Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3167_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
311
Глава 13. Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма
Для предотвращения ВТ и ТЭЛА при таких оперативных
вмешательствах необходимо знать следующее.
x НМГ вводятся в следующих дозах: дальтепарин — под-
кожно 5000 МЕ вечером накануне операции, затем
5000 МЕ каждый вечер или подкожно 2500 МЕ за 2 ч до
операции, затем 2500 МЕ через 8–12 ч (но не ранее чем
через 4 ч после окончания операции), затем со следующе-
го дня 5000 МЕ каждое утро или подкожно 2500 МЕ через
4–8 ч после операции, затем со следующего дня 5000 МЕ
1 раз. Надропарин — подкожно 38 МЕ/кг за 12 ч до опера-
ции, затем 38 МЕ/кг через 12 ч после окончания операции,
затем 38 МЕ/кг 1 раз на 2-е и 3-и сутки после операции,
с 4-х суток после операции доза может быть увеличена до
57 МЕ/кг 1 раз в сутки. Эноксапарин — подкожно 40 мг за
12 ч до операции или через 12–24 ч после операции, затем
40 мг 1 раз в сутки. Бемипарин — 3500 МЕ п/к за 2 ч до
начала или через 6 ч после окончания операции, в после-
дующие дни — каждые 24 ч. Таким образом, начинать про-
филактическое введение антикоагулянтов можно за 12 ч
до операции или через 12–24 ч после операции, возможно
также от 4 до 6 ч после операции. При этом первая инъек-
ция должна содержать половинную дозу. На следующий
день она увеличивается до необходимой дозы.
x Фондапаринукс назначается в дозе 2,5 мг/сут для пациен-
тов с массой тела более 50 кг. Начинать введение препара-
та необходимо через 6–24 ч после операции, когда будет
достигнут первичный гемостаз, так как более раннее на-
значение арикстры связано с большой частотой геморра-
гических осложнений.
x ОАК–АВК (варфарин, аценокумарол). Первая доза при-
нимается за сутки до операции или вечером в день хирур-
гического вмешательства. МНО должно поддерживаться
в пределах от 2,0 до 3,0.
x Ривароксабан вводят в дозе 10 мг/сут. Начало приема че-
рез 6–8 ч после операции.
x Дабигатран этексилат. Взрослым для профилактики ве-
нозных тромбоэмболий, у больных после ортопедических
операции рекомендованная доза составляет 220 мг одно-
312
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
кратно (2 капсулы по 110 мг), для пациентов с умеренным
нарушением функции почек (СКФ 30–50 мл/мин), пожи-
лых людей (старше 75 лет) — 150 мг однократно (2 капс.
по 75 мг). При ЭпКС и ЭнТС препарат назначается через
1–4 ч после завершения операции. Первая доза составля-
ет 110 мг, далее она увеличивается до 220 мг однократно.
Если лечение не началось в день операции, терапию сле-
дует начинать с дозы 220 мг однократно.
x Апиксабан по 2,5 мг 2 раза в день через 12 ч после операции.
x Применять в качестве единственного средства профилак-
тики эластичные чулки, аспирин, ПКК, декстраны, НФГ
в низких дозах нельзя.
По данным многих исследований, количество ВТ, которые
наблюдаются при переломах бедра, сходно с частотой ТГВ при
эндопротезировании тазобедренного сустава, т.е. ВТЭ развива-
ется у 27–50% пациентов. В то же время отмечено, что при пере-
ломах бедер фатальная ТЭЛА встречается чаще — от 1,4 до 7,5%
в течение 3 мес. после переломов. В популяционном исследова-
нии причин смерти после перелома бедра (в период с 1953 по
1992 г.) ведущее место принадлежит легочной эмболии: от нее
погибло 14% пациентов. В связи с вышесказанным всем больным
с данным видом травмы, которым планируется хирургическое
вмешательство, профилактика ВТЭ должна проводиться в обя-
зательном порядке.
В исследованиях для предотвращения ТГВ/ТЭЛА при перело-
мах бедра изучались гепарины (НФГ, НМГ), аспирин, варфарин.
Эффективность данных препаратов представлена в табл. 98.
Таблица 98
Эффективность профилактики ВТЭ при переломах бедра
Средство
профилактики
Общее количество
пациентов, чел.
Общая частота
ВТ, %
Снижение
риска, %
Контроль 381 48 —
Аспирин 171 34,5 29
Низкие дозы НФГ 59 28 44
НМГ/гепариноиды 437 27 44
Варфарин 239 24,5 48
313
Глава 13. Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма
Eriksson и соавт. (2001) изучали действие фондапаринукса
в качестве профилактического средства ВТЭ у 1711 больных
с переломами бедра по сравнению с эноксапарином. Так же, как
при протезировании суставов нижних конечностей, фондапари-
нукс оказался эффективнее НМГ (эноксапарина), но незначи-
тельно увеличивал количество кровотечений.
При таких травмах эффективно применение НФГ, НМГ,
ОАК, фондапаринукса в сочетании с механическими методами.
Фондапаринуксу отдается преимущество. Следует учитывать
то обстоятельство, что ВТ при данном виде травмы могут раз-
виться и в момент повреждения и в процессе гипсовой фиксации.
Особенностью переломов бедра является то, что часто операции
проводятся спустя несколько дней после получения травмы. Это
приводит к удлинению периода иммобилизации и увеличению
риска ВТЭ. В связи с этим при переломах бедра необходимо на-
чинать профилактику тромбообразования с момента поступле-
ния больного в стационар. В тех случаях, когда существует высо-
кий риск кровотечения, профилактика должна начинаться с при-
менения нефармакологических средств, после снижения данного
риска должно производиться введение антикоагулянтов.
Нефармакологические методы профилактики уменьшают
риск развития тромбоза глубоких вен, но их эффективность, как
правило, оказывается ниже, чем при применении антикоагулян-
тов. Это особенно заметно при профилактике проксимальных
ТГВ. Ни аспирин, ни декстраны, ни нефармакологические мето-
ды профилактики в качестве единственного средства предупреж-
дения ВТ при операциях ЭнТС, ЭнКС и при переломах бедра не
должны использоваться. Исключение составляет ППК. При эн-
допротезировании коленного сустава ее применение эффективно
и может рассматриваться в качестве альтернативы антикоагу-
лянтной терапии. Но ППК требует значительных экономических
затрат, а применение ее возможно только в стационаре.
В травматологии и ортопедии профилактические мероп-
риятия должны по возможности начинаться с момента травмы
или при поступлении больного в стационар. Для начала фар-
макологической профилактики тромбозов существует несколь-
ко вариантов. В практике европейских клиник введение НМГ
производят за 10–12 ч до операции, обычно вечером накану-
314
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
не дня хирургического вмешательства. Это объясняется тем,
что тромбозы часто формируются уже во время хирургического
вмешательства. В практике североамериканских клиник данный
антикоагулянт вводят через 12–24 ч после операции. Проведен-
ное сопоставление эффективности этих методов профилактики
показало, что общая частота и число проксимальных ВТ суще-
ственно не отличались друг от друга. При предоперационном
введении они составили 10,7 и 0,8%, а при послеоперационном
введении — 13,1 и 0,8%. Частота кровотечений была незначи-
тельно выше при предоперационном введении данного НМГ.
Предполагается, что послеоперационное начало введения анти-
коагулянтов имеет ряд преимуществ. Такой подход не влияет на
решение о способе анестезии и не способствует интраоперацион-
ному кровотечению.
Похожие результаты получены при изучении действия фон-
дапаринукса. Фондапаринукс при крупных ортопедических опе-
рациях необходимо начинать вводить через 6–8 ч после опера-
ции. Пациентам, которые имеют высокий риск кровотечения,
начальная доза НМГ или фондапаринукса должна быть введена
через 12–24 ч после операции, когда первичный гемостаз уже
будет достигнут.
Средняя продолжительность антикоагулянтной терапии
при протезировании коленного сустава составляет не менее
10 дней, для фондапаринукса 5–9 дней (табл. 99). Более длитель-
ная профилактика проводится тогда, когда существуют другие
факторы риска ВТЭ (ожирение, длительная иммобилизация,
предшествующие ВТ, тромбофилии и т.п.) и в случае эндопроте-
зирования тазобедренного сустава или перелома бедра. Особен-
ностью данных патологий является то, что риск развития ВТЭ
существует длительно, поэтому профилактическую антикоагу-
лянтную терапию при данных операциях необходимо продол-
жать даже после выписки пациента из стационара. Это связано
с возможностью развития ВТ в отдаленном периоде — даже через
1 мес. после операции. Клинический опыт показывает, что от 45
до 80% всех симптомных ТЭЛА при операциях на бедре про-
исходят после выписки из стационара (табл. 100). Венография
выявила, что у 10–20% пациентов на 4–5-й неделе после опера-
ции на тазобедренном суставе и бедре имелись свежие ВТ в тех
Таблица 99
Частота венозных тромбозов в ортопедии
Автор Операция
Количество
пациентов,
чел.
Профилак-
тика
Продолжитель-
ность профилак-
тики, дни
Частота симп-
томных ВТ, %
Частота
фатальных
ТЭЛА, %
Robinson et al., 1997 ЭнТС 506 Варфарин 9,8 1,2 0
ЭнКС 518 Варфарин 9,8 0,6 0,2
Leclerc et al., 1998 ЭнТС 1142 НМГ 9,0 4,3 0
ЭнКС 842 НМГ 9,0 3,9 0,4
Colwell et al., 1999 ЭнТС 1516 НМГ 7,5 3,6 0,1
ЭнКС 1495 Варфарин 7,0 3,7 0,1
Heit et al., 2000 ЭнТС/ЭнКС 588 НМГ 7,3 1,9 0,5
Таблица 100
Эффективность постгоспитальной профилактики ВТЭ в ортопедии
Количество паци-
ентов, чел.
Общая частота ВТ Частота проксимальных ВТ
профилактика
в стационаре, %
профилактика
после выписки
из стационара, %
профилактика
в стационаре, %
профилактика
после выписки
из стационара, %
1797 27 14 12 4
316
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
случаях, когда профилактика ВТЭ не проводилась. На момент
выписки процент асимптомных ВТ составлял 25–40%. Стратегия
проведения скрининга с целью выявления ВТ на догоспитальном
этапе перед крупными ортопедическими операциями себя не оп-
равдала. Она не помогла в эффективности выявления пациентов
с послеоперационными эпизодами ВТЭ.
В качестве продолжительного профилактического лечения
ВТЭ возможно использовать как НМГ, так и варфарин и фонда-
паринукс, а также апиксабан, дабигатран, ривароксабан.
Период применения данных препаратов составляет 28–
35 дней поле оперативного вмешательства. В случае сохранения
иммобилизации пациента профилактика должна продолжаться
до восстановления двигательной активности.
Одно из направлений современной ортопедии — артроско-
пия. Хирургические манипуляции при таком доступе (менискэк-
томия, синовэктомия, реконструкция крестовидной связки и др.)
на коленных суставах, как правило, проводятся у молодых паци-
ентов. Иногда артроскопия выполняется даже амбулаторно. При
этом риск развития ВТЭ невысок и составляет 0,15–0,6%, а раз-
витие проксимального тромбоза относится к разряду казуисти-
ки. Частота развития ВТЭ при артроскопических оперативных
процедурах в проспективных исследованиях колебалась от 3 до
16%. Наличие у пациента других факторов риска ВТЭ (длитель-
ная иммобилизация, наличие в анамнезе ВТ или тромбофилий)
может привести к повышению риска развития ВТ и ТЭЛА. По-
этому только в таких случаях данной группе пациентов, подвер-
гающихся артроскопии, должны назначаться НМГ.
Имеющийся мировой опыт говорит о том, что риск развития
ВТЭ у пациентов, имевших операции на позвоночнике, ниже,
чем у лиц, перенесших крупные ортопедические операции. Но
данный риск возрастает, если у пациента выявляются дополни-
тельные факторы риска развития ВТЭ. По данным обзора 20 ис-
следований, проведенного J.A. Tuner и соавт. (1992), при остеосин-
тезе позвоночника частота ВТ составила 3,7%, а ТЭЛА — 2,2%.
Наличие дополнительных факторов риска приводит к росту час-
тоты ВТЭ до 18% (Оda T. et al., 2000). Рост риска возникновения
ТГВ/ТЭЛА зависит от возраста пациента, наличия опухоли, дли-
тельности иммобилизации в послеоперационный период, про-
317
Глава 13. Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма
должительности операции и особенностей хирургического вме-
шательства (например, использование переднего или передне-
заднего доступа приводит к повышению частоты развития ВТЭ,
что, возможно, связано с интраоперативными манипуляциями на
нижней полой вене и подвздошных венах).
В связи с этим объем профилактических мероприятий за-
висит от наличия этих дополнительных факторов. При их отсут-
ствии должна проводиться немедикаментозная профилактика,
которая включает раннюю иммобилизацию, ППК, использова-
ние эластичного трикотажа. При выявлении у больного хотя бы
одного фактора риска ВТ, такого как пожилой возраст, злокаче-
ственные опухоли, продолжительный период наличия невроло-
гического дефекта, предыдущий ВТЭ, передний хирургический
доступ, необходимо применять антикоагулянты (низкие дозы
НФГ, НМГ) или нелекарственные средства (ППК, эластичный
трикотаж). В тех случаях, когда у пациента имеется несколько
факторов риска возникновения тромбозов, рекомендуется ис-
пользовать сочетание механических и фармакологических спо-
собов профилактики ВТЭ.
Переломы голеней, стоп, разрыв ахиллова сухожилия встре-
чаются довольно часто у людей всех возрастов. Такие переломы
лечатся как хирургически, так и наложением гипсовых повязок.
Ясного представления об эффективности применения фармако-
логической профилактики ВТЭ при переломах голеней и стоп
пока еще нет. Исследования по этому вопросу единичны, а коли-
чество включенных в них пациентов незначительно (табл. 101).
Тем не менее, по данным этих исследований, встречаемость ТГВ
при переломах голеней и стоп составляет от 10 до 40%. Так,
A. Hjelmstedt и U. Bergvall (1968) обнаружили ТГВ у 45% паци-
ентов с переломами голеней, а Nylander и Semb (1972) — у 57%.
При этом в первую работу было включено только 76 человек, во
вторую — 14 больных. Риск тромбоза глубоких вен увеличива-
ется по мере приближения травмы от стопы к колену. Наиболее
высокий риск ВТЭ наблюдается при переломах большеберцовой
кости.
Анализ небольшого количества пациентов не позволил меж-
дународным сообществам дать четкие рекомендации при таких
переломах. В случаях дистальных переломов нижних конечно-
318
Венозный тромбоэмболизм и тромбоэмболия легочной артерии
стей необходим индивидуальный подход к проведению профи-
лактических мероприятий с учетом всех факторов риска, суще-
ствующих у пациента. Международный опыт не дает оснований
настаивать на проведении антикоагулянтной профилактики
тромбообразования у пациентов с подобными травмами. Ее реко-
мендуется осуществлять лишь в тех случаях, если больной имеет
дополнительные факторы риска ВТЭ.
Таблица 101
Частота встречаемости ТГВ и эффективность
профилактических мероприятий при переломах голеней
и стоп
Исследова-
ние
Пациенты
Метод
диагно-
стики ТГВ
Метод про-
филактика
ТГВ, %
конт-
роль,
профи-
лактика
Kujath et al.,
1993
Переломы ниж-
них конечностей,
леченных нало-
жением гипсо-
вой повязки
УЗИ Надропарин
3000 ЕД/сут
17 5
Kock et al.,
1995
Переломы ниж-
них конечностей,
леченных нало-
жением гипсо-
вой повязки
УЗИ Цертопарин
3000 ЕД/сут
40
Lassen et al.,
2002
Переломы голе-
ней и стоп
Веногра-
фия, до
5 нед.
Ревипарин
1750 ЕД/сут
18 10
Jorgensen
et al., 2002
Переломы голе-
ней и стоп
Веногра-
фия, до
5 нед.
Тинзапарин
3500 ЕД/сут
13 11
Разрыв ахиллова
сухожилия
29 10
Пациенты с множественной или обширной травмой имеют
очень высокий риск формирования тромбов в венозном русле.
Общий анализ риска развития ВТЭ показал, что около 60% боль-
ных, погибших от травмы, имели ВТ. Среди причин гибели
таких больных ТЭЛА стоит на третьем месте. Чаще всего ВТЭ
встречаются при повреждении спинного или головного мозга,
319
Глава 13. Первичная профилактика венозного тромбоэмболизма
переломах нижних конечностей и таза, требующих оперативного
вмешательства, повреждении крупных вен, в пожилом возрас-
те, а также при длительной иммобилизации и госпитализации.
Небольшие травмы, такие как разрывы мышц и растяжения го-
леностопных суставов, влияют на риск развития венозного тром-
боза, который увеличивается (особенно на пораженной ноге)
в 5 раз. Клинический опыт показывает, что закрытые травмы для
возникновения ВТЭ более опасны, чем открытые. У пациентов
с переломами лицевой части черепа, травмами груди и живота
также развивается ВТЭ в 40% случаев. Лица с локальными трав-
мами одной области, неортопедического характера, имеют более
низкий риск развития ВТ по сравнению с теми, у кого имеются
множественные травмы или переломы конечностей. Частота ВТ
при различных травмах указана в табл. 102.
Таблица 102
Частота венозных тромбозов при травмах
Исследова-
ние
Травма
Количе-
ство па-
циентов
Общая
частота
ВТ, %
Частота прок-
симальных
ВТ, %
Аутопсия
Sevitt
и Gallagher,
1961
Общие травмы 92 66 > 50
Eeles и Sevitt,
1967
Травмы с поврежде-
ниями головы
42 64 Неизвестно
Венография
Freeark et al.,
1967
Повреждение ко-
нечностей и грудной
клетки (через 3 нед.)
42 29 Неизвестно
Kudsk et al.,
1989
Множественная
травма с поврежде-
нием грудной клет-
ки (через 10 дней)
38 63 32
Geerts et al.,
1994
Большая травма 349 58 18
Abelseth et al.,
1996
Изолированное пов-
реждение нижних
конечностей, лечен-
ных хирургически
102 28 4
Таблица 103
Частота встречаемости ТГВ и эффективность профилактических мероприятий при травмах
Исследование Пациенты
Метод диагно-
стики ТГВ
Метод профилактика ТГВ, %
контроль
группа
сравнения
контроль
группа
сравнения
Fisher et al.,
1985
Переломы таза УЗИ каждые
5 дней
Нет ППК 11 6
Geerts et al.,
1996
Повреждение
головы без
внутричерепно-
го кровоизлия-
ния
Венография на
10–14-й день
НМГ 2 раза
в сутки
Эноксапарин
30 мг 2 раза
в сутки
44 31
Haentjens et al.,
1996
Ортопедичес-
кая травма
УЗИ каждые
5 дней
Надропарин Надропарин
в весозависи-
мых дозах
03
Knudson et al.,
2002
Травмы сред-
ней тяжести
УЗИ каждые
5–7 дней
ППК или ве-
нозная помпа
Эноксапарин
30 мг 2 раза
в сутки
21
Cohn et al.,
1999
Травмы сред-
ней тяжести
УЗИ каждые
7 дней
НМГ 2 раза
в сутки
Эноксапарин
30 мг 2 раза
в сутки
60
Elliott et al.,
1999
Тяжелые трав-
мы, включая
ноги
УЗИ каждые
8 дней
ППК Эноксапарин
30 мг 2 раза
в сутки
21
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана