дальтепарином/плацебо составила
1 год. Помимо выживаемости оценивались еще следующие ко-
нечные точки: развитие симптоматических ВТ, кровотечения.
Статистически значимой разницы в отношении снижения рис-
ка ВТЭ или возникновения кровотечения в ходе этого иссле-
дования получено не было. Но, что более важно, выживаемость
пациентов, получающих дальтепарин, через 2 и 3 года была ста-
тистически более высокой.
Таблица 80
Эффективность и безопасность применения дальтепарина
(фрагмина) при IV стадии рака различных органов
(FAMOUS)
Показатель Дальтепарин, 5000 ЕД 1 раз/сут, % Плацебо, %
ВТЭ 2,4 3,4
Кровоточивость 4,7 2,7
Выживаемость:
1 год 4 41
2 года 27 18
3 года 21 12
В другое исследование, проведенное A.Y. Lee и соавт. (2003),
было включено 776 пациентов, имеющих злокачественное ново-
275
Глава 12. Профилактика рецидивов венозного тромбоэмболизма
образование и ТГВ, подтвержденное венографией, или ТЭЛА,
диагностированная при помощи вентиляционно-перфузионной
сцинтиграфии легких. Для профилактики рецидивов ВТЭ у та-
ких больных использовался дальтепарин (фрагмин) или даль-
тепарин и ОАК–АВК в течение 6 мес. Дозировки были следу-
ющими: в одной группе дальтепарин 200 ЕД/кг 5–7 дней, далее
ОАК–АВК, в другой группе — дальтепарин 6 мес. 200 ЕД/кг
1 мес., далее в дозе 150 ЕД/кг 5 мес. Оценивались эффектив-
ность дальтепарина (по частоте возникновения рецидивов ВТЭ)
и без опасность (по числу развития кровотечения), а также смерт-
ность таких больных. Оказалось, что применение монотерапии
фрагмином привело к снижению рецидивов ВТЭ почти в 2 раза
(табл. 81). При этом не было статистически значимой разницы
в риске развития кровотечений и смертности в течение 6 мес.
Таблица 81
Эффективность и безопасность применения дальтепарина
(фрагмина) в онкологии (Lee A.Y. et al., 2003)
Режимы применения
дальтепарина
Рецидивы
ВТЭ, %
Массивное
кровотече-
ние, %
Другие
кровотече-
ния, %
Смерт-
ность, %
Дальтепарин 200 ЕД/кг
5–7 дней, далее ОАК —
6 мес.
15,7 4 19 41
Дальтепарин 6 мес.:
в дозе 200 ЕД/кг —
1 мес., далее в дозе
150 ЕД/кг — 5 мес.
8 6 14 39
Результаты проведенных исследований дали основания
ACCP (2008) рекомендовать следующее: при наличии ВТЭ и ра-
ка НМГ должны применяться как минимум от 3 до 6 мес. (для
дальтепарина). Желательно для таких пациентов использовать
пожизненное применение НМГ (дальтепарин) или до тех пор,
пока опухоль будет излечена.
Хирургические методы профилактики рецидивов ВТЭ
(ТЭЛА). Установка кава-фильтров на нижнюю полую вену.
Джону Хантеру приписывают проведение первого лигирования
бедренной вены при лечении пациентов с тромбозом глубоких
276
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
вен еще в 1784 г. Последующие наблюдения обнаружили, что
такая операция привела к хронической венозной недостаточно-
сти. В 1868 г. Труссо впервые предложил имплантацию фильтра
в нижнюю полую вену для профилактики ТЭЛА. Современные
фильтры были впервые разработаны в 1970-х годах, и хотя пер-
воначальные модели могли мигрировать, постепенно стали про-
изводить более эффективные и безопасные. Чрескожная методи-
ка введения кава-фильтров была разработана почти 30 лет назад.
Цель имплантации кава-фильтров — задержка тромбоэмболов
(рис. 53, см. вклейку). Тем не менее накопленный на сегодня
медицинской практикой опыт говорит о том, что такой метод
профилактики не всегда безопасен и эффективен.
В настоящее время разработано по крайней мере 10 видов
кава-фильтров (рис. 54–56), которые используются как в Се-
верной Америке, так и в Европе. Эффективность этих фильтров
была показана в основном в небольших исследованиях.
В 1998 г. Н. Decousus показал, что установление кава-филь-
тров приводит к снижению частоты развития ТЭЛА, но толь-
ко в первое время. Однако далее (через 2 года) риск развития
легочной эмболии у лиц с постоянными кава-фильтрами в по-
следующем становится даже выше, чем у лиц без его установки
(табл. 82). Кроме того, он указывает на то, что наличие таких
устройств у пациентов, перенесших один эпизод ТЭЛА, не вли-
яет на выживаемость, но при этом увеличивается количество
рецидивов ТГВ.
Таблица 82
Частота встречаемости ТЭЛА при установке кава-фильтров
(H. Decousus)
Продолжитель-
ность наблюдения
Частота встречаемости ТЭЛА, %
с кава-фильтрами без кава-фильтров
12 дней 1,1 4,8
2 года 20,8 11,6
При установке кава-фильтров возможно развитие осложне-
ний, таких как надрывы вены, перемещение кава-фильтра с мес-
та и др. Ранние осложнения, включая тромбоз в месте введения
фильтра, развиваются у 10% пациентов. Поздние осложнения,
Рис. 54. Виды кава-фильтров:
А — зонтичный фильтр Мобин—Аддина; Б — катетер Эйхельтера; В — пружина Пейта; Г — баллон Хантера; Д — баллонный катетер
Фогарти; Е — баллонный катетер Мозера; Ж — фильтр Гринфилда; З — устройство Мааса
АБ В Г
ДЕ Ж З
278
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
Рис. 55. Виды кава-фильтров:
А — постоянный; Б — съемный
Рис. 56. Рентгенограммы нижней полой вены с кава-фильтром:
А — фильтр Гринфилда; Б — нитиноловый фильтр Симона
такие как рецидивирующий ТГВ и ТЭЛА, наблюдаются у 20%
пациентов, посттромботический синдром — у 40%. Окклюзия
полой вены происходит примерно у 22% больных через 5 лет
и у 33% через 9 лет независимо от проведения антикоагулянтной
АБ
АБ
279
Глава 12. Профилактика рецидивов венозного тромбоэмболизма
терапии и ее длительности (табл. 83). В связи с этим показания
к установке таких устройств значительно сузились.
Таблица 83
Частота развития осложнений при установке постоянных
кава-фильтров
Осложнение Частота развития, %
Интраоперационные
Смещение 1,3
Гематома 0,6
Пневмоторакс 0,02
Воздушная эмболия 0,2
Повреждение каротидов 0,04
Формирование антравентрикулярной
фистулы
0,02
Ранние
Тромбоз в месте установления 8,5
Инфекция Очень редко
Поздние
ТГВ 21
Тромбоз кава-фильтра 2–10
ПТС 15–40
Пенетрация кава-фильтром стенок
вен
0,3
Миграция 0,3
В настоящее время имплантация постоянных кава-фильтров
не рекомендуется. Но они могут быть использованы при нали-
чии абсолютных противопоказаний к антикоагуляции и высоком
риске рецидивов ВТЭ. Потенциальная опасность таких фильтров
заключается именно в их длительном нахождении в полой вене.
Поэтому разработка съемных кава-фильтров, несомненно, явля-
ется достижением медицинской науки.
Первые извлекаемые фильтры были разработаны около 20 лет
назад (Amplatz), сегодня существует несколько моделей. К сожа-
лению, и при установке данных кава-фильтров также возможно
280
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
развитие нежелательных явлений (миграция, гематомы и др.).
Кроме того, нередко удаление фильтра осуществить невозможно.
Это встречается приблизительно в 12% случаев.
Установку съемных кава-фильтров следует производить:
x при флотирующих тромбах больших размеров в подвздош-
ных и нижней полой венах;
x одновременно с хирургической эмболэктомией;
x при высоком риске эмболизации и наличии противопока-
заний к ОАК.
Кава-фильтр устанавливают тотчас ниже уровня впадения
почечных вен, чтобы избежать осложнений в случае его окклю-
зии.
Абсолютных противопоказаний к имплантации кава-филь-
тров в настоящее время не существует. Относительными явля-
ются некорригируемая тяжелая коагулопатия и септицемия.
Установка кава-фильтров на верхнюю полую вену. При
тромбозе глубоких вен верхних конечностей также устанавли-
вается кава-фильтр в верхнюю полую вену с целью предотвра-
щения развития ТЭЛА. Показанием к его установке является
ТГВ руки и наличие противопоказаний к антикоагулянтной те-
рапии.
Установка кава-клипсов на нижнюю полую вену. Нашим
соотечественником Н.А. Гордеевым было разработано и внедре-
но в практику «клипирование» — наложение клемм на участки
нижней полой вены оригинальными кава-клипсами. Это было
осуществлено впервые на кафедре факультетской хирургии
СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Кава-клипса изготавливает-
ся из титановой проволоки. Она имеет прямую нижнюю ветвь
и волнистую верхнюю с четырьмя зубцами-волнами. Такая фор-
ма кава-клипсы позволяет разделить просвет нижней полой вены
на четыре равных промежутка. Клипса не создает при этом гра-
диента давления венозного оттока проксимальнее и дистальнее
местонахождения устройства и не пропускает даже мелкие тром-
боэмболы.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана